劉玉君，李 梅，陳 靜，何曉燕，黃曉萍

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210029）

降低CT增強掃描碘對比劑外滲率的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

劉玉君，李 梅，陳 靜，何曉燕，黃曉萍

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210029）

目的探討環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在降低CT增強掃描碘對比劑外滲率中的作用。方法選擇我院放射科2015年7—12月CT增強掃描患者21 564例為對照組，分析碘對比劑外滲率和發(fā)生原因。2016年1月成立降低碘對比劑外滲率持續(xù)質(zhì)量改進小組，將2016年1—6月CT增強掃描患者26 511例設(shè)為觀察組，對檢查前評估、血管選擇與置管、高壓注射、外滲處理等環(huán)節(jié)進行全面質(zhì)量控制，實施干預措施。結(jié)果實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后，碘對比劑外滲率由0.450%下降到0.245%。結(jié)論實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制有利于降低CT增強掃描碘對比劑外滲率和外滲程度，并縮短外滲后水腫消退時間，保障患者安全。

環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；CT增強掃描；碘對比劑；外滲率

CT（computer tomography）增強掃描是臨床常用的CT檢查策略之一，以平掃為基礎(chǔ)，利用碘對比劑的密度差，對病變組織進行定位和定性[1]。碘對比劑通過高壓注射器靜脈給藥，受患者病情、血管條件、操作技術(shù)等影響，靜脈注射過程中可能發(fā)生外滲，國內(nèi)外文獻報道其發(fā)生率為0.11%～2.38%[2-3]。碘對比劑外滲輕則局部組織腫脹、疼痛，重則可能造成組織壞死和肢體功能障礙，甚至發(fā)生筋膜間隔綜合征[4]。因此，防止碘對比劑外滲的發(fā)生和有效及時處理外滲是衡量放射科護理質(zhì)量的重要指標。加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，可以提高護理人員的工作熱情，充分發(fā)揮主觀能動性，使護理管理更加科學化、規(guī)范化[5-6]。我科從2016年1月開始實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，有效降低了CT增強掃描碘對比劑外滲率,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 將我院放射科2016年1—6月CT增強掃描患者26 511例設(shè)為觀察組，其中男13 879例、女 12 632 例，年齡 3～86（45.2±12.2）歲。 將 2015年7—12月CT增強掃描患者21 564例設(shè)為對照組，其中男 11 464 例、女 10 100 例，年齡 5～82（41.3±10.5）歲。2組患者在年齡、性別、留置針穿刺部位、碘對比劑類型、劑量和用藥速度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 檢查前詢問患者過敏史和碘對比劑禁忌證，患者和/或家屬閱讀知情同意書并簽名后，選擇合適靜脈穿刺留置針。預注射生理鹽水15 mL，觀察局部無滲出后予以碘對比劑高壓靜脈注射。碘對比劑外滲后及時拔針，外涂喜療妥，局部冷敷，向患者交代注意事項，與病房護士做好交接。

1.2.2 觀察組 在對照組護理措施的基礎(chǔ)上，運用質(zhì)量控制對重點環(huán)節(jié)實施管理。

1.2.2.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進小組 以環(huán)節(jié)質(zhì)量管理為主體成立降低碘對比劑外滲率持續(xù)質(zhì)量改進小組，由護士長擔任組長，護理組長及2名高年資主管護師擔任組員。修訂科室各護理崗位的工作任務和考核標準，細化各崗位護理人員在預防和處理碘對比劑外滲過程中的工作職責和管理職責：分診崗護士負責全面評估患者，重點是碘對比劑不良反應和外滲高危因素的評估；治療崗護士負責患者靜脈留置針穿刺，確保穿刺成功，并負責碘對比劑外滲后處理與跟蹤隨訪；高壓注射崗護士負責碘對比劑高壓注射和觀察，以及碘對比劑外滲不良事件上報。將碘對比劑外滲率納入到放射科?？瀑|(zhì)量指標進行動態(tài)監(jiān)控，高年資主管護師負責檢查上報資料的準確性與完整性，護理組長負責數(shù)據(jù)整理與分析，護士長負責各項工作督導與跟進，定期組織召開小組會議，分析存在問題，提出改進措施。

1.2.2.2 預約環(huán)節(jié) 修訂我院CT檢查須知內(nèi)容，將碘對比劑使用風險（含外滲）納入其中。預約檢查時，由預約處工作人員囑咐患者仔細閱讀檢查須知內(nèi)容，讓患者在了解風險的前提下，有針對性地預防碘對比劑外滲等不良反應的發(fā)生，更好地配合檢查。同時，修訂CT檢查護理常規(guī)和健康教育處方，上報護理部審核通過后，在全院開展培訓，讓病區(qū)護士了解相關(guān)內(nèi)容，以便于對住院患者進行有效的檢查前健康教育。

1.2.2.3 評估環(huán)節(jié) 由分診崗護士對患者進行檢查前全面護理評估，填寫《CT檢查前護理評估單》，包括患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、身體一般狀況、血管條件等，重點關(guān)注有無碘對比劑外滲高危因素如乳腺癌術(shù)后、化療、淋巴和（或）靜脈引流受損等，在評估單上圈出做醒目標志，給治療崗護士選擇合適的肢體穿刺留置針提供參考。留置針穿刺前去除穿刺側(cè)肢體上手鐲、戒指等物品，以免發(fā)生碘對比劑外滲后因嚴重腫脹導致無法取下而影響肢體血液循環(huán)。主動向患者介紹碘對比劑使用的注意事項，與其簽訂《碘對比劑使用患者知情同意書》。

1.2.2.4 留置針穿刺環(huán)節(jié) 所有患者均使用靜脈留置針或耐高壓中心靜脈導管注射碘對比劑，避免使用頭皮針注射增加碘對比劑外滲風險[7]。制訂《放射科外周靜脈留置針穿刺流程圖》，對操作過程中的細節(jié)做了明確的規(guī)定，如穿刺前后用生理鹽水沖管，并增加沖管量，確保留置針通暢。選用較粗的靜脈進行穿刺，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣等部位，盡量避免在肢端及淺表靜脈穿刺[8]。根據(jù)檢查部位和目的，選用與高壓注射流率相匹配的的直型留置針進行穿刺，一般成人選用18～20 G、兒童選用20～22 G[9]。 穿刺時力爭一針見血，首次穿刺不成功嚴禁同一條血管2次穿刺。對血管條件差的患者，應及時與高壓注射崗護士做好交接，并在申請單上用文字或符號做明顯標記，與技師加強溝通，建議其在滿足診斷需求的原則內(nèi)選擇碘對比劑最小劑量和最慢流速。

1.2.2.5 注射環(huán)節(jié) 高壓注射崗護士幫助患者擺好檢查體位，注意穿刺肢體的保護，以免移動檢查床時針頭滑出。常規(guī)使用電熱恒溫箱將碘對比劑加溫至37℃，有研究表明，碘對比劑加溫可有效減少藥物外滲的發(fā)生[10]。根據(jù)文獻，我科將預注射生理鹽水由15 mL增加至20 mL，再注射碘對比劑1 mL，確認無藥物外滲后再進行碘對比劑高壓注射[2]，并合理控制注射速率。給藥過程中，密切觀察高壓注射器顯示屏上壓力曲線圖的變化，若壓力線突然增高，或超過警戒值250 psi，應立即停止注射，查看穿刺部位有無腫脹。給藥過程中，將聲控對講系統(tǒng)打開，交代患者如出現(xiàn)局部疼痛、腫脹時大聲呼叫或用非穿刺手示意，及時停止注射。

1.2.2.6 碘對比劑外滲處理環(huán)節(jié) 發(fā)生碘對比劑外滲后及時拔針，迅速按規(guī)范進行處理，測量患者臂圍，詳實填寫碘對比劑外滲情況登記表，逐層上報護理組長、護士長。針對患者碘對比劑外滲嚴重程度給予不同方式的回訪，每天至少1次。輕、中度碘對比劑外滲患者，采用電話或微信方式進行回訪，重度碘對比劑外滲患者，現(xiàn)場回訪，直到水腫消退、癥狀緩解。作為非懲罰性的不良事件，對于主動上報的護士給予績效考核加分，實現(xiàn)主動上報，防止漏報。

1.3 觀察指標 （1）比較2組患者碘對比劑外滲率。（2）比較2組患者碘對比劑外滲程度，根據(jù)王秋實等[11]文章中的分級標準，將“輕度為局部穿刺點周圍滲漏，范圍不超過5 cm；中度為腫脹范圍超過5 cm，但未超越關(guān)節(jié)；重度為腫脹范圍廣泛，可見明顯已跨越關(guān)節(jié)”作為評價標準。（3）比較2組患者碘對比劑外滲后水腫完全消退時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0采用進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者碘對比劑外滲率比較 觀察組患者實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后碘對比劑外滲率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 2組患者碘對比劑外滲率比較（例，%）

2.2 2組患者碘對比劑外滲程度比較 2組患者碘對比劑外滲程度比較，觀察組中、重度外滲率占40%，較對照組的中、重度外滲率65%明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組患者碘對比劑外滲程度比較（例，%）

2.3 2組患者碘對比劑外滲后水腫完全消退時間比較 觀察組患者48 h內(nèi)水腫完全消退占86%，對照組患者48 h內(nèi)水腫完全消退占68%，觀察組加強碘對比劑外滲處理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后，縮短了外滲后水腫消退時間，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組患者碘對比劑外滲后水腫完全消退時間比較（±S，h）

表3 2組患者碘對比劑外滲后水腫完全消退時間比較（±S，h）

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3 討論

3.1 實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制可有效降低碘對比劑外滲率 表1顯示，實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后，碘對比劑外滲率從0.450%下降到0.245%，分析原因如下：（1）傳統(tǒng)管理模式以終末管理為主，相對而言，護士長的管理范圍過大，容易造成管理工作定位不清晰、職責不明確，存在較多薄弱環(huán)節(jié)[12]。在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過程中，我科成立了持續(xù)質(zhì)量改進小組，明確組長和組員在管理中的職責，責任到人，各司其職，定期總結(jié)并不斷改進，不僅改進了工作，也提高了護士的責任心和工作積極性。（2）在評估環(huán)節(jié)中，CT檢查前護理評估單的使用和碘對比劑使用患者知情同意書的簽訂，使護士在對患者全面評估過程中，不僅篩選出碘對比劑外滲高危因素，采取有效措施，降低碘對比劑外滲率，同時也篩選出碘對比劑不良反應的高危因素，有效降低了不良反應發(fā)生率，更大程度保障了患者安全。（3）在留置針穿刺和高壓注射環(huán)節(jié)中，小組根據(jù)放射科實際工作特點，修訂了放射科外周靜脈留置針穿刺流程和高壓靜脈注射操作流程，并按照質(zhì)量標準加強督查，提高了護士操作規(guī)范性，從而降低了碘對比劑外滲率。（4）在碘對比劑外滲處理環(huán)節(jié)中，通過對治療崗護士和高壓注射崗護士職責明確分工，提高了護士責任心，進一步減少了碘對比劑外滲的發(fā)生。在各環(huán)節(jié)中，護士適時對患者進行健康教育，耐心解答患者的疑問，無形中也提高了患者對放射科護理工作的滿意度。

3.2 加強高壓靜脈注射環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減輕了碘對比劑外滲發(fā)生的嚴重程度 對照組中由于護士未嚴格執(zhí)行高壓靜脈注射操作流程，觀察不到位，碘對比劑外滲率較高，其中中、重度外滲63例，占碘對比劑外滲總數(shù)的65%。觀察組中通過理論授課、操作示范、情景演示等方法，對全科護理人員進行高壓靜脈注射相關(guān)理論和操作培訓并考核，要求護士高壓注射過程中密切觀察壓力曲線圖的變化，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常立即停止注射，有效控制了藥物外滲的程度。觀察組患者中、重度外滲26例，占碘對比劑外滲總數(shù)的40%，且無1例發(fā)生水皰和皮膚壞死。輸液外滲是不可避免的，碘對比劑外滲重在預防，通過對高壓靜脈注射環(huán)節(jié)進行質(zhì)量管理，護士能夠及時發(fā)現(xiàn)藥液滲出，從而有效降低碘對比劑外滲嚴重程度。

3.3 加強碘對比劑外滲處理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，可縮短外滲后水腫消退時間 表3顯示，觀察組患者48 h內(nèi)水腫完全消退占86%，對照組患者48 h內(nèi)水腫完全消退占68%。輸液外滲發(fā)生后4 h內(nèi)是護理干預的黃金時間[13]，因此，及時發(fā)現(xiàn)和正確處理十分重要。對照組中由于不同層級護士對碘對比劑外滲處理能力存在差異，一直充當門診或住院患者的 “過渡”護理服務者，對患者離開CT室后的情況不夠重視，導致患者碘對比劑外滲后水腫消退時間較長。觀察組在環(huán)節(jié)管理模式下實施職責分工，責任到人，既增強了護士的責任心，又互相監(jiān)督防止不良事件漏報。專人跟蹤隨訪制度的建立與落實，使護士能動態(tài)掌握患者碘對比劑外滲恢復情況，為其提供延續(xù)性護理。針對住院患者，通過與病區(qū)護士之間的溝通與交流，提高了病區(qū)護士對碘對比劑外滲的認知與處理能力。對于不愿或不方便次日再來醫(yī)院復診的門診患者，通過與患者或家屬微信聯(lián)系，傳閱圖片，實施監(jiān)測，給予指導，更大程度地保障了患者安全。

4 結(jié)論

在碘對比劑外滲中運用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，對降低碘對比劑外滲發(fā)生率、減輕外滲發(fā)生的程度和縮短外滲后水腫消退時間有較好的作用，同時規(guī)范了護理人員的操作流程，提高了外滲登記資料的真實性和完整性，增強了護理人員的責任心和主觀能動性。本項目的實施，說明了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理在碘對比劑安全使用和放射科護理質(zhì)量改進中顯示出良好的作用，值得臨床推廣應用。

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[本文編輯：江 霞]

R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.025

2016-10-09

劉玉君（1978-），女，江蘇南京人，本科學歷，主管護師，護士長。

黃曉萍（1970-），女，江蘇南京人，本科學歷，主任護師，科護士長。