尹華英，任宏英，王 娟，謝小芬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒?？?兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 400014)

論著·臨床研究

臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生測量兒童體格指標(biāo)的可信度研究

尹華英，任宏英，王 娟，謝小芬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒?？?兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 400014)

目的評價(jià)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生測量兒童體格數(shù)據(jù)的可信度。方法采用方便抽樣，收集實(shí)習(xí)學(xué)生入科培訓(xùn)后及出科時(shí)對嬰幼兒頭圍、身長及頂臀長的測量數(shù)據(jù)，同步收集帶教老師的復(fù)測數(shù)據(jù)，比較實(shí)習(xí)學(xué)生與帶教老師的測量差異。采用測量者之間測量差異絕對值的均值(MAD)、關(guān)鍵差異值百分率等指標(biāo)描述數(shù)據(jù)的可信度。結(jié)果入科時(shí)頭圍、身長及頂臀長的MAD分別為0.46、0.55及0.81 cm，出科時(shí)分別為0.30、0.43及0.51 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。入科時(shí)頭圍、身長及頂臀長數(shù)據(jù)屬于較好質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵差異值百分率分別為41.5%、58.0%及36.0%，出科時(shí)分別提高至53.5%、70.0%及59.0%，出科時(shí)頭圍、身長及頂臀長屬于錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)分別為19.0%、10.0%及13.0%。結(jié)論臨床實(shí)習(xí)學(xué)生測量兒童身長數(shù)據(jù)質(zhì)量較好，頭圍及頂臀長測量值存在較大的誤差。

嬰幼兒；體格測量；可信度；頭圍；身長；頂臀長；臨床教學(xué)

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)愈來愈受到重視。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是學(xué)生從課堂走向臨床、從理論走向?qū)嵺`的過渡階段[1]。加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的管理，有助于學(xué)生臨床技能的培訓(xùn)，保障醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)[2]。近年來，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域?qū)︶t(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的綜合評價(jià)進(jìn)行了較多的研究[3-5]，但對醫(yī)學(xué)生按教學(xué)計(jì)劃完成實(shí)習(xí)任務(wù)后其單項(xiàng)操作技術(shù)的質(zhì)量與臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的比較報(bào)道較少。體質(zhì)量、身高(身長)、頭圍、坐高(頂臀長)是兒科臨床常用的衡量兒童體格生長指標(biāo)[6]，準(zhǔn)確的體格指標(biāo)測量值是評價(jià)兒童生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)，錯(cuò)誤的測量數(shù)據(jù)可導(dǎo)致對生長參數(shù)不正確的解釋而出現(xiàn)誤診或過度干預(yù)[7]。因此，對常用的兒童體格指標(biāo)測量是兒科臨床的基本操作，兒科醫(yī)生和護(hù)士均需熟練掌握。由于體格測量方法相對簡單，容易掌握，對兒童無傷害，在臨床中實(shí)習(xí)學(xué)生掌握了測量方法后即可在老師的指導(dǎo)下獨(dú)立操作，但因?qū)W生的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，其體格指標(biāo)的測量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有必要進(jìn)行評價(jià)和分析，以保障基礎(chǔ)工作質(zhì)量，改進(jìn)臨床教學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2016年3月在本院兒?？茖?shí)習(xí)的護(hù)理學(xué)?？粕鳛檠芯繉ο?。收集10批次20名實(shí)習(xí)生測量在兒?？平】刁w檢的400名嬰幼兒的頭圍、身長、頂臀長數(shù)據(jù)。其中入科培訓(xùn)后測量200名，出科時(shí)測量200名。男212例，女188例，年齡1～14個(gè)月，平均(8.26±7.61)月。嬰幼兒家長知情同意。

1.2方法

1.2.1測量工具 身長、頂臀長的測量工具采用臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒測量床，頭圍測量工具為塑料軟尺。為確保測量工具的精確性，數(shù)據(jù)收集前按操作規(guī)程常規(guī)檢查測量床兩側(cè)的數(shù)據(jù)標(biāo)尺讀數(shù)是否一致，進(jìn)行調(diào)整以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，頭圍軟尺與標(biāo)準(zhǔn)鋼尺進(jìn)行比對，差異超過0.1 cm即更換。

1.2.2入科培訓(xùn)后體格指標(biāo)測量數(shù)據(jù)收集 按照臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃及科室規(guī)范的帶教流程，學(xué)生入科第1天首先由科室主管帶教老師介紹科室環(huán)境及工作流程，利用多媒體講解體格測量方法及要點(diǎn)，然后使用嬰兒模型示范測量方法，學(xué)生掌握測量方法后開始收集測量數(shù)據(jù)。首先由學(xué)生對兒童的頭圍、身長、頂臀長進(jìn)行測量，每項(xiàng)指標(biāo)測量兩次并記錄。老師對同一兒童進(jìn)行復(fù)測，每項(xiàng)指標(biāo)測量兩次。學(xué)生和老師的測量數(shù)據(jù)不核對、不更改。每位學(xué)生隨機(jī)連續(xù)測量10名嬰幼兒的頭圍、身長、頂臀長。

1.2.3出科時(shí)體格指標(biāo)測量數(shù)據(jù)收集 學(xué)生按實(shí)習(xí)計(jì)劃完成兒保科4周的實(shí)習(xí)任務(wù)，其中體格指標(biāo)測量2周，學(xué)生需在老師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成體格測量100～120人次。于實(shí)習(xí)結(jié)束出科前1天收集第二階段的測量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集方法及例數(shù)同第1次，學(xué)生測量后由同一位帶教老師進(jìn)行復(fù)核，分別記錄各自的測量值。

1.2.4測量數(shù)據(jù)可信度描述指標(biāo) 參考相關(guān)研究[8-15]選擇測量技術(shù)誤差(TEM)、測量者之間測量差異絕對值的均值(MAD)、最大測量差異值(Max)、組間相關(guān)系數(shù)(ICC)、關(guān)鍵差異值的百分率描述數(shù)據(jù)的可信度。其中TEM越小，測量數(shù)據(jù)越精確，可信度越高。MAD是指不同的測量者對同一組測量指標(biāo)進(jìn)行測量產(chǎn)生的差異的平均值，MAD越小測量數(shù)據(jù)差異越小，數(shù)據(jù)越精確。ICC取值為0～1，ICC越大測量結(jié)果的可重復(fù)性越好，測量誤差越小。參照相關(guān)文獻(xiàn)[13-15]及具體臨床實(shí)踐，頭圍的測量者之間關(guān)鍵差異值：≤0.25 cm、lt;0.50 cm、≥0.5 cm，身長及頂臀長的測量者之間關(guān)鍵差異值：≤0.50 cm、lt;1.0 cm 、≥1.0 cm，計(jì)算出關(guān)鍵差異值的百分率。當(dāng)測量者之間的頭圍測量差異小于或等于0.25 cm，身長或頂臀長測量差異小于或等于0.5 cm，測量質(zhì)量良好；當(dāng)頭圍測量差異大于或等于0.5 cm，身長或頂臀長測量差異大于或等于1.0 cm時(shí)，測量數(shù)據(jù)質(zhì)量差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)由未參加研究的2人共同錄入Excel表，檢查數(shù)據(jù)無錄入錯(cuò)誤后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。MAD的差異比較采用U檢驗(yàn)，關(guān)鍵差異值的百分率的差異采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1頭圍測量數(shù)據(jù)的可信度 入科培訓(xùn)后及出科時(shí)頭圍測量數(shù)據(jù)的MAD分別為0.46 cm和0.30 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。入科時(shí)和出科時(shí)學(xué)生與帶教老師之間的關(guān)鍵差異值小于或等于0.25 cm分別為41.5%和53.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；關(guān)鍵差異值大于或等于0.5 cm分別為38.5%和19.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 入科時(shí)和出科時(shí)頭圍測量數(shù)據(jù)的可信度比較

2.2身長測量數(shù)據(jù)的可信度 入科時(shí)及出科時(shí)身長測量數(shù)據(jù)的MAD分別為0.55 cm和0.43 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，入科時(shí)和出科時(shí)學(xué)生與帶教老師之間的關(guān)鍵差異值小于或等于0.5 cm分別為58.0%和70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；關(guān)鍵差異值大于或等于1.0 cm分別為12.5%和10.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表2。

表2 入科時(shí)及出科時(shí)身長測量數(shù)據(jù)的可信度比較

2.3頂臀長測量數(shù)據(jù)的可信度 入科時(shí)及出科時(shí)頂臀長測量數(shù)據(jù)的MAD分別為0.81 cm及0.51 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。入科時(shí)和出科時(shí)學(xué)生與帶教老師之間關(guān)鍵差異值小于或等于0.5 cm分別為36.0%及59.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；關(guān)鍵差異值大于或等于1.0 cm分別為30.0%和13.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)。見表3。

表3 入科培訓(xùn)后及出科時(shí)頂臀長測量數(shù)據(jù)的可信度比較

3 討 論

體質(zhì)量、身長、頭圍、頂臀長是臨床最常用的評價(jià)兒童體格生長狀況的指標(biāo)[5]。體格指標(biāo)的測量是兒科醫(yī)生及護(hù)士需掌握的基本技能之一，也是醫(yī)學(xué)生尤其是護(hù)理專業(yè)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間接觸較多的基本操作技術(shù)。因體質(zhì)量測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性較多的受測量工具自身精確度的影響，而受測量者技術(shù)的影響較小，容易獲得較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)[11,14]，因此本研究未納入分析。

頭圍、身長及頂臀長等體格指標(biāo)的測量數(shù)據(jù)的精確度受測量者臨床經(jīng)驗(yàn)、測量技術(shù)的熟練度、嬰幼兒的年齡及配合情況、測量方法的復(fù)雜程度等因素的影響[8,12]。測量者需具有熟練的操作技術(shù)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，恰當(dāng)?shù)陌矒釈胗變壕o張情緒的技巧，在兒童配合良好的情況下才能獲得較精確的測量值。本研究表明，入科時(shí)通過帶教老師的操作示范和講解，學(xué)生并沒有熟練掌握測量方法的關(guān)鍵要點(diǎn)，獲得的數(shù)據(jù)可信度差，頭圍、身長、頂臀長的MAD分別為0.46、0.55及0.81 cm，其差異大于相關(guān)的報(bào)道[14-15]。頭圍和頂臀長測量數(shù)據(jù)達(dá)到良好質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的不足一半(分別為41.5%和36.0%)，身長數(shù)據(jù)達(dá)到良好質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的僅58.0%，學(xué)生與帶教老師在頭圍、身長及頂臀長的最大測量差異值分別達(dá)3.05、2.1及3.6 cm。其原因?yàn)閷W(xué)生缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，操作不熟練，尤其是面對哭鬧掙扎的嬰幼兒會感到一定程度的緊張，缺乏安撫技巧，不知道如何讓嬰幼兒身體放松以配合測量[8]，導(dǎo)致在測量時(shí)兒童不能保持標(biāo)準(zhǔn)體位，因此測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度差。

經(jīng)過4周的臨床實(shí)習(xí)，100多次的測量實(shí)踐后，在出科時(shí)學(xué)生對頭圍、身長及頂臀長的測量數(shù)據(jù)MAD分別為0.30、0.43和0.51 cm，與相關(guān)的臨床研究結(jié)果一致[15]，與入科時(shí)的MAD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。頭圍、身長及頂臀長的TEM分別為0.28、0.40及0.45 cm，與文獻(xiàn)[9,14]研究結(jié)果相近。頭圍、身長、頂臀長達(dá)到較好質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分別為53.5%、70.0%和59.0%，較入科時(shí)有明顯的提高，說明學(xué)生經(jīng)過臨床實(shí)習(xí)后測量的體格指標(biāo)數(shù)據(jù)整體質(zhì)量有了較明顯的改善。學(xué)生經(jīng)過反復(fù)的操作實(shí)踐后有了經(jīng)驗(yàn)的積累，對測量方法及關(guān)鍵環(huán)節(jié)有了較好的理解和把握，熟練度明顯提高，也學(xué)會了對嬰幼兒的溝通安撫技巧，能讓大多數(shù)嬰幼兒配合測量并保持標(biāo)準(zhǔn)的測量體位，學(xué)生自身的緊張心理亦有減輕，因此獲得的測量數(shù)據(jù)可信度提高。

本研究結(jié)果表明，在頭圍、身長、頂臀長3項(xiàng)體格指標(biāo)中，身長測量技術(shù)容易掌握，出科時(shí)有三分之二的測量數(shù)據(jù)能達(dá)到較好的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果與相關(guān)報(bào)道一致[11,15]，但頭圍和頂臀長測量數(shù)據(jù)精確度有待提高。頭圍的測量方法不易掌握，其原因?yàn)轭^圍測量要求軟尺定位準(zhǔn)確，在前面需經(jīng)過雙側(cè)眉弓上緣，后面經(jīng)過枕骨粗隆。實(shí)習(xí)學(xué)生因操作方法不夠熟練，測量時(shí)軟尺容易從枕骨粗隆下滑，或軟尺松緊度掌握不好，若遇嬰幼兒不配合頭部晃動(dòng)則軟尺固定更為困難，從而造成較大的測量誤差[13]。學(xué)生經(jīng)過4周的臨床實(shí)踐，雖然頭圍的MAD和TEM明顯減小，關(guān)鍵差異值百分率有明顯提高，但出科時(shí)頭圍測量數(shù)據(jù)屬于較好質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的僅達(dá)一半左右，與臨床質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)存在較大的差距，提示帶教老師需加強(qiáng)對學(xué)生頭圍測量方法的指導(dǎo)，增加學(xué)生頭圍測量的實(shí)踐機(jī)會。

頂臀長測量不易獲得較高的數(shù)據(jù)可信度，出科時(shí)學(xué)生達(dá)到較好質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)僅59.0%，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-15]。頂臀長測量方法較為復(fù)雜，測量時(shí)除需測量助手固定好頭部外，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于保持嬰幼兒的體位處于標(biāo)準(zhǔn)的姿勢即下肢與軀干、軀干與大腿分別呈直角，臀部貼緊測量床底板。但在臨床實(shí)際操作時(shí)，由于多數(shù)嬰幼兒表現(xiàn)緊張而不配合，測量時(shí)哭鬧掙扎，使嬰幼兒保持標(biāo)準(zhǔn)的測量體位比較困難[14]，加之臀部軟組織較厚，測量床足板貼緊臀部的松緊程度不容易掌握，因此經(jīng)過臨床實(shí)習(xí)后仍有41.0%的測量數(shù)據(jù)尚未達(dá)到較好的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示帶教老師對頂臀長測量數(shù)據(jù)應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。

本研究因受臨床工作的限制，學(xué)生與老師的測量數(shù)據(jù)無法完全按照雙盲法分別在兩個(gè)不同的測量室收集，老師與學(xué)生的測量順序亦未能完全隨機(jī)，這是本研究的局限，但對最終結(jié)果無影響。經(jīng)過臨床實(shí)習(xí)后學(xué)生獨(dú)立測量的身長數(shù)據(jù)較為可靠，但頭圍和頂臀長的數(shù)據(jù)仍然存在較大的誤差。臨床帶教老師需加強(qiáng)對學(xué)生測量數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)控，對頭圍、頂臀長測量數(shù)據(jù)尤應(yīng)注意復(fù)測。同時(shí)應(yīng)注意操作技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的講解和示范，給學(xué)生創(chuàng)造更多的實(shí)踐機(jī)會，提高操作的熟練度，以提高測量數(shù)據(jù)的可信度，保證臨床基礎(chǔ)工作質(zhì)量。

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Studyonreliabilityofchildrenanthropometricindicatorsmeasuredbymedicalstudentsduringclinicalpractice*

YinHuaying,RenHongying,WangJuan,XieXiaofen

(DepartmentofChildHealthCare,AffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders/ChongqingKeyLaboratoryofPediatrics/ChinaInternationalScienceandTechnologyCooperationBaseofChildDevelopmentandCriticalDisorders,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo evaluate the reliability of children anthropometric indicators measured by medical students in clinical practice.MethodsThe convenient sampling was adopted to collect the data of the head circumference (HC),recumbent length (RL) and crown-rump length (CRL) of infants and young children measured by the students in clinical practice from entering-department training to exiting-department.The re-measured data by clinical teachers were simultaneously collected.The measurement difference were compared between the students and clinical teachers.The measurements reliability was described by using the indicators such as the mean absolute differences (MAD),percentages of difference within a critical value (PDCV) and so on.ResultsMAD of HC,RL and CRL at entering-department were 0.46,0.55,0.81 cm respectively,which at exiting-department were 0.30,0.43,0.51 cm respectively,the difference were statistically significant (Plt;0.05).PDCV of HC,RL and CRL belonging to good quality standard at entering-department were 41.5%,58.0% and 36.0% respectively,which at exiting-department were increased to 53.5%,70.0% and 59.0% respectively.PDCV of HC,RL and CRL belonging to error data were 19.0%,10.0% and 13.0% respectively.ConclusionRL measured by medical students in clinical practice has good quality,while the bigger errors exist in the measurement values of HC and CRL.

infants and young children;anthropometry measurement;reliability;head circumference;recumbent length;crown-rump length;clinical teaching

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.010

2013-2014年度國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號)。

尹華英(1965-)，主任護(hù)師，本科，主要從事兒童生長發(fā)育、兒童營養(yǎng)及營養(yǎng)干預(yù)研究。

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