王孝微 駱寶建 張楠 劉秋月 康萬里 李琦 陳效友

·論著

2型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者發(fā)生呼吸衰竭的
危險因素分析

王孝微 駱寶建 張楠 劉秋月 康萬里 李琦 陳效友

目的分析2型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核(type 2 diabetes mellitus complicated with pulmonary tuberculosis，T2DM-PTB)患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2012年1月至2015年12月期間北京胸科醫(yī)院住院的200例T2DM-PTB患者，其中100例發(fā)生呼吸衰竭者為A組；100例未發(fā)生呼吸衰竭者為B組。收集兩組患者的臨床資料；采用logistic回歸分析篩選危險因素。結(jié)果對A、B兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡(χ2=18.588，P=0.000)、病灶所占肺野個數(shù)(χ2=11.808，P=0.001)、肺結(jié)核空洞(χ2=16.330，P=0.000)、咯血(χ2=8.753，P=0.003)、使用糖皮質(zhì)激素(χ2=10.485，P=0.001)、長期應(yīng)用抗生素(χ2=4.750，P=0.029)、結(jié)核病病程(χ2=9.469，P=0.009)、酮癥酸中毒(χ2=8.414，P=0.004)和體質(zhì)量指數(shù)(χ2=14.474，P=0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對這些因素進(jìn)一步行多因素分析顯示，年齡[Waldχ2=15.527，P=0.000，OR=4.055(95%CI：2.021～8.136)]、病灶所占肺野個數(shù)[Waldχ2=11.938，P=0.001，OR=3.689(95%CI：1.759～7.735)]、肺結(jié)核空洞[Waldχ2=4.844，P=0.028，OR=0.463(95%CI：0.233～0.919)]、使用糖皮質(zhì)激素[Waldχ2=7.374，P=0.007，OR=4.765(95%CI：1.544～14.707)]和酮癥酸中毒[Waldχ2=6.077，P=0.014，OR=4.859(95%CI：1.383～17.079)]為T2DM-PTB患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素。結(jié)論本研究發(fā)現(xiàn)年齡、病灶所占肺野個數(shù)、結(jié)核空洞、使用糖皮質(zhì)激素和酮癥酸中毒為T2DM-PTB患者發(fā)生呼吸衰竭的重要危險因素。

糖尿病, 2型； 結(jié)核,肺； 共病現(xiàn)象； 呼吸功能不全； 危險因素

世界衛(wèi)生組織2017年10月30日發(fā)布了《2017全球結(jié)核病報告》，目前結(jié)核病是全球第九大致死疾病，甚至高于艾滋?。?016年全球HIV陰性人群中約130萬例結(jié)核病患者死亡，HIV陽性人群中另有37.4萬例因結(jié)核病死亡[1]。2015年全球糖尿病患病例數(shù)高達(dá)4.15億[2]。糖尿病患者結(jié)核病的檢出率為同時間同地區(qū)總?cè)丝诮Y(jié)核病檢出率的2.8倍[3]。糖尿病并發(fā)結(jié)核病的患者具有病程進(jìn)展快、治療效果差、病死率高等特點[4-5]，已成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。

呼吸衰竭是肺結(jié)核患者重要的死亡原因之一。活動性肺結(jié)核患者在發(fā)生呼吸衰竭后的死亡率達(dá)69%[6]。目前，有關(guān)糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者發(fā)生呼吸衰竭的臨床研究較少，筆者通過分析成人2型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核(type 2 diabetes mellitus complicated with pulmonary tuberculosis，T2DM-PTB)患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素，從而制定有效的干預(yù)治療措施，對控制糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者呼吸衰竭的發(fā)生，起到一定的促進(jìn)作用。

資料和方法

一、一般資料

收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2012年1月至2015年12月住院的T2DM-PTB發(fā)生呼吸衰竭的患者106例，按入院時間順序排列，留取前100例為A組；同期治療的T2DM-PTB未發(fā)生呼吸衰竭的患者1901例，按入院時間順序排列，采用系統(tǒng)抽樣，每年抽取25例，前11個月中每月抽取前2例患者，第12月抽取前3例患者，共抽取100例為B組。

二、方法

(一)納入的危險因素

查閱入組患者的病歷資料，收集可能與呼吸衰竭有關(guān)的危險因素，包括：性別、年齡、吸煙史、酗酒史、結(jié)核登記分類、結(jié)核病類型、耐藥結(jié)核分枝桿菌感染、病灶所占肺野個數(shù)、肺結(jié)核空洞、咯血、肺部感染、使用糖皮質(zhì)激素、長期應(yīng)用抗生素、結(jié)核病病程、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、糖尿病并發(fā)癥、酮癥酸中毒、代謝性酸中毒、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等。

部分危險因素含義的說明：“吸煙史”設(shè)定為吸煙指數(shù)(每天支數(shù)×年數(shù))≥400?！靶锞剖贰倍x為平均每天飲白酒≥50 g或啤酒≥2瓶?！笆褂锰瞧べ|(zhì)激素、酮癥酸中毒和代謝性酸中毒”是指本次住院期間是否發(fā)生。“長期應(yīng)用抗生素”是指既往反復(fù)、多次應(yīng)用抗生素的病史超過1年者。“糖化血紅蛋白”指本次入院時檢測的糖化血紅蛋白的值。

本次研究重點篩選T2DMTB患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素，對于入選患者的糖尿病和肺結(jié)核的發(fā)病時間順序不作為本次研究的觀察內(nèi)容。

(二)變量賦值

將獲得的上述可能的危險因素作為logistic回歸的自變量X，并給自變量X賦值(表1)；因變量為呼吸衰竭，1表示發(fā)生，0表示未發(fā)生(表1)。

表1 發(fā)生呼吸衰竭危險因素的編號和賦值表

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，進(jìn)行二元logistic回歸分析，首先對各自變量做單因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(P<0.05的變量)納入多因素分析，多因素分析α入=0.05，α出=0.10。

結(jié) 果

一、基本情況

200例患者中，男性占78.0%(156/200)，女性占22.0%(44/200)；年齡范圍29～92歲，平均年齡(60.26±13.96)歲。伴有呼吸衰竭的患者中，男∶女= 4.56∶1；>60歲患者∶18～歲患者=1.78∶1；而未發(fā)生呼吸衰竭的患者中，男∶女= 2.85∶1，>60歲患者∶18～歲患者=1∶2.03。

二、單因素分析

對A、B兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析。呼吸衰竭的發(fā)生在年齡、病灶所占肺野數(shù)、肺結(jié)核空洞、咯血、使用糖皮質(zhì)激素、長期應(yīng)用抗生素、結(jié)核病病程、酮癥酸中毒和BMI等方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均<0.05。呼吸衰竭的發(fā)生在性別、吸煙史、酗酒史、結(jié)核登記分類、結(jié)核病類型、耐藥結(jié)核分枝桿菌感染、肺部感染、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、糖尿病并發(fā)癥和代謝性酸中毒等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P值均>0.05(表2)。

表2 各變量在兩組患者中的分布情況及單因素分析結(jié)果

續(xù)表2

表3 T2DMTB患者發(fā)生呼吸衰竭的多因素logistic回歸分析

三、多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析，發(fā)現(xiàn)T2DM-PTB患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素有年齡、病灶所占肺野個數(shù)、肺結(jié)核空洞、使用糖皮質(zhì)激素和酮癥酸中毒等(表3)。

討 論

本研究通過對T2DM-PTB患者發(fā)生呼吸衰竭危險因素的分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌和糖尿病對機體長期而廣泛的打擊，可增加呼吸衰竭的發(fā)生。研究結(jié)果顯示：T2DM-PTB患者發(fā)生呼吸衰竭與結(jié)核病灶所占肺野個數(shù)、結(jié)核空洞的出現(xiàn)和使用糖皮質(zhì)激素等情況相關(guān)(P值均<0.05)；這與目前影像學(xué)研究結(jié)果一致，并發(fā)糖尿病的肺結(jié)核其CT影像表現(xiàn)為病變分布廣泛，病變形態(tài)多種多樣，以滲出性病變、空洞及支氣管播散樹芽征為主[7]。說明肺結(jié)核患者當(dāng)肺組織破壞嚴(yán)重、范圍廣泛時，肺通氣換氣功能受損，發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險增加。

目前，大部分研究認(rèn)為T2DM-PTB患者較單純肺結(jié)核患者年齡更大[8-10]。本研究顯示：T2DM-PTB患者發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險，“年齡>60歲”者是“年齡18～60歲”者的4倍，這可能是由于糖尿病常見于年齡更大的患者，同時與高齡患者免疫功能低下、肺功能儲備下降有關(guān)。

WHO已確定糖尿病是肺結(jié)核的危險因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病性酮癥酸中毒是呼吸衰竭發(fā)生的危險因素。對于這一結(jié)果，筆者認(rèn)為與目前糖尿病患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉率和治療率偏低有一定關(guān)系。由于公眾對糖尿病相對不重視，以及糖尿病本身無明顯臨床癥狀等因素，致使我國大眾對糖尿病相關(guān)知識的知曉率僅為44.7%，而治療率則低至28.2%[12]。由此延誤了對結(jié)核病的治療，最終對肺功能造成嚴(yán)重的破壞。

筆者開展本項研究，旨在加強糖尿病患者并發(fā)肺結(jié)核的治療，減少糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者發(fā)生呼吸衰竭，最終降低結(jié)核病的死亡率。本次研究的結(jié)果對于今后糖尿病患者積極預(yù)防和治療結(jié)核病，保護其肺功能提供了重要的臨床依據(jù)。

本研究未發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的發(fā)生與性別、吸煙史、酗酒史、結(jié)核登記分類、結(jié)核病類型、耐藥結(jié)核菌感染、肺部感染、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、糖尿病并發(fā)癥和代謝性酸中毒等方面有相關(guān)性，這可能是由于本研究為單中心的回顧性研究，樣本量偏少，因此存在一定的不足和局限性，還需要今后大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步完善。

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2017-11-16)

(本文編輯：范永德)

Riskfactorsofrespiratoryfailureintype2diabetesmellituspatientscomplicatedwithpulmonarytuberculosis

WANGXiao-wei，LUOBao-jian，ZHANGNan，LIUQiu-yue，KANGWan-li，LIQi，CHENXiao-you.

DepartmentofIntensiveCareUnit，BeijingChestHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing101149，China

LUOBao-jian,Email:lbjttgf@sina.com

ObjectiveTo analyze the risk factors of respiratory failure in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with pulmonary tuberculosis, so as to provide reference for clinical treatment.MethodsA total of 200 cases of pulmonary tuberculosis cases in Beijing Chest Hospital from January 2012 to December 2015 were retrospectively investigated and divided into two groups. Group A: 100 cases of type 2 diabetes mellitus patients complicated with pulmonary tuberculosis, with respiratory failure; group B: 100 cases of type 2 diabetes mellitus patients complicated with pulmonary tuberculosis, without respiratory failure. The clinical data of all patients was collected. Logistic regression analysis was used to screen risk factors.ResultsThe clinical data of group A and group B was analyzed by single factor analysis. Significant statistical difference was found in age (χ2=18.588，P=0.000)，number of affected lung fields (χ2=11.808，P=0.001),tuberculous cavity (χ2=16.330，P=0.000), hemoptysis (χ2=8.753，P=0.003), glucocorticoids (χ2=10.485，P=0.001), long-term use of antibiotics (χ2=4.750，P=0.029)，tuberculosis course (χ2=9.469，P=0.009), ketoacidosis (χ2=8.414，P=0.004), and body mass index (χ2=14.474，P=0.001). Multivariable analysis of these factors further revealed that age (Waldχ2=15.527，P=0.000，OR=4.055 (95%CI：2.021-8.136)), number of affected lung fields (Waldχ2=11.938，P=0.001，OR=3.689 (95%CI：1.759-7.735)), tuberculous cavity (Waldχ2=4.844，P=0.028，OR=0.463 (95%CI：0.233-0.919)), glucocorticoids (Waldχ2=7.374，P=0.007，OR=4.765 (95%CI：1.544-14.707)),and ketoacidosis (Waldχ2=6.077，P=0.014，OR=4.859 (95%CI：1.383-17.079)), the results had a significant statistical difference.ConclusionThe results indicated that age, number of affected lung fields, tuberculous cavity, glucocorticoids application and ketoacidosis were important risk factors that led to respiratory failure in type 2 diabetes mellitus patients complicated with pulmonary tuberculosis.

Diabetes mellitus, type 2； Tuberculosis, pulmonary； Comorbidity； Respiratory insufficiency； Risk factors

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.007

北京市醫(yī)院管理局“登峰”計劃(DFL20151501)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(王孝微、駱寶建、張楠、劉秋月)，流行病研究室(康萬里)，結(jié)核三科(李琦、陳效友)

駱寶建，Email: lbjttgf@sina.com