彭肖杰++劉陽陽++李妍妍

【摘要】目的研究改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的臨床效果。

方法選取2016年2月至2017年2月收治的肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者76例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各38例；對(duì)照組給予常規(guī)的四孔法創(chuàng)建腹腔鏡手術(shù)路徑，實(shí)驗(yàn)組給予改良后的五孔法創(chuàng)建腹腔鏡手術(shù)路徑，患者均先進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，在劍突下11 mm放入膽道鏡進(jìn)行取石。對(duì)比分析兩組術(shù)中出血量、膽管縫合時(shí)間和肝功能等指標(biāo)。

結(jié)果實(shí)驗(yàn)組腹腔流量、術(shù)中出血量、體重減輕少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組 （P<0.05）。兩組手術(shù)一周后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分為（4.17±1.32）分，對(duì)照組術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分為（3.98±1.04）分，兩組疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.697，P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生膽汁漏1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.63%（1/38），對(duì)照組發(fā)生膽汁漏2例，切口感染6例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.05%（8/38），兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.537，P=0.033），實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組。

結(jié)論改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者有很好的治療效果，有效縮短了手術(shù)時(shí)間和縫合時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】改良腹腔鏡；膽道鏡；肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石

中圖分類號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.015

Clinical effect of modified laparoscopic surgery combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic biliary tract calculi

[HJ2][HJ]

PENG Xiaojie，LIU Yangyang，LI Yanyan

（Department of General Surgery，Central Hospital of Kaifeng，Kaifeng 475000，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical effect of modified laparoscopic surgery combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic biliary tract calculi.

Methods76 patients with extrahepatic biliary tract calculi admitted to hospital from February，2016 to February，2017 were selected as research object，and they were divided into control group and the experimental group，with 38 cases in each according to the principle of random distribution.The control group were given routine four hole method to create laparoscopic surgical path，and the experimental group were given modified five hole method to establish laparoscopic surgical approach.The patients were first given laparoscopic cholecystectomy，and then choledochoscope was put under 11 mm of subxyphoid to take the stones.Then，the bleeding volume，the duration of bile duct suture and the liver function of the two patients were compared and analyzed.

ResultsAbdominal volume，intraoperative bleeding and weight loss in the experimental group were less than those in the control group，operation time and length of stay were shorter，and feeding time and postoperative exhaust time were earlier than those in the the control group（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the indexes of liver function between the two groups one week after operation（P>0.05）.24 h after operation，pain score of the experimental group was（4.17±1.32），and that of the control group was （3.98±1.04），difference was not statistically significant（t=0.697，P>0.05）.Bile leakage occurred in 1 case in the experimental group，and the total incidence of complications was 2.63% （1/38），in the control group，bile leakage occurred in 2 cases，incision infection in 6 cases，and the total incidence of complications was 21.05% （8/38），so difference of the total incidence of complications in the two groups was statistically significant（χ2=4.537，P=0.033），that of the experimental group was statistically lower than that of the control group.endprint

ConclusionModified laparoscopic surgery combined with choledochoscopy laparoscopic surgery for patients with extrahepatic biliary tract calculi has good curative effect，which can shorten operation time and suture time，reduce complications，and thus is worthy of clinical application.

【Key words】modified laparoscopy；choledochoscopy；extrahepatic biliary tract calculi

肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石是一種臨床上常見的多發(fā)病癥，患者的膽管系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，結(jié)石不能順暢地排入腸內(nèi)，膽管出現(xiàn)堵塞，從而導(dǎo)致膽管中毒感染，患者全身出現(xiàn)中毒癥狀[1～2]。常發(fā)于31～51歲人群，患者伴有腹痛、惡心、嘔吐等病癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊或者休克癥狀，目前本病的治療方法還存在許多爭(zhēng)議，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石上有很好的效果，然而該方法也有一些不足之處，比如手術(shù)操作難度較大，在術(shù)前要調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)酸堿平衡，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理，促進(jìn)膽管引流順暢，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[3～4]。我們采用改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，取得了較好的臨床效果，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年2月至2017年2月收治的肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者76例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各38例；實(shí)驗(yàn)組男15例，女23例，年齡31～69歲，平均（51.23±2.46）歲；膽囊結(jié)石11例，膽總管結(jié)石8例，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石19例；膽結(jié)石直徑0.47～1.52 cm，平均1.04 cm。對(duì)照組男17例，女21例，年齡30～71歲，平均（51.48±2.53）歲；膽囊結(jié)石11例，膽總管結(jié)石10例，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石17例；膽結(jié)石直徑0.51～1.48 cm，平均1.07 cm。患者選擇標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)B超、彩超確診為肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石；上腹部均未做過手術(shù)；無高血壓、糖尿病等病史；肝腎功能指標(biāo)正常；無精神疾病。所有患者對(duì)本研究均已事前知曉，并簽訂了同意書。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)的四孔法創(chuàng)建腹腔鏡手術(shù)路徑，主要步驟包括：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，讓其保持平臥位，在臍輪下緣皮膚處用腹腔鏡切開1 cm的小口，充入醫(yī)用二氧化碳?xì)怏w，直到腹腔內(nèi)氣壓在13～15 mmHg為止，切除膽囊并切開膽總管前壁，取出結(jié)石，常規(guī)膽道鏡檢查，確認(rèn)無結(jié)石殘留后進(jìn)行T管引流手術(shù)。術(shù)者在患者臍緣下切一個(gè)弧形的小口，插入1 cm穿刺管（Trocar）進(jìn)行充氣，形成人工氣腹，放入腹腔鏡內(nèi)窺鏡，在劍突下放入Trocar充氣，于患者右肋緣下鎖骨中線和右側(cè)腋前線交點(diǎn)各放入0.5 cm Trocar，置入腹腔鏡設(shè)備，讓患者保持頭高腳低和左側(cè)臥姿勢(shì)，角度各為30°；在劍突下10 mm處放入纖維膽道鏡，切開膽總管前壁取出結(jié)石，結(jié)石清除干凈后放入21F的T管，用能被膽管吸收的醫(yī)用針線縫合固定，在孔口附近放入腹腔引流管；術(shù)后一個(gè)月進(jìn)行膽管造影檢查，確認(rèn)膽管無異常后可以拔掉T管[5]。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，采用改進(jìn)的五孔法建立手術(shù)路徑，讓患者保持“大”字姿勢(shì)，在患者腹中部偏左側(cè)切開小口，放入1 cm Trocar，其他操作與對(duì)照組保持一致。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、通氣時(shí)間等指標(biāo)的差異；觀察兩組蛋白質(zhì)含量、肝功能和并發(fā)癥發(fā)生情況；選用疼痛程度數(shù)字評(píng)分法對(duì)兩組患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組腹腔流量、術(shù)中出血量、體重減輕少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組 （P<0.01）。見表1。

2.2兩組術(shù)后肝功能比較

兩組患者術(shù)后一周肝功能各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛得分比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24小時(shí)疼痛得分為（4.17±1.32）分，對(duì)照組術(shù)后24小時(shí)疼痛得分為（3.98±1.04）分，兩組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.697，P=0.488>0.05）；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生膽汁漏1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.63%（1/38），對(duì)照組發(fā)生膽汁漏2例，切口感染6例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.05%（8/38），兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.537，P=0.033），實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組。

3討論

臨床上治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的傳統(tǒng)方法是開腹后對(duì)膽道進(jìn)行檢查，并取出結(jié)石，此法會(huì)引發(fā)許多并發(fā)癥，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[6]。目前臨床上腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)多采用四孔法建立腹腔鏡手術(shù)路徑，然而手術(shù)過程中對(duì)膽管的縫合難度較大，有研究指出[7]，將腹腔鏡手術(shù)改良為五孔法具有較好的效果，可以有效降低膽管的縫合難度[8]。本研究采用改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，首先對(duì)膽管切開的技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)膽囊的三角區(qū)域空間進(jìn)行擴(kuò)大，保留膽囊；在膽囊管、膽總管和膽總管上段的肝總管處進(jìn)行切開；在切開膽管之前，將膽管前壁毛細(xì)血管進(jìn)行凝閉，用尖刀片扎破膽管壁，慢慢劃出一個(gè)長(zhǎng)口，切口長(zhǎng)度1.1～2.2 cm；在患者劍突下1 cm處放入膽道鏡，該路徑與膽管的直線距離最短，使膽道鏡鏡身更容易被支撐住，利于對(duì)患者進(jìn)行膽管探查和取石[9]；在手術(shù)過程中會(huì)有大量的膽汁外溢到腹腔內(nèi)，因此在患者肝下窗孔處放一塊紗布，使積液保持在右上腹手術(shù)區(qū)，同時(shí)用吸引器吸出積液，有效降低了患者體內(nèi)腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生；采用新的戳孔對(duì)膽管進(jìn)行縫合，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)新孔的增加對(duì)患者疼痛感、通氣時(shí)間和住院時(shí)間等并無顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)，給予有效的護(hù)理對(duì)手術(shù)治療效果有一定的促進(jìn)作用，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)心理護(hù)理，向患者介紹手術(shù)治療的內(nèi)容和麻醉藥物的用量，緩解患者緊張焦慮心理，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)師的治療；術(shù)前護(hù)理人員為患者制定科學(xué)合理的飲食計(jì)劃；術(shù)后結(jié)合患者恢復(fù)情況，對(duì)患者各項(xiàng)體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)有指標(biāo)不正常，要馬上與主治醫(yī)師聯(lián)系，采取有效治療措施；護(hù)士要多與患者進(jìn)行溝通，聆聽患者及家屬的心聲，及時(shí)了解引起患者及家屬困惑的原因，盡量為其提供幫助，消除患者及家屬心中的疑慮[10]。endprint

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組手術(shù)一周后，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)無顯著差異；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。研究結(jié)果表明，改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)。

綜上所述，改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石有很好的臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-24修回日期：2017-05-23）

（編輯：梁明佩）endprint