丁留敏，阿孜古麗，張秀敏

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830001）

ICU質量控制指標在護理持續(xù)質量改進中的應用

丁留敏，阿孜古麗，張秀敏

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830001）

目的探討重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制護理相關指標在持續(xù)質量改進中的應用效果。方法2016年3-10月選取我院重癥醫(yī)學科作為研究對象，將2016年3—6月監(jiān)測數據作為指標應用前的資料（指標應用前），2016年7—10月監(jiān)測數據作為指標應用后的資料（指標應用后）。指標應用前僅收集監(jiān)測數據作為基線資料；應用重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制護理相關指標后進行護理質量評價，收集監(jiān)測數據，每月進行動態(tài)分析，針對分析結果進行護理質量的持續(xù)化改進。觀察比較重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制護理相關指標應用前后的差異。結果指標應用后ICU深靜脈血栓預防率較應用有明顯的提高（P＜0.05）；ICU非計劃氣管插管拔管率、ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)病率、ICU血管內導管相關血流感染發(fā)病率及ICU導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率低于對照組（P＜0.05）。結論基于重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制護理相關指標為基礎的護理持續(xù)質量改進能有效提高重癥醫(yī)學專業(yè)的護理質量水平，提高了深靜脈血栓預防率，降低非計劃氣管插管拔管率、呼吸機相關性肺炎發(fā)病率、血管內導管相關血流感染發(fā)病率、導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率，提高護理水平。

重癥醫(yī)學專業(yè)；質量控制指標；持續(xù)質量改進

2015年，衛(wèi)生計生委針對重癥醫(yī)學專業(yè)制定了15項ICU質量控制指標[1]，這些指標的制定兼顧結構指標、過程指標和結果指標3個方面，但是這些指標的代表性、實用性和可操作性在臨床實踐中還并未得到驗證。就是在這種環(huán)境背景下，質量控制指標管理委員會篩選出與護理工作密切相關的5項質量控制指標，將其應用在重癥醫(yī)學專業(yè)，為護理管理者和臨床護士提供護理質量持續(xù)改進的循證證據，取得良好的效果，現報道如下。

1 一般資料

我院重癥醫(yī)學科共設床位36張，月收治患者302～469例次。護理人員88名，男18名，女70名，年齡 19～47（30.27±6.85）歲；工作年限 1～32（16.24±4.51）年；學歷：中專11名，大專47名，本科及以上30名；職稱：護士51名，護師27名，主管護師及以上10名；獲得認證的?？谱o士共有53名（國家級9名，自治區(qū)級44名）。

2 重癥醫(yī)學專業(yè)質量控制指標的遴選與應用

2.1 組建重癥醫(yī)學科質量控制指標管理委員會組建由本院科主任、護士長和護理骨干組成的ICU質量控制指標管理委員會。各委員會主任由科主任擔任，護士長為副主任，主要負責統籌管理協調工作以及每周兩次質量控制的督查工作（2次/周）。護理骨干5名均為臨床護理經驗豐富，在重癥監(jiān)護室工作5年以上，并具有主管護師及以上職稱的護士。主要負責各指標變量的統計整理、資料查詢以及每班進行的質量控制的檢查工作。

2.2 篩選ICU質量控制護理相關指標 篩選指標：委員會成員查閱大量重癥專業(yè)護理質量評價體系相關的文獻，并結合《醫(yī)院分級管理標準》、《全國“百佳”醫(yī)院評審標準》以及各省、市、地區(qū)衛(wèi)生部門制定的醫(yī)療護理評價指標[2]，結合我院的重癥醫(yī)學科的臨床需求，從國家衛(wèi)計委下發(fā)的15項指標中篩選出與護理工作密切相關的5項ICU質量控制指標。

預實驗：將5項ICU質量控制指標進行1個月的試用。1個月后召開會議，就指標的試用情況進行反饋，根據反饋結果，對指標的收集方法等進行適當的修改。

2.3 ICU質量控制護理相關指標的應用

2.3.1 培訓 （1）培訓內容及方式：委員會對各指標的內涵、各調查登記表的填寫方法、各表分工、注意事項及各指標集束化預防措施等進行了統一確定。組織科內全體護理人員進行培訓學習，確?？剖颐课蛔o士能夠熟練的掌握各指標的內涵、觀察登記表的填寫及集束化預防措施操作方法，確保得到真實的動態(tài)評分和記錄各指標數據的真實變量。能夠使護士依據各項指標的具體評價時間和方法進行動態(tài)評分和記錄。（2）培訓時間：2016年6月,指標應用前進行為期1天培訓,共計8學時,由護士長組織護士培訓學習。（3）建立QQ及微信平臺，對在各指標收集過程中遇到的疑惑或不解隨時進行解答。

2.3.2 持續(xù)質量改進 確定優(yōu)先改進的問題：2016年7—10月，應用指標后，委員會每月將指標匯總整理分析，將反映出的問題進行排序，將各指標問題出現頻次多、構成比在50%以上的護理問題作為需要優(yōu)先改進的項目，列入下個月改進的重點。護士長每月底在科室例會上反饋各項指標檢查中存在的問題和主要問題，通過全體護士討論、分析制定護理持續(xù)質量改進方案。解決主要問題：根據數據分析找出的主要問題，通過“PDCA循環(huán)原理”在護理持續(xù)質量改進中的應用，每個問題按照效應分析的實施步驟：收集數據，評估、修訂、改進（實施）、評價、鞏固進行。例如針對ICU非計劃氣管插管拔管率升高的問題，通過建立嚴格的氣管插管非計劃性拔管的風險評估模式，落實氣管插管安全管理制度，修訂《氣管插管非計劃性拔管風險評估表》，建立嚴格的交接班制度引入現況-背景-評估-建議 （situation-backgroundassessment-recommendation，SBAR）溝通程序，加強護理人員相關護理知識及技能的培訓，實行ICU護士人力資源的合理調配，通過制訂相關護理措施并有效的落實，降低ICU非計劃氣管插管拔管率。針對ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)病率升高的問題，制定集束化護理措施，通過核對集束化護理措施的落實情況，有效實施“機械通氣干預組合”等措施減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

2.4 研究工具 相關指標登記表是在參閱大量文獻資料的基礎上，并結合重癥醫(yī)學科的基本特征和咨詢多位相關專家而建立。專家均擁有副高級以上職稱的重癥和統計專業(yè)的相關專家，其中性別（男3名，女 7 名），年齡（46.50±3.69）年，工作年限（24.40±2.91）年，學歷（本科5名，碩士研究生5名）。

2.4.1 ICU質量控制指標相關基礎數據收集表ICU質量控制指標相關基礎數據收集表由13個條目組成，包括每日ICU在崗護士總數、每日ICU患者總數、當日轉入/新入ICU患者數、當日轉出ICU的患者數以及非計劃氣管插管拔管入（8條），經專家測評得其CVI為0.910，說明該表具有較好的效度。

2.4.2 深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）危險性評估表 深靜脈血栓形成的危險因素分為年齡、BMI、活動情況、特殊危險因素、手術、外傷及高危疾病7個維度。有研究顯示[3]其陽性預測值為37%，陰性預測值為83%，組內相關系數r值為0.98，k值為0.88～0.95，內部一致性信度系數為 0.94～0.99。

2.4.3 ICU呼吸機相關性肺炎監(jiān)測記錄表 ICU呼吸機相關性肺炎監(jiān)測記錄表由5個條目，包括人工氣道的類型（2條）、使用呼吸機天數、是否發(fā)生呼吸機相關性肺炎（2條）3個維度組成，請相關重癥醫(yī)學科專家進行效度檢測，CVI為0.90，說明監(jiān)測記錄表的內容效度較好。

2.4.4 ICU中心靜脈導管相關血流感染監(jiān)測記錄表

ICU中心靜脈導管相關血流感染監(jiān)測記錄表由7個條目，內容包括置管名稱（3條）、留置天數、拔除原因（3條）3個維度構成，重癥醫(yī)學科相關醫(yī)療護理專家進行效度檢測，CVI為0.92，說明監(jiān)測記錄表的內容效度較好。

2.4.5 ICU留置尿管相關泌尿系感染監(jiān)測記錄表ICU留置尿管相關泌尿系感染監(jiān)測記錄表由4個條目，其內容包括尿管留置天數、拔除原因（3條）2個維度組成，相邀相關專家進行效度測定，CVI為0.90，說明監(jiān)測記錄表的內容效度較好。

2.5 評價方法 （1）比較應用ICU深靜脈血栓（DVT）預防率前后的護理質量：觀察比較ICU質量控制指標應用后（下稱應用后，2016年7—10月）與ICU質量控制指標應用前 （下稱應用前，2016年3—6月）的ICU護理質量。（2）護理不良事件發(fā)生情況：ICU非計劃氣管插管拔管率，拔管率=非計劃氣管插管拔管例數/同期ICU患者氣管插管拔管總數×100%。（3）醫(yī)院感染控制導管相關性感染的發(fā)生率：ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)病率、ICU血管內導管相關血流感染發(fā)病率和ICU導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率。

2.6 數據收集 2016年7月—10月指標應用后，進行持續(xù)護理質量評價。根據各項指標的具體評價時間和護理人員的分工進行動態(tài)記錄和評分。各項指標的具體評價時間和護理人員分工詳見表1。每月底委員會成員將數據進行整理、分類錄入和統計分析。

表1 ICU質量控制指標評價時間和收集方法

2.7 統計學方法 通過SPSS 19.0進行數據錄入，采用頻數、均數±標準差進行統計描述，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 ICU深靜脈血栓預防率 ICU質量控制指標應用后ICU深靜脈血栓預防率88.1%較應用前的55.2%有明顯的升高。結果顯示，指標應用前后患者在年齡、性別及住ICU天數3個方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；指標應用后ICU深靜脈血栓預防率差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表2。

表2 ICU質量控制指標應用前后各醫(yī)院ICU深靜脈血栓預防率比較

3.2 ICU非計劃氣管插管拔管情況比較 指標應用后ICU非計劃氣管插管拔管數為3例較應用前21例有明顯的降低。結果顯示，指標應用前后在患者拔管方式、是否鎮(zhèn)靜、非計劃脫管的發(fā)生時間段及責任護士的工作年限四方面差異無統計學意義（P＞0.05）；指標應用前后ICU非計劃氣管插管拔管率差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表 3。

表3 ICU質量控制指標應用前后各醫(yī)院ICU非計劃氣管插管發(fā)生情況比較

3.3 導管相關性感染的發(fā)病率 呼吸機、中心靜脈導管、導尿管，簡稱“三管”[4]。指標應用后ICU呼吸機相關性肺炎（ventilator Associated Pneumonia，VAP）發(fā)病率、ICU血管內導管相關血流感染（catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI） 發(fā)病率及ICU導尿管相關泌尿系感染 （catheter associated urinary tract infection，CAUTI）發(fā)病率較應用前均有明顯的降低，應用前后各指標的發(fā)病率差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 ICU質量控制指標應用前后導管相關性感染發(fā)病率的比較

4 討論

4.1 基于ICU質量控制指標的應用為基準的持續(xù)質量改進的干預，提高深靜脈血栓預防的護理質量

ICU患者是深靜脈血栓形成的高發(fā)人群[5]，深靜脈血栓一旦發(fā)生，在增加并發(fā)癥的同時，嚴重者危機患者生命。有研究報道[6]，由于病情、血栓預防方法和檢查手段不同，深靜脈血栓在ICU患者中的發(fā)生率差異很大（5%～90%）。從表1結果顯示指標應用后ICU深靜脈血栓預防率為88.1%較應用前的55.2%有顯示的提高，差異有統計學意義（P＜0.01）；ICU質量控制指標引入，能夠發(fā)現深靜脈血栓預防中存在的主要問題，持續(xù)的質量改進，提高深靜脈血栓預防的護理質量。以往大多數研究往往以患者的滿意度等指標作為評價護理質量的金標準，且缺乏對護理結局起重要作用的過程指標的研究，本研究通過對深靜脈血栓的預防措施實施情況的重點環(huán)節(jié)進行動態(tài)的監(jiān)測，形成可測量的數據，及時發(fā)現預防措施（例如評估患者肢體情況、間歇充氣加壓泵的使用、梯度壓力彈力襪的使用等）落實過程中存在的困難和問題，每月質量控制委員會對發(fā)現的問題進行有針對性的整改，從而提升深靜脈血栓預防措施的落實情況。

4.2 基于ICU質量控制指標的應用為基準的持續(xù)質量改進的干預，降低護理不良事件的發(fā)生 氣管插管非計劃性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEX)是氣管插管常見并發(fā)癥之一，是指拔管時機尚未成熟時，病人自行拔除氣管插管，以及在對病人實施護理和運送過程中導致意外拔管[7]。UEX事件可以導致病人出現一項或多項血流動力學改變及（或）呼吸道相關并發(fā)癥，并導致病人再插管率增加、機械通氣時間和ICU入住時間延長[8-9]。本研究結果顯示（見表4），氣管插管非計劃性拔管的發(fā)生例數從指標應用前的21例降至指標應用后的3例，指標應用前后氣管插管非計劃性拔管的發(fā)生率差異有統計學意義（P＜0.05），提示ICU質量控制指標的引入，能有效的提高護理質量及促進護理工作的持續(xù)改進。究其原因，通過四肢及肩部約束和合理的鎮(zhèn)靜，降低由于約束和鎮(zhèn)靜不合理而造成的UEX的發(fā)生；通過增加晨間護理（0:00—8:00）的人力，避免由于護士過度忙于晨間護理而忽略患者安全管理，從而導致UEX的發(fā)生，保證患者晨間醫(yī)療護理安全；通過對低年資（工作年限≤2年）護士進行UEX相關知識和技能的規(guī)范化培訓和考核，使低年資護士充分認識到患者拔管風險，從而實現降低氣管插管非計劃性拔管的終極目標。

4.3 基于ICU質量控制指標的應用為基準的持續(xù)質量改進的干預，降低導管相關性感染發(fā)病率 有研究報道[10-12]，呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為6%～52%或1.6～52.7例/千機械通氣率，血管內導管相關血流感染2.9～11.3例/千導管日，導尿管相關泌尿系感染占醫(yī)院感染的35%～45%，可見導管相關性感染發(fā)生率均較高。有研究證實[13]，有效的護理干預措施能夠降低導管相關性感染發(fā)病率的發(fā)生。從表5看出，ICU質量控制指標應用后ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)病率、ICU血管內導管相關血流感染發(fā)病率及ICU導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率從指標應用前的8.85%、2.22%和1.16%降至指標應用后的3.48%、0和0.14%，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05），提示指標應用能有效的提高重癥醫(yī)學科攜帶導管相關性感染患者的感染控制和管理能力。因此，對指標反映出臨床薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)的質量改進，設定符合科室實際情況的集束化方案，實施基于循征基礎上的集束化預防措施，并結合多學科協作、減少導管的使用率、每日評估盡早拔管等預防措施，從而提高護士對集束化方案和導管相關性感染情況相關知識的認知，使護士主動參與到預防導管相關感染的控制管理，在降低導管相關感染率發(fā)生的同時，提高了醫(yī)院感染控制和管理能力。

[1]重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015年版）.國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局[EB/OL].(2015-03-21)[2016-07-22].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s7657/201504/5fa7461c3d044cb6a93eb 6cc6eece087.shtml.2015-4-13/2016-7-22.

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[本文編輯：方玉桂]

Role of ICU Quality Control Index in Continuous Nursing Quality Improvement

DING Liu-min,A-zi-gu-li,ZHANG Xiu-min
(People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China)

ObjectiveTo investigate the role of nursing related indicators in medical quality control on continuous nursing quality improvement in critical care medicine.MethodsData from March to June 2016 when medical quality control index was not applied in Department of Critical Care Medicine were collected as baseline data and data from July to October in 2016 were collected as index data.Nursing quality assessment was conducted based on the index data using nursing related indicators in medical quality control then continuous nursing quality improvement was promoted based on the assessment data.The difference of nursing quality before and after the application of medical quality control index was compared.ResultsPrevention rate of deep venous thrombosis was significantly increased (P＜0.05) but the rate of unplanned extubation and the incidence of ventilator-associated pneumonia,intravascular catheter-related bloodstream infections and urinary catheter related urinary tract infection were lower (P＜0.05).ConclusionContinuous nursing quality improvement based on nursing related indicators in medical quality control can effectively improve the quality of nursing.

intensive medical professional;quality control index； continuous quality improvement

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.020

2017-02-17

新疆維吾爾自治區(qū)科技計劃項目（2016D07005）；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內項目（20150403）

丁留敏（1983-），女，新疆烏魯木齊人，本科學歷，碩士研究生在讀，主管護師。

張秀敏（1969-），女，新疆烏魯木齊人，本科學歷，主任護師，科護士長。