王文秀，楊 依，楊冬菊，宋媛媛，蔣曉蓮

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為對生存質(zhì)量的影響

王文秀1，楊 依2，楊冬菊1，宋媛媛1，蔣曉蓮1

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

目的探討冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為對其生存質(zhì)量的影響。方法采用一般情況調(diào)查表、冠心病自我管理量表、冠狀動脈血運(yùn)重建結(jié)局量表，對成都市某三級甲等醫(yī)院359例冠狀動脈支架植入術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的自我管理總分為（55.58±10.59）分，生存質(zhì)量總分為（79.09±11.98）分。以自我管理行為各維度為自變量，生存質(zhì)量各維度為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：日常生活管理是癥狀控制、認(rèn)知功能、治療滿意度和生存質(zhì)量總體水平的預(yù)測因子（P<0.05），疾病醫(yī)學(xué)管理是癥狀控制的預(yù)測因子（P<0.05），情緒管理是癥狀控制、軀體功能、心理社會功能的預(yù)測因子（P<0.05）。結(jié)論冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為的不同維度對生存質(zhì)量的不同維度的預(yù)測作用不盡相同，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況，有針對性的提高患者的自我管理水平，改善患者的生存質(zhì)量。

冠狀動脈支架植入；自我管理行為；生存質(zhì)量

冠狀動脈支架植入術(shù)作為冠心病血管重建的主要治療手段，在減少疾病死亡、預(yù)防冠狀動脈急性閉塞方面有重要作用，但其對冠狀動脈粥樣硬化的病理過程并沒有明顯影響，心血管事件的危險(xiǎn)因素也并未根除。有研究表明自我管理水平與生存質(zhì)量呈正相關(guān)[1]，良好的自我管理對降低支架植入術(shù)后心血管事件再發(fā)十分重要，對患者行為進(jìn)行干預(yù)能減少冠心病危險(xiǎn)因素，改善患者的生存質(zhì)量[2]，有研究表明冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的生存質(zhì)量得到了有效的改善，且各維度改善的情況不同[3]。本研究旨在了解自我管理與生存質(zhì)量各維度之間的關(guān)系，探究冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為對生存質(zhì)量的影響，進(jìn)而更有效的提高患者的生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣法，以成都市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)查隨訪的冠狀動脈支架植入術(shù)后359例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病患者治療符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2012）》[4]，接受經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)成功者，術(shù)后時(shí)間≥3個(gè)月；（2）年齡≥18周歲；（3）研究對象無認(rèn)知或精神障礙；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有重要器官（如肝、肺、腎）功能衰竭或其他嚴(yán)重慢性疾病（如惡性腫瘤）；（2）拒絕參與本研究者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、病程、術(shù)后時(shí)間、支架個(gè)數(shù)等。

1.2.2 冠心病自我管理量表 該量表由任紅艷[5]以冠心病二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以慢性病和健康行為的自我管理理論為指導(dǎo)，參考Stanford大學(xué)患者教育研究中心研制的慢性病自我管理量表編制而成，專門用于測量冠心病患者的自我管理行為，共27個(gè)條目，3個(gè)維度，即日常生活管理（包括一般生活管理、不良嗜好管理）、疾病醫(yī)學(xué)管理（包括癥狀管理、急救管理、疾病知識獲得管理、治療依從性管理）、情緒管理。量表采用Likert 5級評分法，根據(jù)具體評分細(xì)則將每個(gè)條目結(jié)果由壞到好分別賦值為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明個(gè)體的自我管理行為越好?？偭勘淼闹販y信度為0.910，各維度為0.794～0.870；總量表 Chronbach α系數(shù)為0.913，各維度信度系數(shù)為0.818～0.881；驗(yàn)證性因素分析結(jié)果顯示其結(jié)構(gòu)效度良好。為了符合常規(guī)思維，增加條目間的可比性，本研究采用百分制評分，即得分指標(biāo)，轉(zhuǎn)化分=[（實(shí)際粗分-理論最低粗分）/（理論最高粗分-理論最低粗分）]×100[5]。

1.2.3 冠狀動脈血運(yùn)重建結(jié)局量表 倫敦大學(xué)Sara Schroter教授編制的冠狀動脈血運(yùn)重建結(jié)局量表（Coronary Revascularization Outcome Questionnaire,CROQ），是目前用于評價(jià)冠狀動脈血運(yùn)重建后患者生存質(zhì)量的唯一經(jīng)過嚴(yán)格心理學(xué)測試的疾病專有量表，其分量表專門用于評價(jià)冠狀動脈介入術(shù)后患者的生存質(zhì)量[6]，2007年由曹松梅[7]翻譯修訂成中文版。該量表包括47個(gè)條目，共6個(gè)維度，即癥狀控制、軀體功能、心理社會功能、認(rèn)知功能、治療滿意度、不良反應(yīng)控制。其內(nèi)容效度（content validity index，CVI）為 0.870，重測信度為 0.833～0.939,Chronbach α系數(shù)為0.798～0.937。根據(jù)具體評分細(xì)則先對問卷的每個(gè)條目的選項(xiàng)均按由差到好賦以由小到大的初始得分,按題值計(jì)算原始粗?jǐn)?shù)，得分越高，表明患者生存質(zhì)量越好，采用百分制評分：轉(zhuǎn)化分=[（實(shí)際粗分-理論最低粗分）/（理論最高粗分-理論最低粗分）]×100，使各維度之間得分具有可比性。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法進(jìn)行資料收集，對心內(nèi)科門診隨訪及入院進(jìn)行冠狀動脈造影復(fù)查的患者進(jìn)行方便抽樣，由研究者嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對象，對其進(jìn)行問卷調(diào)查。發(fā)放問卷前介紹本研究目的、意義，患者自行參與并簽署知情同意書，問卷原則上由研究對象自行填寫，對存在視力障礙、閱讀困難、不能自行書寫者，調(diào)查者以中性無暗示語言逐條閱讀協(xié)助患者填寫。填寫完畢當(dāng)場檢查并收回，盡量對不完整問卷進(jìn)行補(bǔ)填。本研究共發(fā)放問卷380份，回收問卷375份（其中3份缺失于門診,2份缺失于住院部）,回收率為98.7%；納入統(tǒng)計(jì)的有效問卷為359份，有效率為95.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。以自我管理各維度為自變量，生存質(zhì)量各維度為因變量，采用多元線性回歸分析自我管理與生存質(zhì)量各維度之間的關(guān)系，探究冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為對生存質(zhì)量的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的一般資料情況本研究對象共359例，男282例（78.6%），女 77例（21.4%）；年齡 36～89（65.36±9.85）歲；漢族 349 例（97.2%），少數(shù)民族（藏族）10 例（2.8%）；未婚 30 例（8.4%），在婚 329例（91.6%）；有宗教信仰 22 例（6.1%），無宗教信仰 337 例（93.9%）；文化程度：小學(xué)及以下 84 例（23.4%），初中 66 例（18.4%），高中或中專 104 例（29.0%），大專及以上 105 例（29.2%）；職業(yè)：工人 7例（2.0%），農(nóng)民 27例（7.5%），行政及專業(yè)人員 32例（8.9%），退休 262例（73.0%），下崗或待崗13 例（3.6%）,其他 18 例（5.0%）;家庭月收入:＜1 000元 26例（7.3%），1 000～＜3 000元 110例（30.6%）,3 000～＜5 000元 110例（30.6%），≥5 000元 113例（31.5%）； 病程：＜1 年 106 例 （29.5%），1～＜3 年 124例（34.5%），3～＜5 年 38 例 （10.6%），5～＜10 年 49 例（13.7%），≥10 年 42 例（11.7%）；術(shù)后時(shí)間：3～＜6 個(gè)月 50 例（13.9%），6～＜12 個(gè)月 157 例（43.7%），1～＜2年 107例（29.8%），≥2年 45例（12.6%）；支架植入個(gè)數(shù)：1個(gè) 153例（42.6%），2個(gè) 98例（27.3%），3 個(gè)及以上108例（30.1%）。

2.2 冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為得分情況 359例支架植入術(shù)后患者自我管理總分為（55.58±10.59）分，得分指標(biāo)為 55.58%，3 個(gè)維度得分指標(biāo)由高到低排序依此為：日常生活管理、情緒管理、疾病醫(yī)學(xué)管理。見表1。

表1 冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為得分情況（n=359）

2.3 冠狀動脈支架植入術(shù)后患者生存質(zhì)量得分情況 支架植入術(shù)后患者生存質(zhì)量總分為（79.09±11.98）分，得分指標(biāo)為79.09%。各維度得分指標(biāo)由高到低排序依次為：不良反應(yīng)控制、軀體功能、認(rèn)知功能、癥狀控制、治療滿意度、心理社會功能。見表2。

表2 冠狀動脈支架植入術(shù)后患者生存質(zhì)量得分情況（n=359）

2.4 冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為對生存質(zhì)量的影響 以自我管理各維度為自變量，生存質(zhì)量各維度為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，具體參數(shù)詳見表3。

表3 患者自我管理行為與生存質(zhì)量間的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為處于中等偏下水平 本研究結(jié)果顯示，冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的自我管理行為總分為（55.58±10.59）分，得分指標(biāo)為55.58%，處于中等偏下水平，遠(yuǎn)未達(dá)到理想狀態(tài)?；颊呷粘Ｉ罟芾硇袨榈梅肿罡撸?5.95±12.71分），其次為情緒管理和疾病醫(yī)學(xué)管理，與任紅艷的研究結(jié)果一致[5]，說明患者的院外管理重點(diǎn)在飲食、鍛煉、戒煙限酒等與日常生活密切相關(guān)的行為且取得良好成效。因使用的測量工具不同，本結(jié)果與國內(nèi)研究不盡一致，但大部分研究均認(rèn)為，與患者日常生活相關(guān)的行為管理水平最佳，如飲食、鍛煉、控制不良生活習(xí)慣等，而與疾病控制相關(guān)的行為管理水平較差，如醫(yī)學(xué)知識獲取、急救管理、癥狀控制等。這可能因與日常生活管理相關(guān)的健康教育及知識最為普及，患者也更易理解和操作，不需較大的經(jīng)濟(jì)支出，并且其在飲食和運(yùn)動方面的改善效果能直接體現(xiàn)在血脂控制水平上，從而使得日常生活管理的益處更為即時(shí)和明顯。根據(jù)知信行模式知識會影響行為，本研究患者自我管理行為情況與自我管理知識水平相一致，胡亞妮[8]對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者自我管理知識水平調(diào)查顯示日常生活管理知識水平最高、疾病醫(yī)學(xué)管理知識水平最低。

患者的疾病醫(yī)學(xué)管理水平最差，為（43.05±15.77）分，疾病醫(yī)學(xué)管理包括癥狀管理、急救管理、疾病知識獲得管理、治療依從性管理。劉峻蘭對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的患者進(jìn)行遵醫(yī)行為的調(diào)查顯示，得分指標(biāo)最低的2項(xiàng)為定期復(fù)查 （23.17%）和堅(jiān)持服藥（32.42%）[9]；王蘭調(diào)查研究結(jié)果也顯示，支架植入術(shù)后患者能完全遵醫(yī)囑服藥的不足50%[10]。這可能是由于疾病醫(yī)學(xué)管理對患者的個(gè)人理解及實(shí)際運(yùn)用能力要求較高。本研究中的患者年齡普遍偏大，理解及接受能力欠佳，加之尚未健全的健康教育系統(tǒng)和額外的經(jīng)費(fèi)支出，均大大削弱了其進(jìn)行疾病醫(yī)學(xué)管理的能力。本研究結(jié)果顯示，患者的情緒管理得分處于中等偏下,為（55.02±20.18）分,略低于任紅艷的研究結(jié)果[5]，說明本次調(diào)查對象在情緒管理上有其積極一面，但仍顯不足。多數(shù)冠狀動脈支架植入術(shù)后的患者能深切體會到重獲健康的不易，更傾向以積極的態(tài)度和平穩(wěn)的情緒面對生活，且術(shù)后趨于穩(wěn)定的心臟狀況也在一定程度上緩解了其對疾病的恐懼和擔(dān)憂，同時(shí)，術(shù)后要面對多種術(shù)后壓力，更易產(chǎn)生負(fù)面情緒，而多數(shù)患者則缺乏釋放壓力、緩解不良情緒的有效手段。

3.2 冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的生存質(zhì)量處于中等偏上水平 生存質(zhì)量是衡量疾病對生活的影響及干預(yù)效果的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果中，冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的生存質(zhì)量總分為 （79.09±11.98）分，得分指標(biāo)為79.09%，處于中等偏上水平；各維度得分指標(biāo)由高到低排序依次為：不良反應(yīng)控制、軀體功能、認(rèn)知功能、癥狀控制、治療滿意度、心理社會功能。得分越高，說明患者在此方面的功能水平越好。由此可見，患者的心理社會功能受疾病影響最為嚴(yán)重，不良反應(yīng)控制受損較其他方面小。

冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的心理社會功能得分指標(biāo)最低，該維度得分較低條目為：家人和朋友對我過份保護(hù)、擔(dān)心自己的心臟狀況、感覺社會活動受到限制、擔(dān)心心臟病發(fā)作或突然死亡、對一些事情難以提前計(jì)劃、對未來的不確定感，說明患者這些方面感受的心理負(fù)擔(dān)較重。患者對疾病的擔(dān)心和對疾病進(jìn)展的不確定感主要是由于多數(shù)行支架植入術(shù)的患者均有心臟不適的痛苦體驗(yàn)，雖然手術(shù)緩解了疾病癥狀，但不能完全消除其內(nèi)心的恐懼，加之缺乏足夠的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，對疾病轉(zhuǎn)歸多持有不確定感。這提示護(hù)理人員需加強(qiáng)對術(shù)后患者的疾病知識教育和心理輔導(dǎo)，一方面，通過健康教育增加其對疾病本身及術(shù)后注意事項(xiàng)的相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)術(shù)后冠狀動脈再狹窄的可能性和自我管理行為所起的關(guān)鍵作用，尤其是社會活動對自身健康的影響，從而使患者在重視術(shù)后自我管理行為、增強(qiáng)疾病把握度的同時(shí)，積極合理地參與社會活動，改善心理社會功能；另一方面，通過心理疏導(dǎo)和同伴教育，增強(qiáng)患者對治療的信心和依從性，將關(guān)注重點(diǎn)從對疾病的擔(dān)心轉(zhuǎn)向術(shù)后的癥狀改善和自我管理行為帶來的健康益處。支架植入術(shù)后患者的不良反應(yīng)控制得分指標(biāo)最高，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，冠狀動脈支架植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在下降，且冠狀動脈支架植入術(shù)后患者不良反應(yīng)主要發(fā)生在手術(shù)之后患者住院期間內(nèi)，所以患者在應(yīng)對這些不良反應(yīng)時(shí)能夠得到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)幫助，在出現(xiàn)并發(fā)癥后能夠得到及時(shí)處置。為了研究自我管理行為對生存質(zhì)量的影響，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動脈支架植入術(shù)后3個(gè)月及以上的患者，此時(shí)多數(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥已得到控制或痊愈、不良反應(yīng)已基本消失。

3.3 冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為對其生存質(zhì)量影響 慢性病患者自我管理行為能有效提高患者的健康水平，最終改善疾病結(jié)局和生存質(zhì)量[11-12]，本研究針對冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為各維度對生存質(zhì)量的預(yù)測作用進(jìn)行了分析顯示：日常生活管理是癥狀控制、認(rèn)知功能、治療滿意度和生存質(zhì)量總體水平的預(yù)測因子 （P<0.05），疾病醫(yī)學(xué)管理是癥狀控制的預(yù)測因子（P<0.05），情緒管理是癥狀控制、軀體功能、心理社會功能的預(yù)測因子（P<0.05）。

冠狀動脈支架植入術(shù)雖能使狹窄的冠狀動脈擴(kuò)張、改善心肌血供、緩解癥狀，但是據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)支架術(shù)后仍有10%～20%的患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[13]，再次出現(xiàn)心臟不適癥狀。Spertus等對1 518例介入治療術(shù)后1年的冠心病患者進(jìn)行生存質(zhì)量的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心絞痛的發(fā)作情況是影響患者生存質(zhì)量最主要的因素[14]，因此，如何控制和緩解心臟不適癥狀仍是術(shù)后自我管理的重點(diǎn)。經(jīng)皮冠狀動脈介入診治術(shù)指南提出：對冠狀動脈介入術(shù)后患者，可以通過控制冠心病的危險(xiǎn)因素來減少癥狀再發(fā)，其中最主要的措施是行為調(diào)整和接受藥物治療[13]。行為調(diào)整即進(jìn)行日常生活管理；而藥物治療不僅要求患者遵醫(yī)囑服藥，還要求專業(yè)人員幫助其獲取疾病及藥物相關(guān)知識并加以理解、運(yùn)用，即進(jìn)行疾病的醫(yī)學(xué)管理。這也解釋了為何日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理能夠?qū)ι尜|(zhì)量中癥狀控制、治療滿意度及生存質(zhì)量總體水平產(chǎn)生相應(yīng)的重要影響。護(hù)理人員在對支架植入術(shù)后患者進(jìn)行出院教育及術(shù)后隨訪時(shí)，一方面應(yīng)強(qiáng)調(diào)支架手術(shù)只是通過機(jī)械方式保持管腔內(nèi)血流通暢，并未消除疾病隱患，使其意識到建立良好的日常生活行為、遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律藥物治療及定期隨訪是預(yù)防冠狀動脈再狹窄的關(guān)鍵要素；另一方面，需聯(lián)合社區(qū)開展針對支架植入術(shù)后患者的健康講座及相關(guān)信息宣傳，通過提供足夠的、有針對性的疾病醫(yī)學(xué)知識來提高其疾病監(jiān)測及發(fā)病時(shí)自我救護(hù)的能力。

此外，本研究結(jié)果顯示，冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的情緒管理是癥狀控制、軀體功能及心理社會功能的正性預(yù)測因子。當(dāng)患者能很好地調(diào)控自我情緒時(shí)，亦能充分認(rèn)識和理解健康相關(guān)行為對疾病控制和生存質(zhì)量的重要性，從而積極參與到日?；顒又?，如鍛煉、承擔(dān)適量的家務(wù)勞動等，這不僅有助于提高患者活動耐力，延緩動脈粥樣硬化的病變進(jìn)展，還能增加一氧化氮生成，減少內(nèi)皮素含量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，最終有利于控制癥狀和改善軀體功能[15]，也為其更積極地參與社會活動提供了先決條件，加之良好的情緒調(diào)控對癥狀所致的煩惱和心理壓力起到一定的緩沖和疏解作用，亦有助于改善患者的心理社會功能。應(yīng)著力提高患者情緒控制能力、改善疾病認(rèn)知，同時(shí)也要囑患者理性評估自身健康狀況，避免盲目樂觀而導(dǎo)致意外。

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[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

Influence of Self-management on Quality of Life in Patients Undergoing Coronary Stent Implantation

WANG Wen-xiu1,YNAG Yi2,YANG Dong-ju1,SONG Yuan-yuan1,JIANG Xiao-lian1
(1.School of Nursing,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China;2.School of Nursing,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China)

ObjectiveTo explore the influence of self-management on quality of life in patients undergoing coronary stent implantation.MethodsA convenience sample of 359 patients undergoing coronary stent implantation was selected according to the criterions and the patients were investigated by using General Data Scale,Coronary Artery Disease Self-management Scale (CSMS),and Coronary Revascularization Outcome Questionnaire (CROQ-PTCA-Post).ResultsThe total score of self-management and quality of life were(55.58±10.59)and(79.09±11.98)respectively.The results of multiple regression showed that:daily management was the predictor of symptom control,cognitive functioning,satisfaction with treatment and the overall level of quality of life（P<0.05）;medical management was the predictor of symptom control （P<0.05）;emotion management was the predictor of symptom control,physical functioning and psychological functioning （P<0.05）.ConclusionDifferent dimensions of self-management play diverse roles in different dimensions of the quality of life. Specific interventions and education should be offered by nurses according to patients’conditions in order to effectively improve their quality of life.

coronary stent implantation;self-management;quality of life

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.005

2016-06-13

王文秀（1991-），女，河北秦皇島人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

蔣曉蓮（1964-），女，四川成都人，博士，教授。