王婧婧，郭 宇，徐 燕

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式在兒科病房的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

王婧婧，郭 宇，徐 燕*

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式在兒科病房的應(yīng)用，促進(jìn)護(hù)士自身及護(hù)理學(xué)科發(fā)展，提升護(hù)理服務(wù)水平。方法 在我院兒科病區(qū)（除NICU、PICU、NSCU、CCU等特殊護(hù)理單元外）實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理，比較實(shí)施前、后6個(gè)月兒科病房護(hù)理質(zhì)量、出院患兒及家屬滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度、護(hù)士自身滿意度。結(jié)果 實(shí)施后6個(gè)月后，兒科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)、出院患兒及家屬滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度、護(hù)士自身滿意度均有顯著提高（P＜0.05）。結(jié)論 在兒科病房實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式，有利于提高護(hù)理質(zhì)量、患兒及家屬滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度及護(hù)士自身滿意度，有利于提升護(hù)理人力資源管理水平，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體績(jī)效。

責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理；兒科病房；護(hù)理質(zhì)量

隨著國(guó)際醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療改革的不斷深化，我國(guó)護(hù)理管理模式突顯出以下問題：護(hù)理人員均從事生活護(hù)理、患者基礎(chǔ)護(hù)理、?？菩宰o(hù)理、預(yù)防保健和教學(xué)科研等方面工作，職責(zé)不明晰，無法體現(xiàn)不同級(jí)別護(hù)士的工作能力，護(hù)理人員離職率高，優(yōu)秀人才流失嚴(yán)重。從國(guó)內(nèi)外的資料發(fā)現(xiàn)[1]，以責(zé)任制分層體系為核心的護(hù)理人力資源管理模式能夠較好地解決以上難題，構(gòu)建并應(yīng)用高效的護(hù)理人力資源管理模式勢(shì)在必行。2010年1月，衛(wèi)生部在南京召開全國(guó)護(hù)理工作會(huì)議，對(duì)護(hù)理工作提出了“服務(wù)改革大局，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，樹立行業(yè)新風(fēng)，促進(jìn)醫(yī)患和諧，提高患者滿意程度”的總體要求，并提出在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院切實(shí)完善臨床護(hù)理工作，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式。我院以此為指導(dǎo)方針，在統(tǒng)一、規(guī)范護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，制訂了2015年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃”，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，全面實(shí)施組內(nèi)責(zé)任制整體護(hù)理，開展“以家庭為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”，實(shí)行彈性排班，加強(qiáng)健康教育，定期進(jìn)行滿意度調(diào)查，制訂績(jī)效考核方案，提升護(hù)理服務(wù)水平。面對(duì)我院兒科病房護(hù)理人員年輕化現(xiàn)狀，為了更好地發(fā)揮不同層級(jí)護(hù)理人員的積極性，在原有責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上提出了責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式[2]。目前，我院兒科已試運(yùn)行責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式，經(jīng)過一年多的實(shí)踐，取得顯著成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我院兒科病區(qū)（除NICU、PICU、NSCU、CCU等特殊護(hù)理單元外）在職護(hù)士共72人，編制床位165張，床護(hù)比 2.29∶1，護(hù)士一般情況如職稱、年齡、學(xué)歷、工齡等差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）以2010年衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”內(nèi)容為指導(dǎo)，以2015年我院開展的責(zé)任制整體護(hù)理模式為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)檢索、訪談法、問卷調(diào)查法，制訂護(hù)士分層級(jí)管理草案，以德爾菲法、專家函詢等方法確定分層級(jí)管理方案，最終結(jié)合護(hù)理部實(shí)際，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)院先進(jìn)管理模式，制訂責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式實(shí)施方案[3]，并在兒科進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，組織實(shí)施。

（2）根據(jù)目前我院兒科護(hù)理人員構(gòu)成比例，制定合理的分層級(jí)人力資源管理網(wǎng)，即N0級(jí)（在帶教教師指導(dǎo)下完成一般專科護(hù)理工作，并進(jìn)行病情觀察及護(hù)理記錄等）；N1級(jí)（負(fù)責(zé)病情較輕患兒的護(hù)理，完成患兒基礎(chǔ)護(hù)理和一般專科護(hù)理工作，參與重癥患兒護(hù)理配合，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作）；N2級(jí)（負(fù)責(zé)重癥患兒的護(hù)理，完成患兒特殊專科護(hù)理工作，參與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及護(hù)生臨床帶教工作）；N3級(jí)（承擔(dān)危重患兒護(hù)理及搶救工作，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行科室管理，承擔(dān)新技術(shù)、新項(xiàng)目的引入與推廣工作）；N4級(jí)（開設(shè)?？谱o(hù)理咨詢或?qū)？谱o(hù)理門診，指導(dǎo)臨床教學(xué)工作及護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作，開展?？谱o(hù)理研究工作）。根據(jù)崗位職責(zé)說明書（包括資質(zhì)要求、崗位職責(zé)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)、晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)各層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一管理與考評(píng)。本著能者上、庸者下原則，采用競(jìng)爭(zhēng)上崗方式確定崗位數(shù)和崗位人員[4]。

（3）將責(zé)任制整體護(hù)理模式與護(hù)理人員分層級(jí)管理相結(jié)合，讓護(hù)士分組責(zé)任包干管理患兒。合理進(jìn)行APN排班：保留傳統(tǒng)的辦公班（N2級(jí)、管理崗、N3級(jí)），將其余班種整合成A班、P班、N班。A班6人，分為兩個(gè)責(zé)任組，每組有N2級(jí)護(hù)士1人（任責(zé)任組長(zhǎng)），N1級(jí)1人，N0級(jí)1人，分管患兒與責(zé)任護(hù)士比為6.7∶1；P班和N班設(shè)護(hù)理崗兩人，其中N1級(jí)1人，N0級(jí)1人，此外設(shè)一個(gè)二線護(hù)士崗，由責(zé)任組長(zhǎng)擔(dān)任。所有助理護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士皆納入APN排班，并進(jìn)行合理搭配，使病情危重、復(fù)雜的患兒由經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的高層級(jí)護(hù)士管理，病情穩(wěn)定的患兒由低層級(jí)護(hù)士管理。高層級(jí)護(hù)士督促與指導(dǎo)低層級(jí)護(hù)士工作，各級(jí)護(hù)士要對(duì)分管患兒的病情、需求了如指掌，使患兒得到安全、連續(xù)的治療與護(hù)理。

（4）制訂護(hù)理人員績(jī)效分配方案[5，6]?？?jī)效分配采用能級(jí)量化考核法。①護(hù)士能級(jí)綜合測(cè)評(píng)表，包括工作年限、學(xué)歷、參加培訓(xùn)情況、素質(zhì)、業(yè)務(wù)能力、教學(xué)情況、護(hù)理質(zhì)控情況、考試成績(jī)、獎(jiǎng)懲情況、論文發(fā)表情況、投訴差錯(cuò)情況等25個(gè)項(xiàng)目；②護(hù)士績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)：通過護(hù)士服務(wù)滿意度、護(hù)理綜合質(zhì)量、護(hù)理不良事件、科研論文發(fā)表情況、護(hù)士理論與操作考試成績(jī)等代表性指標(biāo)評(píng)價(jià)護(hù)士服務(wù)質(zhì)量、科研水平及自身素質(zhì)。計(jì)算方法：個(gè)人績(jī)效=科室平均獎(jiǎng)金×層級(jí)崗位系數(shù)×量化考核分?jǐn)?shù)（總分100分，沒扣分乘以100%，扣1分乘以99%，以此類推）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過訪談、問卷調(diào)查方式，對(duì)實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式前后兒科病房護(hù)理質(zhì)量、患兒及家屬滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度、護(hù)士自身滿意度進(jìn)行分析和對(duì)比。

1.3.1 護(hù)理質(zhì)量 由護(hù)理部、兒科護(hù)理質(zhì)控人員根據(jù)我院制定的統(tǒng)一護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)每月檢查一次，主要統(tǒng)計(jì)一級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量與護(hù)理差錯(cuò)缺陷，滿分100分。

1.3.2 出院患兒及家屬滿意度 采用醫(yī)院現(xiàn)行使用的根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求設(shè)計(jì)制作的出院患兒及家屬滿意度調(diào)查表。

1.3.3 醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度 采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理質(zhì)量醫(yī)生評(píng)價(jià)表，包括病情觀察、協(xié)助診療、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育4方面內(nèi)容，每部分占25%，滿分100分。

1.3.4 護(hù)士自身滿意度 采用MMSS工作滿意度量表[7]，包括外部回報(bào)、排班等8方面內(nèi)容，每方面由若干條目組成，共31個(gè)條目。每個(gè)條目計(jì)1～5分，5分為滿意度最高，某方面的滿意度得分由構(gòu)成這一方面的若干條目得分的平均數(shù)表示，最終得出8方面的滿意度得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并采用統(tǒng)計(jì)描述和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后兒科病房護(hù)理質(zhì)量比較（見表1）

表1 實(shí)施前后兒科病房護(hù)理質(zhì)量比較（±s，分）

表1 實(shí)施前后兒科病房護(hù)理質(zhì)量比較（±s，分）

?

2.2 實(shí)施前后出院患兒及家屬滿意度比較

實(shí)施前后分別發(fā)放問卷386份和405份，回收有效問卷376份和397份，有效回收率分別為97.41%和98.02%。實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式前后出院患兒及家屬滿意度見表2。

表2 實(shí)施前后出院患兒及家屬滿意度比較

2.3 實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（見表3）

表3 實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（n=48）（±s，分）

表3 實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（n=48）（±s，分）

病情觀察實(shí)施前6個(gè)月實(shí)施后6個(gè)月P 9 0.2 1±2.3 2 9 8.4 6±1.1 3＜0.0 5協(xié)助診療9 2.2 3±2.6 5 9 7.3 5±2.1 2＜0.0 5基礎(chǔ)護(hù)理9 0.8 5±1.5 8 9 5.9 8±2.0 5＜0.0 5健康教育9 1.1 6±2.3 2 9 6.2 1±3.0 1＜0.0 5

2.4 實(shí)施前后護(hù)士自身滿意度比較（見表4）

表4 實(shí)施前后護(hù)士自身滿意度比較（±s，分）

表4 實(shí)施前后護(hù)士自身滿意度比較（±s，分）

排班工作與家庭的平衡實(shí)施前6個(gè)月實(shí)施后6個(gè)月P外部回報(bào)3.8 3±0.2 0 4.8 9±0.2 2＜0.0 5 3.5 8±0.4 3 4.8 2±0.3 0＜0.0 5 3.4 6±0.3 4 3.8 8±0.6 3＜0.0 5同事關(guān)系4.1 1±0.5 4 4.8 7±0.3 3＜0.0 5專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)4.0 4±0.4 2 4.6 9±0.5 1＜0.0 5工作被稱贊和認(rèn)可3.8 2±0.5 1 4.8 7±0.3 8＜0.0 5社會(huì)或?qū)I(yè)交往交流機(jī)會(huì)3.6 3±0.3 2 4.3 5±0.4 1＜0.0 5工作自主性與工作責(zé)任的平衡3.5 7±0.4 3 4.8 9±0.5 2＜0.0 5

3 討論

3.1 提高了護(hù)理工作質(zhì)量

實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式提高了臨床護(hù)理工作質(zhì)量[8]。明確的責(zé)任分工提升了護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和管理意識(shí)，高級(jí)別護(hù)士有義務(wù)督促組內(nèi)低級(jí)別護(hù)士提升護(hù)理工作質(zhì)量，低級(jí)別護(hù)士在此過程中不斷成長(zhǎng)。護(hù)理人員由被動(dòng)接受檢查轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，同時(shí)護(hù)理部加大垂直監(jiān)管力度，對(duì)各病區(qū)存在的質(zhì)量缺陷進(jìn)行全程跟蹤，分析原因并監(jiān)督整改，以提高護(hù)理工作質(zhì)量。

3.2 提高了出院患兒及家屬滿意度

實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式提高了出院患兒及家屬滿意度[2]。責(zé)任組長(zhǎng)由年資高、能力強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任，他們具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，協(xié)調(diào)和解決問題能力強(qiáng)。此外，患兒的分管護(hù)士固定，責(zé)任護(hù)士與患兒接觸時(shí)間較多，對(duì)患兒情況熟悉，責(zé)任意識(shí)明顯增強(qiáng)，能夠主動(dòng)、細(xì)致地觀察患兒病情，為患兒及家屬提供更高層次的健康指導(dǎo)，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，滿足患兒及家屬需求。實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式，有利于護(hù)士為患兒提供優(yōu)質(zhì)的治療和護(hù)理服務(wù)，使治療、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育工作相對(duì)集中，在很大程度上節(jié)約了時(shí)間，發(fā)揮了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的作用，提高了工作效率。

3.3 提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度

實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式有利于構(gòu)建和諧醫(yī)護(hù)關(guān)系。醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生和護(hù)士通過公開討論共同解決問題、制定決策，并共同承擔(dān)對(duì)患者治療和護(hù)理責(zé)任的過程[9]。實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式，各層級(jí)責(zé)任護(hù)士能更加仔細(xì)地執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、反饋醫(yī)生的醫(yī)囑，掌握分管患兒病情和治療方案，有重點(diǎn)地觀察其病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，提供準(zhǔn)確的信息。醫(yī)生也更加信任護(hù)士，為患兒就醫(yī)提供有利條件，增強(qiáng)患兒安全感，提高醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

3.4 提高了護(hù)士自身滿意度

運(yùn)用分層級(jí)管理方案對(duì)護(hù)理隊(duì)伍實(shí)施以能級(jí)體系為核心的專業(yè)能力進(jìn)階制度，遵循公平、公正、公開原則，鼓勵(lì)護(hù)士不斷晉級(jí)。建立和完善護(hù)理崗位管理制度，在滿足臨床需求的同時(shí)，對(duì)不同級(jí)別護(hù)理人員在教、科、研方面進(jìn)行層級(jí)培訓(xùn)，不斷提高其教學(xué)、科研能力，從單純的護(hù)理工作者轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理科學(xué)研究者[7]，從而穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，使各層級(jí)護(hù)士得到充分的晉升空間、培訓(xùn)支持和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍健康發(fā)展。

4 小結(jié)

責(zé)任制分層級(jí)管理是落實(shí)公立醫(yī)院改革任務(wù)的必然要求，是貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》的具體體現(xiàn)。《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》規(guī)定，要完善人事和收入分配制度，營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展條件。責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式順應(yīng)了該方針政策，對(duì)公立醫(yī)院改革起到了積極的推動(dòng)作用。

住院患兒年齡小、自理能力差，因此，實(shí)行有效及安全的護(hù)理模式勢(shì)在必行。實(shí)施責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式，不僅有助于提高護(hù)理工作效率和工作質(zhì)量，更對(duì)護(hù)理隊(duì)伍的全面建設(shè)和發(fā)展有極為重要的意義。首先，責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式調(diào)動(dòng)了護(hù)士積極性，是推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理深入發(fā)展的關(guān)鍵舉措；其次，責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式發(fā)揮了護(hù)理團(tuán)隊(duì)作用，提高了工作效率；再次，實(shí)施護(hù)士責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式有利于護(hù)士培養(yǎng)和成長(zhǎng)，有利于提高護(hù)士整體素質(zhì)；最后，護(hù)士責(zé)任制分層級(jí)護(hù)理模式提高了患兒滿意度，保證了護(hù)理安全。

[1]Lee As，Deana N，Leah G A．A clinical ladder Program based on Carper’s foundamental patterns of knowing in nursing[J]．JONA，2003，33（3）：146-152．

[2]王引俠，馮小菊．醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理模式應(yīng)用與效果[J]．護(hù)理研究，2012（9）：683-684．

[3]李玲，劉義蘭．護(hù)理工作模式進(jìn)展及其思考[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2012（7）：92-94．

[4]戴付敏，Maryanne Welch．澳大利亞公立醫(yī)療集團(tuán)護(hù)士崗位管理的借鑒與思考[J]．中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：1011-1013．

[5]朱秀琴，余媛．責(zé)任包干制下護(hù)士能級(jí)對(duì)應(yīng)與績(jī)效管理的實(shí)踐[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2012（17）：53-55．

[6]崔璀，鄭顯蘭．基于能級(jí)進(jìn)階模式的兒科護(hù)士分層次培訓(xùn)管理實(shí)踐[J]．護(hù)理管理雜志，2013（11）：804-806．

[7]曹楠，尹安春．護(hù)士人格特征、工作滿意度與主觀幸福感的相關(guān)性分析[J]．護(hù)理研究，2017（9）：1048-1052．

[8]林海紅．護(hù)士分層級(jí)管理模式對(duì)提高護(hù)理管理質(zhì)量的作用[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012（20）：1836-1838．

[9]陳靜，張振香．醫(yī)護(hù)合作關(guān)系的研究進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2011，46（11）：1136-1138．

R473．72

B

1671-1246（2017）23-0130-03

（*通訊作者：徐燕）