秦菲，李璐，汪紅英

（江西省九江市湖口縣人民醫(yī)院血透室，江西 九江 332500）

血液灌流連接方式治療尿毒癥腎性腦病的臨床觀察及護(hù)理

秦菲，李璐，汪紅英

（江西省九江市湖口縣人民醫(yī)院血透室，江西 九江 332500）

目的 分析總結(jié)血液灌流連接方式治療尿毒癥腎性腦病的臨床效果及護(hù)理。方法 選取在本院接受治療的尿毒癥合并腎性腦病患者110例，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組均55例。B組患者采用透析與灌流同時(shí)進(jìn)行的常規(guī)治療，A組采用透析2 h后連接灌流器的治療方案，在整個(gè)治療過程中，兩組患者均給予精細(xì)護(hù)理。對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率及治療前后血肌酐、血尿素氮、血甲狀旁腺素、血鉀及血β2微球蛋白情況。結(jié)果 A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組血肌酐（332.89±30.66）μmol/L、血尿素氮（9.95±3.88）mmol/L、血甲狀旁腺素（87.56±24.45）pg/mL、血鉀（4.05±0.74）mmol/L及血β2微球蛋白（28.27±11.25）mg/L等均明顯低于B組血肌酐（485.56±30.58）μmol/L、血尿素氮（15.68±3.07）mmol/L、血甲狀旁腺素（251.05±104.33）pg/mL、血鉀（4.46±1.32）mmol/L及血β2微球蛋白（50.81±12.32）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 血液透析2 h后連接灌流器的治療方案對(duì)毒素的清除率更高，配合精細(xì)護(hù)理后，明顯縮短了操作時(shí)間，提高了病患的治療依從性。

尿毒癥；腎性腦?。谎汗嗔?/p>

尿毒癥為慢性腎衰的終末期，常表現(xiàn)為水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、糖類及酸堿代謝紊亂，心血管病變、Kussmaul呼吸、食欲不振、厭食、腎性貧血等[1]。尿毒癥患者極易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)性病變，臨床上稱之為腎性腦病，提示預(yù)后較差[2]。尿毒癥腎性腦病患者早期常自覺頭痛難忍、疲憊、乏力、記憶喪失，隨著病情的進(jìn)一步加重，發(fā)展為嚴(yán)重的嗜睡、手足搐溺、昏迷、不自主運(yùn)動(dòng)等，對(duì)機(jī)體的危害極大，嚴(yán)重降低了病患的生活質(zhì)量[3]。目前臨床上多采用血液透析聯(lián)合血液灌流的治療方案，配合對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，臨床治療效果較優(yōu)，但針對(duì)連接方式，仍需進(jìn)一步分析探討，因此，選取經(jīng)本院收治的尿毒癥合并腎性腦病患者110例，采用不同血液灌流連接方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月～2015年4月在本院接受治療的尿毒癥合并腎性腦病患者110例，并按照數(shù)字表法隨機(jī)分為A組與B組，每組均55例。其中，A組男39例，女16例；患者年齡50～71歲，平均年齡（61.53±4.07）歲；BMI為21～28 kg/m2，平均 BMI（24.05±2.37）kg/m2；平均收縮壓（SBP）（170.36±35.37）mmHg；平均舒張壓（DBP）（110.17±35.05）mmHg；透析時(shí)間為3～8年，平均透析時(shí)間（5.34±1.05）年。B組男28例，女27例；患者年齡51～72歲，平均年齡（62.79±4.01）歲；BMI為20～29 kg/m2，平均BMI（25.23±2.19）kg/m2；平 均 SBP（168.47± 35.49）mmHg；平 均 DBP（108.64±35.14）mmHg；透析時(shí)間4～11年，平均透析時(shí)間（6.08±1.17）年。兩組患者在年齡、性別、平均BMI、SBP、DBP、透析時(shí)間等基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均自愿參與調(diào)查研究，依從性較好，且已簽署知情同意書；②該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已接受顱腦CT、腦電圖、MRI等相關(guān)檢查，排除癲癇、腦血管意外、腦外傷或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，確診為慢性腎臟性相關(guān)性腦病；③患者均有睡眠障礙、易疲憊、食欲不振、低鈣抽搐、皮膚瘙癢等尿毒癥相關(guān)臨床表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重血液性、器質(zhì)性、系統(tǒng)性病變者；②神經(jīng)、精神疾患、溝通障礙、身體極度衰弱者；③有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸衰竭癥狀。

1.2 方法 所有患者均已簽署知情同意書，由護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑為患者進(jìn)行血液灌流?；颊呔褂靡淮涡訮olyflux14L透析器、費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)、一次性血管路、水處理雙極反滲機(jī)、HA130型血液灌流器；透析液則選用碳酸氫鹽透液。透析開始后，將濃度為15 mg/500 mL、量為3 000 mL的肝素等滲鹽水預(yù)沖液掛在輸液架上，連接輸液管于灌流器的動(dòng)脈側(cè)，打開開關(guān)，自下而上開始預(yù)沖，速度為100 mL/min，時(shí)間在30 min以上。B組在預(yù)沖結(jié)束后，將灌流器連接在透析器前方以便和透析同時(shí)進(jìn)行，治療2.5 h后取下灌流器，繼續(xù)透析。A組在預(yù)沖結(jié)束后，先行透析，約2 h后先降低血流速度為100 mL/min后停機(jī)，使用止血鉗夾閉動(dòng)靜脈接頭，將管路的動(dòng)脈端取下并與灌流器的動(dòng)脈端相連，移除止血鉗，再次開機(jī)，使血液緩緩流過灌流器，排凈灌內(nèi)的肝素生理鹽水后，再次夾閉止血鉗，將透析器的動(dòng)脈端與灌流器的靜脈端相連；移除止血鉗，讓血液緩緩流過灌流器，再次排氣并調(diào)節(jié)血流速度為200～250 mL/min，血液灌流與血液透析應(yīng)同時(shí)結(jié)束。

1.3 護(hù)理 在整個(gè)操作過程中，應(yīng)同時(shí)配合實(shí)施精細(xì)護(hù)理。①灌流前，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)為患者講解有關(guān)血液灌流的相關(guān)知識(shí)、治療目的、連接方式、注意事項(xiàng)等，以緩解其焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，提高其配合治療的積極性，以保證操作的順利進(jìn)行。②灌流時(shí)，應(yīng)確保穿刺管道等無扭曲、脫落，保持無菌狀態(tài)，防止漏氣而引發(fā)其他并發(fā)癥等。③整個(gè)操作過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，防止其出現(xiàn)低血壓、脫水、休克等不良反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)其體虛、發(fā)冷、大量出汗等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止操作，并遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療。④灌流開始后，若病患出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、氣短、胸悶等不適癥狀，可懷疑出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并停止操作。⑤實(shí)施血液灌流期間，應(yīng)加強(qiáng)觀察管路、灌流器、透析器內(nèi)的血液顏色、跨膜壓、靜脈壓等參數(shù)的變化等，并根據(jù)個(gè)體情況調(diào)節(jié)肝素使用量。⑥灌流結(jié)束后，加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教及飲食指導(dǎo)，囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、鋅等，注意加強(qiáng)休息。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率及治療前后血肌酐、血尿素氮、血甲狀旁腺素、血鉀及血β2微球蛋白情況。血肌酐正常指標(biāo)為44～133 μmol/L，當(dāng)血肌酐值超過707 μmol/L時(shí)為腎功能衰竭晚期，即為尿毒癥。正常成人空腹時(shí)血尿素氮為3.5～7.1 mmol/L，當(dāng)血尿素氮超過21.4 mmol/L，即為尿毒癥的診斷指標(biāo)之一。血甲狀旁腺素正常值：氨基端為230～630 ng/L，羧基端為430～1 860 ng/L。血鉀正常值為3.5～5.1 mmol/L，尿毒癥患者常伴有高血鉀癥（血清鉀＞6.5 mmol/L）。血β2微球蛋白的血清正常值（1.0±4.6）μg/mL，主要用于檢測(cè)近端腎小管的功能，若尿液中排出的β2微球蛋白增高，則提示腎小管濾過負(fù)荷或損害度增加。臨床治療效果包括患者神志完全恢復(fù)、神志延遲恢復(fù)、無效及放棄治療等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 A組55例患者中，僅有1例在操作過程中出現(xiàn)癥狀性低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.82%（1/55）；B組55例患者中，有4例出現(xiàn)癥狀性低血壓，9例出現(xiàn)皮膚瘙癢，2例有出血傾向，但經(jīng)對(duì)癥治療均明顯緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.27%（15/55），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=14.34，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后血肌酐、血尿素氮情況對(duì)比 經(jīng)過治療后，兩組患者的血肌酐、血尿素氮均有所下降，且A組的下降率明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血肌酐、血尿素氮情況對(duì)比（x±s，分）Table 1 Compares the two groups of patients before and after treatment of serum creatinine,blood urea nitrogen situation(x±s，score)

2.3 兩組患者治療前后血甲狀旁腺素、血鉀及血β2微球蛋白情況對(duì)比 經(jīng)過治療后，兩組患者血甲狀旁腺素、血鉀及血β2微球蛋白均明顯下降，且A組下降率較B組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血甲狀旁腺素、血鉀及血β2微球蛋白情況對(duì)比（x±s，分）Table 2 Comparison of two groups of patients before and after treatment of blood parathyroid hormone,serum potassium and blood β2microglobulin(x±s，score)

3 討論

尿毒癥是一類各種晚期腎臟病共有的、在慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的臨床綜合征，易合并腎性腦病，病理可見機(jī)體大腦皮層和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重變化，腦實(shí)質(zhì)變形、水中、充血，大量神經(jīng)細(xì)胞增殖，可出現(xiàn)去大腦僵直或剝層姿勢(shì)，對(duì)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害極大[4]。目前臨床中尚未完全清楚尿毒癥腎性腦病的發(fā)病機(jī)制，可能是由于尿毒癥時(shí)，腦血液循環(huán)受阻，毒素聚積血內(nèi)，導(dǎo)致代謝紊亂，離子泵功能改變等[5]。血液透析聯(lián)合血液灌流是治療尿毒癥合并腎性腦病的重要手段。

血液透析聯(lián)合血液灌流可最大限度持續(xù)清除機(jī)體內(nèi)的溶質(zhì)和水，降低毒素的平衡濃度，控制血漿滲透壓使其維持穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)提高病患的適應(yīng)性及耐受性，改善透析充分性，補(bǔ)充置換液，以保持機(jī)體內(nèi)各種代謝平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境[6]。常規(guī)血液透析及灌流同時(shí)進(jìn)行的治療方案雖有一定作用效果，但由于使用灌流器時(shí)間過早，在其吸附中、大分子毒素的同時(shí)，仍有一部分小分子毒素被吸附，明顯降低了灌流器的使用效能，療效欠佳[7]。而本次研究中，對(duì)患者先行血液透析，待2 h后，即前期透析已達(dá)到清除效果，各種毒素的吸附已接近平衡，灌流器的容積位點(diǎn)已得到充分利用后方連接灌流器，可避免該種現(xiàn)象的發(fā)生，提高其利用率，臨床治療效果更優(yōu)[8]。同時(shí)，由于灌流器預(yù)沖時(shí)間需要1 h，在透析開始2 h后再進(jìn)行灌流不影響透析效果，保留了灌流器中灌的有效性及樹脂顆粒的完整性，同時(shí)還縮短了操作用時(shí)，患者在治療上更為舒適，大大提高了病患的治療依從性[9-10]。從表2、3研究結(jié)果可知，透析2 h后連接灌流器的治療方案，可有效降低機(jī)體內(nèi)血肌酐、血尿素氮、血甲狀旁腺素、血鉀及血β2微球蛋白的含量。由于該些指標(biāo)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較直接作用，與大腦功能的損害程度密切相關(guān)，因而對(duì)BUN、尿素等清除率提高后，全身性病變得到有效緩解，腦功能逐漸恢復(fù)正常，腎性腦病癥狀得到有效改善，患者體內(nèi)的酸堿、電解質(zhì)等代謝紊亂情況得以緩慢、穩(wěn)定、持續(xù)的恢復(fù)，預(yù)防及改善合并癥方面作用效果顯著[11-12]。

實(shí)施護(hù)理過程中，應(yīng)注意連接血路管、灌流器、透析儀器時(shí)必須小心、嚴(yán)密、謹(jǐn)慎進(jìn)行，保持無菌狀態(tài)，充分排氣后方可進(jìn)行下一步操作以避免出現(xiàn)空氣栓塞等現(xiàn)象[13]。在本次研究中，如表1可知，A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明透析2 h后上灌流器配合精細(xì)護(hù)理后，作用效果更佳，其引起的腎性腦病癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者意識(shí)狀態(tài)得到顯著改善；同時(shí)，患者無明顯不適反應(yīng)，癥狀性低血壓、出血等發(fā)生率也相對(duì)較低，有效的護(hù)理模式可達(dá)到協(xié)同促進(jìn)效果，治療與護(hù)理相結(jié)合，可有效提高尿毒癥腎性腦病患者的整體生活質(zhì)量，滿足其期望值。在實(shí)施整個(gè)血液灌流操作過程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格控制室內(nèi)溫度為20℃，密切觀察患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)、血流量、灌流器的跨膜壓與靜脈壓等參數(shù)變化等，觀察病患是否有出血、休克、低血壓、過敏等不適癥狀，一旦出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即調(diào)節(jié)肝素用量，報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑予以對(duì)癥處理；當(dāng)患者血流速率降至200 mL/min以下時(shí)，立即提高透析液溫度至37℃，防止出現(xiàn)凝灌現(xiàn)象[14]。在整個(gè)治療過程，護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)與病患溝通交流，調(diào)節(jié)其緊張、不安、焦慮等情緒，指導(dǎo)其松弛療法、轉(zhuǎn)移法等以宣泄自己的不良情緒，以增加其主觀能動(dòng)性及配合治療的積極性[15]，同時(shí)在灌流結(jié)束后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行健康教育及飲食指導(dǎo)，改善病患的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止再次行血液灌流時(shí)出現(xiàn)其他不適反應(yīng)。

綜上所述，行血液透析2 h后連接灌流器的治療方案，可明顯減少病患的腎性腦病相關(guān)癥狀，護(hù)理與治療相結(jié)合后，其各項(xiàng)臨床指標(biāo)均有顯著改善，預(yù)后效果較佳，作用效果顯著。

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Clinical observation and nursing of hemoperfusion in treatment of uremic renal connection encephalopathy

Qin Fei,Li Lu,Wang Hong-ying
(Hemodialysis room,Jiujiang city Hukou County People's Hospital of Jiangxi Province,Jiujiang,Jiangxi,332500,China)

Objective To analyze the clinical effect of hemoperfusion connection treatment of uremia renal encephalopathy and nursing.Meth?ods 110 cases of patients with uremia complicated with renal encephalopathy in our hospital for treatment,and randomLy divided into group A and group B,55 cases in each group.Dialysis and perfusion simultaneously with group B,group A using 2 h after hemodialysis connection perfusion dialysis therapy,in the whole course of treatment,two groups of patients are given careful nursing.The adverse reactions are compared between two groups before and after treatment and the incidence rate of serum creatinine,blood urea nitrogen,serum parathyroid hormone,serum potassium and serum β2microglobulin are compared.Results Adverse reaction rate of group A was significantly lower than group B,with statistically significant(P ＜ 0.05);serum creatinine(332.89±30.66)μmol/L,blood urea nitrogen(9.95±3.88)mmol/L,serum parathyroid hormone(87.56±24.45)pg/mL,blood potassium(4.05±0.74)mmol/L and serum β2microglobulin(28.27±11.25)mg/L of group A were significantly lower than blood creatinine(485.56±30.58)μmol/L,blood urea nitrogen(15.68.2±3.07)mmol/L,serum parathyroid hormone(251.05±104.33)pg/mL blood potassium(4.46±1.32)mmol/L and serum β2microglobulin(50.81±12.32)mg/L of group B,with statistically significant(P ＜ 0.05).Conclusion The clearance rate of the toxin in the treatment of 2 h after hemodialysis is higher,and the operation time is shortened,and the treatment compliance of patients is improved after the treatment with fine nursing care.

Uremia;Renal encephalopathy;Blood perfusion

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.005