西爾扎提·阿布力克木 王小平 卡木然尼·羅特布拉

·短篇論著

355株結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果分析

西爾扎提·阿布力克木 王小平 卡木然尼·羅特布拉

了解與分析新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州(簡稱“伊犁州”)抗結(jié)核一線和二線藥物的耐藥狀況，為制定合理治療方案提供依據(jù)。筆者對(duì)伊犁州4個(gè)縣(市)2015年門診收治的355例痰涂片陽性患者以酸性羅氏培養(yǎng)法進(jìn)行痰培養(yǎng)，以含對(duì)硝基苯甲酚和噻吩-2-羧酸肼培養(yǎng)基為鑒定培養(yǎng)基，進(jìn)行分枝桿菌的菌種初步鑒定。陽性菌株按照比例法進(jìn)行11種常用一線和二線抗結(jié)核藥進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果顯示，對(duì)一線抗結(jié)核藥物的總耐藥率為35.77%(127/355)，對(duì)二線抗結(jié)核藥物的總耐藥率為7.89%(28/355)；初治患者的耐藥率為26.50%(75/283)，復(fù)治患者的耐藥率為72.22%(52/72)。伊犁州結(jié)核病患者的耐藥情況相對(duì)嚴(yán)重，應(yīng)該引起高度重視。

分枝桿菌； 結(jié)核； 微生物敏感性試驗(yàn)； 結(jié)果評(píng)價(jià)(衛(wèi)生保健)； 小地區(qū)分析

近年來，我國耐藥結(jié)核病患者不斷增加，給治療帶來了很大困難。為了解與分析新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州(簡稱“伊犁州”)結(jié)核病患者對(duì)抗結(jié)核一線和二線藥物的耐藥狀況，筆者對(duì)2015年伊寧縣、新源縣、霍城縣和伊寧市等三縣一市門診收治的355例痰涂片陽性患者進(jìn)行了痰培養(yǎng)及菌種初步鑒定；對(duì)陽性菌株進(jìn)行11種抗結(jié)核藥物進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)。茲將藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析報(bào)道如下。

材料和方法

一、患者來源及民族、年齡構(gòu)成情況

2015年伊寧縣、新源縣、霍城縣和伊寧市等三縣一市門診收治了痰涂片陽性患者355例，患者以維吾爾族、哈薩克族最多，占63.10%；年齡以20歲以上中青年為主(表1)。

二、實(shí)驗(yàn)方法

1. 實(shí)驗(yàn)方法按《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[1]規(guī)定要求進(jìn)行痰標(biāo)本收集及分離培養(yǎng)，培養(yǎng)基為酸性羅氏培養(yǎng)基。對(duì)培養(yǎng)陽性的標(biāo)本進(jìn)行菌型鑒定和藥敏試驗(yàn)(按照WHO推薦的比例法[2]進(jìn)行藥敏試驗(yàn))。

2.培養(yǎng)方法：取新鮮菌落并稀釋至10-2mg/ml和10-4mg/ml 進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基濃度分別為異煙肼(0.2 μg/ml)，利福平(40 μg/ml)，乙胺丁醇(2 μg/ml),鏈霉素(4 μg/ml)，氧氟沙星(2 μg/ml)，左氧氟沙星(2 μg/ml)，卡那霉素(30 μg/ml)，阿米卡星(30 μg/ml)，卷曲霉素(40 μg/ml)，對(duì)氨基水楊酸(1 μg/ml)，丙硫異煙胺(40 μg/ml)；菌種鑒定使用含對(duì)硝基苯甲酸(PNB，500 μg/ml)和噻吩-2-羧酸肼(TCH，2.5 μg/ml)培養(yǎng)基，以及中性羅氏培養(yǎng)基生長對(duì)照(CON)。

3.菌液的制備與操作：從固體培養(yǎng)基切面上挑取數(shù)個(gè)菌落約2～5 mg，移到含玻璃珠和無菌10% Tween-80的無菌磨菌管內(nèi)，蓋好瓶蓋，振蕩器上振蕩3～5 min，放置5 min使大顆粒沉淀，打開瓶蓋加生理鹽水至2 ml，將菌液吸取1 ml移到另一個(gè)無菌試管內(nèi)，再滴加生理鹽水和標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)媳葷峁鼙葷?配成1 mg/ml的菌懸液。

表1 355例不同年齡痰涂片陽性患者的民族分布情況

注a：其他指柯爾克孜族4例，錫伯族3例，東鄉(xiāng)族2例，烏孜別克1例、塔塔爾族 1例

三、藥敏試驗(yàn)和菌型鑒定

1.接種方法及結(jié)果判定： 用標(biāo)準(zhǔn)接種環(huán)分別蘸取1滿環(huán)菌液(0.01 ml)加入2 ml生理鹽水管內(nèi)2次成10-2mg/ml，其內(nèi)又蘸取1滿環(huán)菌液加入另外2 ml生理鹽水管內(nèi)2次成10-4mg/ml的菌懸液，按2種濃度用劃線法均勻接種至對(duì)照培養(yǎng)管培養(yǎng)基(CON)表面和藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)管培養(yǎng)基表面。結(jié)果判斷：耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上菌落數(shù)×100%。若耐藥百分比大于1%，則認(rèn)為受試菌對(duì)該抗結(jié)核藥耐藥(R)；若耐藥百分比小于1%，則報(bào)告敏感(S)。

2.菌種鑒定：同時(shí)接種上述菌懸液至含PNB、TCH的培養(yǎng)基，進(jìn)行分枝桿菌的菌種鑒定。在PNB和TCH 兩種藥敏培養(yǎng)管中，如果結(jié)核分枝桿菌未生長則為(-)，如生長則為(+)；PNB(-)且TCH(-)表示為牛分枝桿菌，PNB(-)且TCH(+)表示為結(jié)核分枝桿菌，PNB(+)且TCH(+)表示為非結(jié)核分枝桿菌。

3.質(zhì)量控制: ①患者的復(fù)核：新疆維吾爾自治區(qū)參比實(shí)驗(yàn)室對(duì)全部耐藥患者和其中229株敏感患者進(jìn)行了復(fù)核。②藥敏試驗(yàn)：2010、2012、2013、2014年接受國家參比實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)(絕對(duì)濃度法)熟練度測試，每批藥敏試驗(yàn)使用敏感株(H37Rv)、耐藥株(1790,1970)進(jìn)行質(zhì)量控制。對(duì)照管菌落數(shù)低于“+++”和個(gè)別污染的菌株進(jìn)行了重復(fù)實(shí)驗(yàn)。接種后的培養(yǎng)基放置于36.5 ℃培養(yǎng)箱內(nèi)，培養(yǎng)4周。

4. 耐藥定義：(1)單耐藥：僅對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥；(2)多耐藥：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，除外同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥；(3)耐多藥：至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥；(4)廣泛耐藥：除對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥之外，同時(shí)對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)3種二線抗結(jié)核藥物注射劑(卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素)中的至少一種耐藥。

結(jié) 果

1. 耐藥情況：355株樣本中一線抗結(jié)核病藥物總耐藥率35.77%(127/355)，耐多藥31例，占8.73%，廣泛耐藥3例，占0.85%，異煙肼單耐藥53例，占14.93%，鏈霉素單耐藥30例，占8.45%，利福平耐藥8例，占2.25%，乙胺丁醇耐藥6例， 占1.69%；二線抗結(jié)核藥中氧氟沙星單耐藥12例，占3.38%，左氧氟沙星單耐藥9例，占2.53%,卡那霉素單耐藥7例，占1.97%。其他二線類藥物如卷曲霉素，阿米卡星，丙硫異煙胺，對(duì)氨基水楊酸等均敏感，敏感率56.07%(199/355)；污染2例，占0.56%。355例患者中，男性耐藥率占60.28%(214/355)，女性耐藥率占39.27%(141/355)，20～60歲患者占總數(shù)66.76%。

2. 初步菌型鑒定：357例患者中結(jié)核分枝桿菌感染355例，占99.44%，牛分枝桿菌感染2例，占0.56%；本次調(diào)查355例患者中，283例為初治患者，72例為復(fù)治患者，總耐藥率35.77%；初始耐藥率26.50%，獲得性耐藥率72.22%，初始耐藥率和復(fù)治耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.84,P<0.05)(表2)。

討 論

我國位列耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家的第二位[3]，新疆是我國高發(fā)區(qū)，耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病成為結(jié)核病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[4]。在現(xiàn)代結(jié)核病控制策略中，定期常規(guī)開展耐藥檢測，對(duì)評(píng)價(jià)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病控制效果，制定耐藥結(jié)核病防治策略具有重要意義[5]。本研究顯示，355株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中，總耐藥率35.77%(127/355)，耐多藥率8.73%；根據(jù)《全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008年)》，我國涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率達(dá)到37.79%，總耐多藥率為8.32%[6]，數(shù)據(jù)均接近于全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告。結(jié)果說明伊犁州結(jié)核病耐藥疫情形勢嚴(yán)峻；本研究結(jié)果還顯示，初、復(fù)治組耐藥率分別為26.50%(75/283)和72.22%(52/72)，初治組和復(fù)治組總耐藥率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相比新患者，復(fù)治患者中單個(gè)一線藥物耐藥及耐多藥率普遍較高(P<0.05)，既往抗結(jié)核治療是一線藥物產(chǎn)生耐藥的主要因素之一。這說明復(fù)治患者是耐藥結(jié)核病高發(fā)人群，提高現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施質(zhì)量，強(qiáng)化患者治療管理、落實(shí)督導(dǎo)隨訪、提高患者就醫(yī)依從性是減少患者復(fù)治避免耐藥產(chǎn)生的關(guān)鍵。在工作中，應(yīng)重視和加強(qiáng)對(duì)初治患者規(guī)范的全程治療，同時(shí)為了保證療效，有效減少傳染源、縮短傳染期，對(duì)于復(fù)治患者應(yīng)通過藥敏試驗(yàn)選擇合適的藥物組合進(jìn)行治療，并進(jìn)行重點(diǎn)隨訪監(jiān)測。

表2 355患者耐藥檢測結(jié)果在初治和復(fù)治患者中的構(gòu)成情況

本研究顯示抗結(jié)核藥物的耐藥率排前四位的分別是：異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇，這與新疆結(jié)核分枝桿菌分離株總的耐藥率前四位順序相符[7],但與王冬梅等[8]、Yamada等[9]、車洋等[10]報(bào)道有差異，提示各藥物的耐藥率具有一定地區(qū)差異，這提示要根據(jù)本地區(qū)耐藥特征選擇合適化療藥物組合治療耐藥結(jié)核病，這對(duì)于治愈耐藥肺結(jié)核患者、減少耐藥傳染源、控制耐藥結(jié)核病有一定意義。伊犁州是少數(shù)民族居住為主地區(qū)， 355例耐藥結(jié)核病患者中，男性占60.28%(214/355),女性占39.72%(141/355)，20～60歲之間患者占總數(shù)66.76%。原因可能是青壯年男性為家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，外出務(wù)工及社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì)比較多，對(duì)結(jié)核病傳播途徑等相關(guān)知識(shí)知曉率低；其次是青壯年男性生活壓力較大，家庭負(fù)擔(dān)重，從事重體力勞動(dòng), 有喝酒、吸煙等不良生活習(xí)慣而容易感染MTB；另外伊犁州是農(nóng)牧地區(qū),衛(wèi)生意識(shí)及經(jīng)濟(jì)條件差，患病后對(duì)早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用抗結(jié)核治療的重要性認(rèn)識(shí)不強(qiáng)，中斷治療或依從性差，人為導(dǎo)致MTB耐藥。

355例患者中維吾爾族、哈薩克族和柯爾克孜族的發(fā)病率高于其他民族，這可能與地方少數(shù)民族群眾的文化程度、宗教信仰、疾病防治知曉率、民族風(fēng)俗習(xí)慣有關(guān)，比如：有飲食多肉、少吃蔬菜和水果的習(xí)慣，冬天氣候較冷,家庭聚居取暖,通風(fēng)不暢,均加大了結(jié)核感染概率。伊犁州區(qū)域面積較大，人群以農(nóng)牧業(yè)為主居住分散，交通不便，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差，醫(yī)務(wù)人員欠缺，由于文化不同、習(xí)慣不一樣、對(duì)結(jié)核病知識(shí)的了解及與醫(yī)務(wù)人員溝通能力等的不同，患者治療的依從性較差，治療規(guī)范性不夠，更容易形成復(fù)治，導(dǎo)致少數(shù)民族患者復(fù)治耐藥比例偏高。因此，應(yīng)加強(qiáng)少數(shù)民族患者的健康教育，提高患者治療的規(guī)范性和依從性，保證治療效果，降低復(fù)治患者的耐藥率。

近年來伊犁州按國家制定的結(jié)核病含利福平和異煙肼的短程化療方案推行治療，結(jié)核病化療工作取得了比較滿意的進(jìn)展。但由于地域、交通、文化層次等諸多因素的影響，造成了治療管理上的困難，產(chǎn)生耐利福平和異煙肼的耐多藥現(xiàn)象；伊犁州各縣(市)結(jié)核病疫情的差別較大，防控能力參差不齊，特別是農(nóng)牧業(yè)地區(qū)結(jié)核病疫情嚴(yán)重，建議對(duì)所有肺結(jié)核患者常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以選用敏感藥物、減少延誤治療頻次，提高治療的精準(zhǔn)度和治愈率[11-12]。研究表明，診斷延誤和治療的不規(guī)范，造成患者耐藥。 結(jié)核病治療成功的關(guān)鍵是合理的化療方案和治療管理。建議各級(jí)人民政府全面推行、制定耐多藥患者隔離治療方案和初治患者進(jìn)行MTB培養(yǎng)及耐藥監(jiān)測工作的模式，做到早期發(fā)現(xiàn)，才能確保結(jié)核病患者的治療成功，有效控制傳染源；同時(shí)制定個(gè)體化治療方案，選用敏感藥物，提高治愈率[13-14]。

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2017-08-15)

(本文編輯：范永德)

Drugsusceptibilityanalysisof355Mycobacteriumtuberculosis

Xierzati·Abulikemu,WANGXiao-ping,Kamuranni·Luotebula.

TheDepartmentofTuberculosisYiliDistrictCenterforDiseaseControlandPreventionofXingjiangUygurAutonomousRegion，Yining835000,China

Xierzati·Abulikemu,Email: 1685573137@qq.com

To understand and analyze the drug resistance situation of first-line and second-line anti-tuberculosis (anti-TB) drugs in Yili Kazak Autonomous Prefecture of Xinjiang Uygur Autonomous Region (Yili Prefecture) in order to provide the basis for formulating reasonable treatment plans. The authors had cultured samples from 355 cases of sputum smear-positive patients admitted to the four counties (cities) in Yili Prefecture with acid-modified Roche culture method. PNB and TCH were used as identification medium to carry out the preliminary identification of mycobacteria. The positive strains were screened with 11 commonly used first-line and second-line anti-TB drugs for drug susceptibility testing. It showed that the total resistance rate to first-line anti-tuberculosis drugs was 35.77% (127/355), the total resistance rate to second-line anti-tuberculosis drugs was 7.89% (28/355); the resistance rate among newly diagnosed patients was 26.50% (75/283), the rate of resistance among the repeatedly treated patients was 72.22% (52/72). Resistance situation in Yili Prefecture is relatively serious, which deserves great attention.

Mycobacteriumtuberculosis； Microbial sensitivity tests； Outcome assessment (health care)； Small-area analysis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.020

835000 伊寧，新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科

西爾扎提·阿布力克木，Email：1685573137@qq.com