張夢然，張旭，張爽，江泳，葉云

·論著·

乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)在直徑小于1.5 cm膽總管結(jié)石中的應(yīng)用

張夢然，張旭，張爽，江泳，葉云

目的：探討經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大氣囊擴張術(shù)在直徑≤1.5 cm膽總管結(jié)石中的應(yīng)用療效。方法將某院接受治療的膽總管結(jié)石患者(直徑≤1.5 cm)隨機分為2組，50例為經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大氣囊擴張術(shù)組(sEST+EPBD 組)，50例為乳頭括約肌切開術(shù)組(EST組)。比較2種手術(shù)方式在結(jié)石一次性取凈率、機械碎石率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果sEST+EPBD組結(jié)石一次性取凈率為96%，與EST組(82%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；機械碎石率SEST+EPBD組為8%，與EST組(24%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；總并發(fā)癥發(fā)生率2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，EST組發(fā)生術(shù)后出血1例，2組均無穿孔及膽管炎發(fā)生。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大氣囊擴張術(shù)治療直徑≤1.5 cm膽總管結(jié)石，與傳統(tǒng)乳頭括約肌切開術(shù)比較，同樣安全有效，且操作更加簡便。

膽總管結(jié)石； 氣囊擴張術(shù)； 括約肌切除術(shù)，內(nèi)窺鏡

近年來，經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)在膽總管結(jié)石患者中應(yīng)用最為廣泛，但其總并發(fā)癥可達9.8%，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術(shù)(EPDB)因其完整的保留了乳頭括約肌的功能且可有效避免出血、穿孔等近期并發(fā)癥，一度受到熱情追捧。但由于增加了術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率，該方法的應(yīng)用受到限制。本文采用經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大氣囊擴張術(shù)(sEST+EPBD)現(xiàn)已成為一種新的手術(shù)方法。根據(jù)相關(guān)文獻報道，EST對于直徑≥1.5 cm膽總管結(jié)石的患者，出血、胰腺炎、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加[1]。相對比于EST，sEST+EPBD對于巨大結(jié)石治療效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低，療效確切[2]。本文通過兩者的對比研究，旨在探討EST小切開聯(lián)合EPBD治療直徑≤1.5cm膽總管結(jié)石患者的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 資料 選取2015年1月-2017年4月份在我院接受治療的膽總管結(jié)石患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為膽總管結(jié)石的患者；(2)均為首次行膽道手術(shù)的患者；(3)結(jié)石直徑≤1.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺或腎功能不全者、對碘劑過敏者；(2)術(shù)前已經(jīng)發(fā)生急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者；(3)既往曾行EST或EPBD治療患者。該研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，將100例患者隨機分為2組，50例行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大氣囊擴張術(shù)(sEST+EPBD組)，另50例行單純內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST組)。2組患者年齡、性別、結(jié)石大小、平均結(jié)石數(shù)目等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 PENTAX十二指腸鏡，EARB高頻電刀，Olympus雙腔切開刀，波科球囊擴張導(dǎo)管，Olympus取碎石一體網(wǎng)籃，波科碎石網(wǎng)籃，COOK鼻膽管，波科取石球囊等。

1.2.2 治療方法 告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥，并簽署知情同意書，行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。EST組 進鏡至十二指腸降段，尋找十二指腸乳頭開口，進入雙腔乳頭切開刀，循切開刀進入導(dǎo)絲，透視下見導(dǎo)絲成功進入膽管，退出導(dǎo)絲，注射1：1泛影葡胺使肝內(nèi)外膽管充分顯影，判定膽總管結(jié)石情況，重新進入導(dǎo)絲，退出切開刀循導(dǎo)絲置入取石網(wǎng)籃或球囊取石。 sEST+EPBD組先切開小部分(長度≤0.5 cm)乳頭括約肌，沿導(dǎo)絲置入擴張氣囊導(dǎo)管于乳頭括約肌處，將造影劑注入氣囊進行擴張，并密切觀察氣囊中間的腰部，X線下腰線消失則停止擴張，保持壓力約1 min，抽出造影劑退出氣囊，必要時可重復(fù)擴張，再用取石球囊或取石網(wǎng)籃套取結(jié)石并將結(jié)石拉出膽總管。兩組手術(shù)方式在必要時均可追加機械碎石后再次取石，術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流。

1.2.3 臨床觀察 結(jié)石大小、膽總管直徑、結(jié)石一次性取凈率、機械碎石率。檢測患者生命體征、術(shù)后3 h，24 h淀粉酶、脂肪酶。注意有無黑便、腹痛、寒戰(zhàn)高熱，以便觀察有無急性胰腺炎、膽管感染及穿孔的癥狀和體征。術(shù)后血淀粉酶高于正常值的三倍以上，并伴有腹痛、惡心嘔吐等癥狀并持續(xù)至少24 h以上認(rèn)定為術(shù)后胰腺炎，僅血淀粉酶升高但在正常值3倍以內(nèi)，稱之為高淀粉酶血癥。

2 結(jié)果

2組患者治療效果及近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，sEST+EPBD組的機械碎石率低于EST組，結(jié)石一次性取凈率高于EST組，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；sEST+EPBD 組總并發(fā)癥發(fā)生率(10%)低于EST組(20%)，其中2組的高淀粉酶血癥發(fā)生率及急性胰腺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，EST組發(fā)生術(shù)后出血1例，2組均無穿孔及膽管炎發(fā)生。2組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者治療結(jié)果及近期并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的病因，臨床表現(xiàn)以膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎為主。其患病率呈逐年上升趨勢。有報道稱，超過60歲的老年患者中膽總管結(jié)石患病率可高達30%，且因合并其他系統(tǒng)疾病，其病情發(fā)展迅速，病死率高[3]。傳統(tǒng)的外科開放性手術(shù)方式因創(chuàng)傷大、禁忌證多正逐漸被ERCP取石術(shù)所取代。1974年KAWAI等首次報道了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)[4]，EST主要用于高齡患者的膽總管結(jié)石治療，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。有文獻報道[5]，EST可治愈高達85%～96%的膽總管結(jié)石患者。但經(jīng)多年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)[6]，由于EST破壞了Oddi括約肌生理功能，導(dǎo)致出血、穿孔等一系列并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，并增加乳頭瘢痕狹窄、嚴(yán)重膽腸返流等一系列遠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。EPBD與EST相比，保留了十二指腸乳頭括約肌的功能，降低了出血、穿孔的發(fā)生率，但其術(shù)后胰腺炎發(fā)生率明顯升高。sEST+EPBD將乳頭括約肌小切開后使用大氣囊擴張，更容易取出結(jié)石，并克服了EPDB的局限性。這種革新方法結(jié)合了對乳頭的緩慢擴張，能產(chǎn)生比EST更大的切口，同時預(yù)防了出血和穿孔的發(fā)生，取石成功率可高達97.7%，在治療較大結(jié)石和多發(fā)結(jié)石方面，無論是在手術(shù)成功率還是在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于EST及EPBD[6-7]。

本資料顯示，sEST+EPBD組在取石成功率明顯優(yōu)于EST組。分析可能的原因為(1)單純行EST時，因要盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，需慎重考慮乳頭切開的范圍及長度，特別是當(dāng)乳頭位于十二指腸憩室內(nèi)或附近時。故操作時常因切開長度限制需進行碎石處理；(2)sEST+EPBD組可以根據(jù)結(jié)石大小選擇不同直徑的氣囊進行擴張，乳頭括約肌及乳頭皺襞被充分?jǐn)U張，更有利于整塊結(jié)石的取出；(3)小切開后大氣囊擴張有助于清理膽道末端狹窄患者的結(jié)石，使用大氣囊擴張能夠使膽管末端擴張到幾乎方形，從而便于取出結(jié)石。因此與EST相比，sEST+EPBD在治療直徑≤1.5 cm膽總管結(jié)石患者同樣存在優(yōu)勢，操作更加簡便。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，EST相關(guān)出血的發(fā)生率為0.8%～2%，約一半的病例為延遲性出血[8]。持續(xù)性出血大多數(shù)是由十二指腸后動脈異常分支所致的搏動性出血。該血管約有15%位于乳頭上方附近，若EST切口≥1.0 cm，切斷該血管的概率較高，易發(fā)生大出血[9]。術(shù)者的操作技術(shù)，對切口方向、大小、切割速度的把握均是影響出血的主要因素，如果切開方向稍有偏差，出血概率更大，切口越大，出血的概率越大。本研究中所有sEST+EPBD的切口均≤0.5 cm,避免了切口過大損傷血管導(dǎo)致的出血，并且擴張的氣囊對小切口也起到了壓迫止血的作用，從而降低了出血的風(fēng)險。對于取石患者，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)可疑出血，立即行急診內(nèi)鏡下止血治療。止血措施包括內(nèi)鏡下止血藥物的噴灑和注射、熱探頭、APC、止血鈦夾、氣囊壓迫和短期全覆膜自膨式金屬支架置入等。但乳頭切緣內(nèi)的出血由于位置隱蔽，且在側(cè)視鏡下施夾止血存在一定困難，不易選擇鈦夾夾閉、內(nèi)鏡注射和APC等止血措施，可采用氣囊壓迫止血。本研究中，僅EST組發(fā)生1例出血，行急診內(nèi)鏡，發(fā)現(xiàn)乳頭開口處有鮮血流出，考慮此處為出血部位，予擴張氣囊壓迫，保持輕度壓力，持續(xù)壓迫膽總管1 h后，緩慢撤出壓力，觀察數(shù)分鐘開口處無活動性出血，成功止血。ERCP術(shù)后出血重在預(yù)防，治療時多凝、慢切、適度擴張、少量分次取石等對減少術(shù)后出血有利。

2組均未發(fā)生穿孔、膽管炎。本研究對象平均結(jié)石直徑約為1 cm，有研究顯示，對于直徑小于1.5 cm的結(jié)石，EST穿孔的發(fā)生率明顯降低[2]。ERCP術(shù)后通常給予禁食、抗感染補液處理，對于發(fā)生微穿孔的患者，往往未出現(xiàn)腹痛及腹膜后感染的臨床癥狀即自愈。EPBD可導(dǎo)致較高的術(shù)后胰腺炎，因此有學(xué)者建議避免使用EPBD。在本組資料中，兩組在術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因：在EST小切開后行EPBD，黏膜撕裂的方向更偏向膽總管，對胰管方向的壓力減小，使胰液、膽汁引流通暢，彌補了EPBD的不足。本研究所有手術(shù)患者術(shù)后均使用吲哚美辛消炎痛肛栓，能有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生[10]。對于高淀粉酶血癥的患者，未經(jīng)特殊處理后而自然轉(zhuǎn)歸。3例急性胰腺炎患者，經(jīng)禁食、抑酸治療后，均治愈。

綜上所述，對于直徑≤1.5 cm的膽總管結(jié)石患者，小切開聯(lián)合大氣囊擴張術(shù)與單純行乳頭括約肌切開術(shù)相比，取石更加簡便，同樣安全有效，值得在臨床廣泛應(yīng)用。但本研究因條件限制，入選的樣本量偏小，且未對患者進行長期的隨訪，遠期并發(fā)癥和遠期療效不能證實，尚需大量臨床資料進一步研究。

[1] STEFINIDIS G.CHRISTODOUBU C,M ANOLAKOPOULOS S,et al Endoscopic extraction of large commom bile duct stones：A review artile[I].World J Gastrointest Endosc,2012,4(5)：167-179.

[2] 徐月梅,陳磊,王金波,等.十二指腸乳頭小切開+大氣囊擴張治療直徑1.0～2.5cm膽總管結(jié)石的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(3):37-42.

[3] LEE A,MIN SK,PARK JJ,et al.Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients: as a first treatment strategy for commonbile duct stones[J].J Korean Surg Soc,2011,81(2):128-133.

[4] KAWAI K,AKASAKA Y,MURAKAMI K,et al.Endoscopic sphinctemtomy of the ampulla of Vater[J].Gastrointest Endosc,1974,20(4):148-151.

[5] OKUNO M,LWASHITA T,YOSHIDA K，et al.Signification of endoscopic sphincterotomy preceding endoscopic papillary large balloon dilation in the management of bile duct stones[J].Dig Dis Sci,2016,61(2)：597-602.

[6] OH HC,CHEON YK,CHO YD,et al.Use of udenafil is not associated with a reduction in post-ERCP pancreatitis:results of a randomized,placebo-controlled,multicenter trial[J].Gastrointest Endosc,2011，74(3):556-562.

[7] GUIDI MA.Curvale C.Sphincterotomy plus large ballon dilation versus sphincterotomy alone for the extraction of complex lithiasis A prospective analysis[J].Rev Esp Enferm Dig，2015，107(8)：438-487.

[8] ANDRIULLI A,LOPERFIDO S,NAPOLITANO G,et al.Incidence rates of pist-ERCP complications:a systematic survey of prospective studies[J].Am J Gastroenlerol,2007,102(8):1781-1788.

[9] 張燕霞,黃茜,馬久紅.急診內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后十二指腸乳頭出血27例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(2):83-86.

[10] 蘇秀麗,高強,張英劍.吲哚美辛栓劑預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管取石術(shù)后胰腺炎的療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(4):411-413.

Smallendoscopicsphincterotomycombinedwithendoscopicpapillaryballoondilatationintreatmentofcommonbileductcalculiwithdiameter≤1.5cm:astudyofapplication

ZHANGMeng-ran,ZHANGXu,ZHANGShuang,etal.
(DepartmentofDigestion,AffiliatedBengbuThirdPeople'sHospitalofBengbuMedicalCollege,Anhui233000,China)

Objective:To study the application of small endoscopic sphincterotomy (sEST) combined with endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) in treatment of common bile duct calculi with diameter≤1.5 cm.MethodsPatients with common bile duct calculi (diameter r≤1.5 cm) were randomly divided into two groups: 50 cases in the sEST + EPBD group, and another 50 cases in the endoscopic sphincterotomy (EST) group. The two groups were compared in terms of the rate of calculi extraction at one time, the mechanical lithotripsy rate and postoperative complications.ResultsIn comparison, the rate of calculi extraction at one time of the sEST + EPBD group (96%) was significantly higher than that of the EST group (82%), the difference being significant (P<0.05). The mechanical lithotripsy rate was lower in the sEST + EPBD group (8%) than that of the EST group (24%), with significant difference (P< 0.05). There was no statistically significant difference between the two groups in the total incidence of complications (P> 0.05). As for the total incidence of complications, there was no statistical difference between the two groups (P> 0.05). One case of postoperative bleeding occurred in the EST group, and no perforation or cholangitis occurred in either group.ConclusionCompared with the EST therapy, the sEST + EPBD therapy is safe, effective and more convenient in treatment of common bile duct calculi with diameter≤1.5 cm.

Common bile duct calculi; Endoscopic papillary balloon dilatation; Sphincterotomy, endoscope

蚌埠市科研基金資助課題 (201601324)

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000

張夢然(1993-)，女，在讀研究生。

張旭，男，主任醫(yī)師，E-mail:bbsyzx@126.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.012

R 364.25；R 575.7

A

1008-7044(2017)06-0662-04

2017-07-17)