游佳英，洪宇

（1.福安市福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福安 355000；2.澳門鏡湖醫(yī)院婦產(chǎn)科，中國(guó) 澳門特別行政區(qū) 999078）

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下抽吸及MTX注射治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的療效分析

游佳英1，洪宇2

（1.福安市福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福安 355000；2.澳門鏡湖醫(yī)院婦產(chǎn)科，中國(guó) 澳門特別行政區(qū) 999078）

目的 探討經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下抽吸及MTX注射治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的臨床療效。方法 選取2007年1月～2017年1月因剖宮產(chǎn)疤痕妊娠在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療且臨床資料完整的患者為研究對(duì)象。結(jié)果 患者診斷時(shí)孕周5+2周～7+4周，β-HCG水平1 582～57 949 IU/mL，所有患者均訴有陰道流血，無嚴(yán)重下腹疼痛，5例患者診斷時(shí)可見心管搏動(dòng)，穿刺后心管搏動(dòng)均停止，平均手術(shù)操作時(shí)間為（8.2±1.5）min，手術(shù)出血量均＜50 mL，5例患者因術(shù)后隨訪日β-HCG較前下降欠佳而需肌注MTX。所有患者在隨訪期間均無出現(xiàn)感染、子宮破裂，子宮均得以保留而無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下抽吸及MTX注射治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠療效好，對(duì)治療前β-HCG＞20000 IU/mL的患者應(yīng)考慮加用經(jīng)肌肉注射MTX。

經(jīng)陰道超聲；甲氨蝶呤；剖宮產(chǎn)疤痕妊娠

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是異位妊娠的一種特殊罕見類型，既往文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為0.05%[1]，但隨著近年來全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的相關(guān)問題已越來越引起臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視，如診斷處理不及時(shí)，可能出現(xiàn)子宮破裂、大量失血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)需行子宮切除而永久喪失生育能力，甚至危及患者生命。至今，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已嘗試多種保守治療方案獲得成功，使患者的生育功能得以保存，包括全身或局部注射MTX、刮宮術(shù)、宮腔鏡下電切、開腹或經(jīng)腹腔鏡剔除妊娠包塊等方法，但多為個(gè)案報(bào)道或小樣本研究，且有一定的失敗率，因此，目前CSP尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。本文回顧性分析本單位近10年來采用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下抽吸及MTX注射治療CSP患者的臨床資料，旨在探討該治療方案的臨床療效，為CSP的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月～2017年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療且臨床資料完整的CSP患者為研究對(duì)象。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔內(nèi)未見有孕囊結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜線清晰；②宮頸管內(nèi)未見有孕囊結(jié)構(gòu)；③子宮峽部前壁探及具有雙環(huán)征結(jié)構(gòu)的妊娠囊；④伴或不伴心管搏動(dòng)的妊娠囊被子宮肌層及疤痕部位纖維組織包繞，膀胱與妊娠囊之間的子宮肌層變薄；⑤多普勒血流超聲可探及滋養(yǎng)層周圍血流信號(hào)。

1.2 治療方案 術(shù)前1天禁食，手術(shù)當(dāng)天取截石位，采用靜脈全麻，于經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下用16號(hào)雙腔取卵穿刺針抽吸孕囊內(nèi)組織，接著經(jīng)另外一腔注射50 mg MTX入孕囊內(nèi)，形成低回聲聲像，記錄操作過程中出血量。術(shù)后第1、4、7天抽血檢查β-HCG，如β-HCG較前次下降超過15%，則每周復(fù)查1次直至＜5 mIU/mL；否則，重復(fù)劑量MTX經(jīng)肌肉注射，3天后復(fù)查β-HCG。經(jīng)上述治療后，患者在門診追蹤復(fù)查β-HCG，每次隨訪均行陰道B超以評(píng)估子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

所有患者治療前均經(jīng)過充分的咨詢，告知治療方案及說明可能出現(xiàn)子宮破裂、大量出血和切除子宮等風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.3 血清β-HCG檢測(cè) 所有患者于抽血當(dāng)日清晨各采空腹靜脈血5 mL，于非抗凝試管中靜置1 h后3 000 r/min離心10 min，吸取離心后的血清，置于-20℃冰箱中保存并在2 h內(nèi)完成檢測(cè)。采用全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀（美國(guó)雅培公司Axsym）及原裝配套試劑對(duì)血清β-HCG水平進(jìn)行測(cè)定。所有檢測(cè)及質(zhì)控操作均嚴(yán)格按照儀器和檢測(cè)試劑的操作說明書進(jìn)行。

1.4 B超檢查 經(jīng)陰道B超檢查（B超儀器，使用美國(guó)GEL-gq3型超聲診斷儀，陰道探頭頻率10 MHz，由專人操作）。

2 結(jié)果

患者平均年齡（31.67±4.4）歲，診斷時(shí)孕周5+2周～7+4周，5例患者既往有2次以上剖宮產(chǎn)（55.6%），診斷時(shí)β-HCG水平1 582～57 949 IU/mL，所有患者均訴有陰道流血，無嚴(yán)重下腹疼痛，5例患者診斷時(shí)可見心管搏動(dòng)，穿刺后心管搏動(dòng)均停止，平均手術(shù)操作時(shí)間為（8.2±1.5）min，手術(shù)出血量均＜50 mL，5例患者因術(shù)后隨訪日β-HCG較前下降欠佳而需肌注MTX，且其術(shù)前β-HCG水平均高于20 000 IU/mL。所有患者在隨訪期間均無出現(xiàn)感染、子宮破裂，子宮均得以保留而無明顯并發(fā)癥，見表1。

3 討論

CSP的早診早治對(duì)預(yù)防子宮破裂，避免大量出血和保留患者的生育功能至關(guān)重要。經(jīng)陰道B超在CSP妊娠早期階段即可有所提示，其作為CSP的首選診斷方法已獲公認(rèn)。與經(jīng)腹部超聲相比，經(jīng)陰道超聲探頭更接近病灶，可以顯示更多的細(xì)節(jié)，如胎盤附著部位、胚胎及胚胎外圍結(jié)構(gòu)等，且經(jīng)陰道操作可以減少不必要的膀胱損傷，簡(jiǎn)單易行，即使經(jīng)驗(yàn)欠缺的臨床醫(yī)生也能輕松完成。胚胎的心管搏動(dòng)有助于提高CSP的檢出率，但無心管搏動(dòng)不能除外CSP，也無法排除出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性。

表1 CSP患者治療相關(guān)臨床資料

近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試使用多種治療方案治療CSP獲得成功的經(jīng)驗(yàn)，但因病例數(shù)有限，針對(duì)該病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案目前尚未統(tǒng)一。MTX作為一種抗代謝藥物，已廣泛應(yīng)用于滋養(yǎng)細(xì)胞增生相關(guān)性疾病的治療。對(duì)于孕齡＜9周、胚芽＜10 mm、無心管搏動(dòng)及血清β-HCG＜10 000 mIU/mL的輸卵管或?qū)m頸妊娠患者，肌注MTX是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因此有學(xué)者將此方案延用于治療CSP，發(fā)現(xiàn)按50 mg/m2的劑量，治療效果良好，尤其是對(duì)β-HCG＜5 000 mIU/mL的患者，約31.3%～76.2%的患者病灶在1個(gè)多月之內(nèi)完全消褪，且無任何并發(fā)癥[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn)MTX單劑治療CSP失敗率較高，超過半數(shù)患者需要追加藥量，或出現(xiàn)大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥而需行手術(shù)治療，甚至切除子宮，治療失敗的原因可能與β-HCG水平高、孕囊種植深、孕齡較大及孕囊周圍血流豐富等因素有關(guān)，因此推薦將肌注MTX作為CSP的一線治療方案，而非唯一方案[3]。

另外，有部分學(xué)者嘗試改變用藥途徑。Seow等報(bào)道經(jīng)腹部或經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下行CSP局部MTX注射，均取得了不錯(cuò)的臨床效果[4]；Natasha等在其成功個(gè)案報(bào)道中經(jīng)陰道引導(dǎo)CSP囊內(nèi)穿刺抽吸囊液3 mL，同時(shí)注入等量注射液，內(nèi)含MTX 75 mg[5]；Timor等采用經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下CSP孕囊局部注射MTX，并配合肌注MTX，治愈全部19例患者[6]。本研究中，我們采用與Natasha類似的方法治療9例CSP患者，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下CSP孕囊穿刺操作過程簡(jiǎn)單、快捷，持續(xù)時(shí)間多不超過10 min，出血少，對(duì)于術(shù)前β-HCG＞20 000 mIU/mL或術(shù)后β-HCG仍持續(xù)升高的患者，加用肌注MTX，均獲得滿意的效果，無并發(fā)癥出現(xiàn)，傳統(tǒng)開腹、微創(chuàng)腹腔鏡、宮腔鏡等手術(shù)方法雖可完整切除病灶，但術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)較高且費(fèi)用較昂貴，同時(shí)患者還需面對(duì)麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)，相比之下，本研究所采用的方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、性價(jià)比高，值得臨床上嘗試大樣本研究，為CSP的治療積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.064

洪宇，E-mail：xmdehy@126.com