李文萃，李勝云，王 宇，李 玲

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 臨床技能培訓(xùn)中心，河南 鄭州 450052）

護(hù)理研究生基于雙系統(tǒng)模型臨床推理能力培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

李文萃，李勝云，王 宇，李 玲

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 臨床技能培訓(xùn)中心，河南 鄭州 450052）

目的探討基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)及應(yīng)用效果。方法由5名具有豐富教學(xué)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的教師組成“雙系統(tǒng)模型”教學(xué)小組，通過分析系統(tǒng)培訓(xùn)、直覺系統(tǒng)培訓(xùn)、綜合情景模擬和臨床實(shí)踐4個(gè)階段對(duì)我院20名護(hù)理研究生開展臨床推理能力培訓(xùn)。以批判性思維能力量表和自制教學(xué)滿意度調(diào)查表對(duì)培訓(xùn)前后的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果培訓(xùn)后護(hù)理研究生在評(píng)判性思維能力量表總分及尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、思維自信心、求知欲和認(rèn)識(shí)成熟度6個(gè)維度明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)生對(duì)培訓(xùn)課程的組織安排、設(shè)施環(huán)境、內(nèi)容安排、時(shí)間安排、實(shí)用性、掌握程度和能力提升7個(gè)方面滿意率為75%～100%，整體教學(xué)滿意度較高。結(jié)論基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程有利于提高護(hù)理研究生的評(píng)判性思維能力,提升教學(xué)滿意度。

雙系統(tǒng)模型；臨床推理；護(hù)理研究生

臨床推理是指評(píng)估和解決患者的醫(yī)學(xué)問題所必需的認(rèn)知過程，是護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和護(hù)理決策的重要思維過程。美國1項(xiàng)調(diào)查顯示：約70%的護(hù)理學(xué)生的臨床推理能力處于“不安全”水平[1]。而我國非常重視護(hù)理研究生醫(yī)學(xué)知識(shí)、科研能力、創(chuàng)新能力和教學(xué)能力的培養(yǎng)[2]，對(duì)臨床推理能力關(guān)注較少。護(hù)理研究生作為高層次的護(hù)理人才,面對(duì)復(fù)雜的臨床情景，更需要具備一定的臨床推理和判斷力。因此，對(duì)護(hù)理學(xué)生臨床推理能力與決策能力培養(yǎng)已逐漸成為護(hù)理教育不可缺少的環(huán)節(jié)[3]。20世紀(jì)90年代，認(rèn)知心理學(xué)領(lǐng)域提出了新的決策和推理模型-雙系統(tǒng)模型[4]（the dual-process model）,即基于直覺的啟發(fā)式系統(tǒng)（heuristic system）和基于理性的分析系統(tǒng)（analytic system），也可分別簡(jiǎn)稱為直覺系統(tǒng)和分析系統(tǒng)。在護(hù)理教育中運(yùn)用雙系統(tǒng)模型，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床推理與思維能力具有重要的借鑒意義。本研究受雙系統(tǒng)模型理論的啟發(fā),設(shè)計(jì)了適用于我國護(hù)理研究生的臨床推理能力培訓(xùn)課程?，F(xiàn)將課程的設(shè)計(jì)與實(shí)踐效果介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2014級(jí)和2015級(jí)自愿參加的20名護(hù)理學(xué)專業(yè)全日制碩士研究生為研究對(duì)象，攻讀碩士前均為本科學(xué)歷，均為女性，年齡23～26（24.10±0.91）歲。2016 年 8-9 月，在我院臨床技能培訓(xùn)中心對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，每周1次，每次2 h，共4次。

1.2 研究方法

1.2.1 課程構(gòu)想-雙系統(tǒng)模型 雙系統(tǒng)模型認(rèn)為，在臨床推理過程中存在分別基于分析系統(tǒng)的分析性加工（analytic reasoning）和基于直覺系統(tǒng)的非分析性加工（non-analytic reasoning）2 種方式[5]。 在分析性加工中，醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)系統(tǒng)地分析，對(duì)所特有的癥狀進(jìn)行識(shí)別和確認(rèn)，從而做出臨床推理診斷。如：某醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、大汗，進(jìn)行性心電圖變化等一系列臨床癥狀和體征，通過對(duì)這些臨床表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)辨別、分析綜合后，推斷出患者可能出現(xiàn)急性心肌梗死。而在非分析性加工中，醫(yī)務(wù)人員則是利用記憶中以前儲(chǔ)存的樣例，通過樣例識(shí)別自動(dòng)激活與之匹配的疾病，從而對(duì)疾病做出評(píng)估和診斷。如：某醫(yī)務(wù)人員以前已見過多例系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，當(dāng)再次遇到相似的患者時(shí)，腦海中立即將先前遇到的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的體貌特征或臨床表現(xiàn)與之對(duì)應(yīng)，從而迅速做出臨床推斷。因此在設(shè)計(jì)基于雙系統(tǒng)模型的護(hù)理研究生臨床推理能力培訓(xùn)課程時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)學(xué)生分析系統(tǒng)和直覺系統(tǒng)的訓(xùn)練，從而提升學(xué)生的臨床推理能力。

1.2.2 課程實(shí)施

1.2.2.1 成立“雙系統(tǒng)模型”教學(xué)小組 由1名有多年臨床教學(xué)管理經(jīng)驗(yàn)護(hù)理研究生導(dǎo)師、2名具有豐富臨床技能培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)且通過美國心臟協(xié)會(huì)高級(jí)心血管生命支持課程導(dǎo)師認(rèn)證的臨床技能培訓(xùn)專職教師和2名鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院教師組成“雙系統(tǒng)模型”教學(xué)小組。培訓(xùn)前組織教學(xué)小組成員查閱文獻(xiàn)并相互討論交流，了解和學(xué)習(xí)雙系統(tǒng)模型的理論知識(shí)及其他院校有關(guān)臨床推理課程的開設(shè)經(jīng)驗(yàn)。隨后，小組成員共同討論教學(xué)方法，設(shè)定教學(xué)目標(biāo)和最終培訓(xùn)方案。教學(xué)病例選擇常見的心臟系統(tǒng)疾病:急性心肌梗死，使用理論講座、案例教學(xué)、情境模擬，臨床實(shí)踐等教學(xué)方法。

1.2.2.2 培訓(xùn)方案 （1）分析系統(tǒng)培訓(xùn)：由教學(xué)小組的2名護(hù)理學(xué)院教師用PPT進(jìn)行理論授課，詳細(xì)講解急性心肌梗死的病因，發(fā)病機(jī)制和身體各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)與體征，如突發(fā)劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛、惡心、嘔吐，伴有焦慮和恐懼、呼吸困難、出汗等，幫助研究生建立系統(tǒng)的理論知識(shí)體系框架，強(qiáng)調(diào)研究生在護(hù)理評(píng)估時(shí)應(yīng)通過仔細(xì)分析這些診斷特征，探索臨床表現(xiàn)與臨床決策間的因果關(guān)系，從而做出正確的臨床推斷以及后續(xù)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。（2）直覺系統(tǒng)培訓(xùn)：由教學(xué)小組的護(hù)理研究生導(dǎo)師給研究生展示大量急性心肌梗死患者的圖片，并播放急性心肌梗死患者發(fā)作時(shí)的視頻。在講解心電圖時(shí)，呈現(xiàn)給研究生各種類型的心電圖，如急性心肌梗死的病理性Q波及ST段抬高型心電圖，室性心動(dòng)過速、室顫、房顫等，增加研究生腦中的圖像記憶。隨后教師分享自己遇到的一些典型案例，如講述自己在病房中忽然遇見急性心肌梗死發(fā)作的患者，并鼓勵(lì)研究生講述自己在實(shí)習(xí)過程中難忘的經(jīng)歷，引導(dǎo)研究生在對(duì)下次新病例進(jìn)行臨床推理時(shí)，可以多參考自己先前的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)第一印象，根據(jù)以前所看過的急性心肌梗死樣例做出快速診斷，從而培養(yǎng)研究生的直覺思維。（3）綜合情景模擬：由教學(xué)小組的2名臨床技能培訓(xùn)專職教師進(jìn)行培訓(xùn)，1名教師作為主導(dǎo)教師，另1名教師輔助教學(xué)。研究生隨機(jī)分為6組，每組3~4人，每組練習(xí)時(shí)間15~20 min。當(dāng)其中一組研究生在練習(xí)時(shí)，其他研究生在觀察室進(jìn)行觀察。主導(dǎo)教師隨機(jī)指定1名研究生為組長(zhǎng)，并口述預(yù)先設(shè)置的情景案例。例如：男性，49歲，30 min前出現(xiàn)胸部不適，并伴有心悸，患者面色蒼白、發(fā)冷，呈痛苦貌，請(qǐng)進(jìn)行處理。同時(shí)，輔助教師啟動(dòng)用SimMan模擬人，模擬人表現(xiàn)出一系列預(yù)先設(shè)定的癥狀及體征。小組成員進(jìn)入情景，依據(jù)模型人的臨床表現(xiàn)和心電圖波形，綜合運(yùn)用所學(xué)的分析系統(tǒng)和直覺系統(tǒng)知識(shí)進(jìn)行臨床推理，在有限時(shí)間迅速進(jìn)行臨床推理，做出護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷。隨后小組成員自行分工合作，進(jìn)行吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)等一系列護(hù)理措施。輔助教師設(shè)置模擬人病情每2 min改變1次，組長(zhǎng)需依據(jù)病情變化快速做出臨床推理與反應(yīng)，調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施，直至搶救成功。練習(xí)結(jié)束后，所有研究生在觀察室進(jìn)行結(jié)構(gòu)性匯報(bào)反饋，即引導(dǎo)性反饋[6]，以幫助研究生自我反思和總結(jié)。教師從收集、分析和總結(jié)3個(gè)步驟組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行引導(dǎo)性反饋。收集階段，研究生依次發(fā)言，評(píng)價(jià)自身在此環(huán)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)和不足，教師在旁聆聽研究生的想法和感受。分析階段，教師匯報(bào)自己對(duì)每個(gè)研究生表現(xiàn)的觀察結(jié)果，指出存在的問題?？偨Y(jié)階段，研究生總結(jié)參與培訓(xùn)練習(xí)的收獲，教師進(jìn)行最后的點(diǎn)評(píng)與總結(jié)。綜合情景模擬流程圖見圖1。（4）開展臨床實(shí)踐：臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)安排所有研究生依據(jù)各自的研究方向，回到所在科室,在自己所屬導(dǎo)師帶領(lǐng)下進(jìn)行。教學(xué)小組成員提前與所有研究生的導(dǎo)師進(jìn)行溝通，讓導(dǎo)師對(duì)臨床推理培訓(xùn)課程的總體課程內(nèi)容，學(xué)習(xí)目標(biāo)及臨床實(shí)踐的教學(xué)安排有所了解，以取得導(dǎo)師們的配合。首先，研究生跟隨門診醫(yī)生進(jìn)行臨床觀察，分析醫(yī)生在首次接診時(shí)是如何依據(jù)患者的病情做出臨床診斷，運(yùn)用了雙系統(tǒng)模型中的分析性加工還是非分析性加工，觀察結(jié)束后書寫分析報(bào)告上交。然后，導(dǎo)師組織研究生走進(jìn)病房，實(shí)地訓(xùn)練研究生的臨床推理判斷能力。研究生需依據(jù)雙系統(tǒng)模型分析判斷，對(duì)新入院患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷，導(dǎo)師在旁指導(dǎo)。在所有培訓(xùn)課程結(jié)束后，組織研究生之間相互交流，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

圖1 綜合情景模擬流程圖

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 批判性思維能力量表（中文版） 國內(nèi)關(guān)于醫(yī)研究生的臨床推理研究較多運(yùn)用的是臨床診斷思維問卷，但護(hù)理專業(yè)尚未有效的評(píng)價(jià)工具。胡靜[7]研究顯示，臨床診斷思維問卷與批判性思維能力測(cè)量表各因子的相關(guān)系數(shù)較高。故本研究使用批判性思維能力(中文版)量表對(duì)研究生的臨床推理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

批判性思維能力量表（中文版）[8]共70個(gè)條目,分為尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，采用6級(jí)評(píng)分。量表的內(nèi)容效度為0.89，克朗巴哈α系數(shù)為0.90。量表分別在第1次培訓(xùn)開始前和最后1次培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.2 教學(xué)滿意度調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)教學(xué)滿意度調(diào)查表，從組織安排、設(shè)施環(huán)境、內(nèi)容安排、時(shí)間安排、實(shí)用性、掌握程度和臨床推理能力提升7個(gè)方面進(jìn)行對(duì)本次臨床推理能力培訓(xùn)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。問卷采用Likert 5級(jí)計(jì)分（從非常不滿意～非常滿意對(duì)應(yīng)計(jì)1～5分），在最后一次培訓(xùn)結(jié)束時(shí)發(fā)放。共發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。評(píng)判性思維量表得分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。因數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，故采用配對(duì)資料的Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滿意度調(diào)查表采用頻數(shù)和百分率進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 研究生培訓(xùn)前后批判性思維能力量表得分比較 研究生培訓(xùn)后評(píng)判性思維能力量表總分高于培訓(xùn)前，尤其是在尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、思維自信心、求知欲和認(rèn)識(shí)成熟度6個(gè)維度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 培訓(xùn)前后研究生批判性思維能力量表得分比較（±S，分)

表1 培訓(xùn)前后研究生批判性思維能力量表得分比較（±S，分)

秩均值負(fù)秩 正秩尋找真相 44.20±5.33 44.65±5.22 4.00 5.13 2.310 0.021開放思想 46.00±4.67 46.00±4.52 3.33 3.67 0.106 0.915分析能力 49.00±4.69 50.20±4.14 6.00 9.40 3.154 0.002系統(tǒng)化能力 46.05±6.04 46.75±5.94 13.33 8.73 2.039 0.041批判性思維的自信心 47.75±6.50 48.80±6.37 0.00 8.50 3.700 0.001求知欲 51.00±7.06 52.10±6.75 14.00 9.88 2.406 0.016認(rèn)識(shí)成熟度 44.50±5.99 45.20±6.01 11.50 9.60 2.029 0.042總分 328.60±27.22 332.20±24.849 6.80 11.73 2.657 0.008維度 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 Z P

2.2 教學(xué)滿意度調(diào)查表結(jié)果 教學(xué)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，研究生在組織安排、設(shè)施環(huán)境、內(nèi)容安排、時(shí)間安排、實(shí)用性、掌握程度和能力提升7個(gè)方面的滿意率為75%～100%，對(duì)臨床推理能力培訓(xùn)課程的教學(xué)效果整體滿意度評(píng)價(jià)較高。見表2。

表2 研究生對(duì)臨床推理能力培訓(xùn)課程的教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)（名）

3 討論

3.1 基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程有利于提高研究生的評(píng)判性思維能力 Park等[9]認(rèn)為，批判性思維能力總分和其各維度與臨床決策具有顯著的相關(guān)性，且碩士或更高的學(xué)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家有更高的臨床推理與決策力。本研究結(jié)果顯示，參與基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程后，研究生在評(píng)判性思維能力量表總分明顯高于培訓(xùn)前（P＜0.05）。究其原因，本課程基于雙系統(tǒng)模型，聯(lián)合分析系統(tǒng)培訓(xùn)和直覺系統(tǒng)培訓(xùn)2種方式，教會(huì)研究生運(yùn)用多種推理策略去分析問題，開拓了研究生的思維方式。而且在綜合情景模擬階段，研究生必須在不斷變化的案例情景中不斷進(jìn)行臨床推理，綜合運(yùn)用分析系統(tǒng)和直覺系統(tǒng)去分析病情進(jìn)展程度，及時(shí)做出臨床決策和相應(yīng)的急救處理。同時(shí)，教師運(yùn)用反饋的形式，對(duì)研究生做出正確的臨床推理給予強(qiáng)化和鼓勵(lì)，并及時(shí)提醒研究生錯(cuò)誤的思維過程。因此，臨床推理能力培訓(xùn)課程在培養(yǎng)研究生的臨床推理與決策能力的同時(shí)，對(duì)評(píng)判性思維能力也有積極的影響。

3.2 研究生對(duì)基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程的教學(xué)滿意度較高 滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，研究生對(duì)基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程的滿意率大于75%，整體評(píng)價(jià)較高。與方進(jìn)博等[10]對(duì)護(hù)理本科生開設(shè)的臨床推理相關(guān)課程的開放式問卷調(diào)查結(jié)果相符合。傳統(tǒng)教學(xué)為“以教師為中心”的單一教學(xué)模式[11]，而本課程以分析系統(tǒng)培訓(xùn)、直覺系統(tǒng)培訓(xùn)、綜合情景模擬和臨床實(shí)踐4個(gè)階段開展臨床推理能力培訓(xùn)，綜合運(yùn)用了理論講座、案例分享、情景模擬、實(shí)際演練等形式，克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式單一枯燥的缺陷，研究生可以從不同的角度、以不同的形式去體驗(yàn)學(xué)習(xí)。例如：在直覺系統(tǒng)培訓(xùn)中應(yīng)用了大量的圖片視頻，研究生們積極分享自身的經(jīng)歷，綜合情景模擬中實(shí)施小組團(tuán)隊(duì)急救處理，Debriefing環(huán)節(jié)鼓勵(lì)每位研究生發(fā)言，增進(jìn)師生之間的溝通了解。課程設(shè)計(jì)充分調(diào)動(dòng)了研究生的主觀能動(dòng)性，能夠在提高研究生分析解決問題的能力和臨床推理能力的同時(shí)，讓研究生在輕松有趣的課堂氛圍中學(xué)習(xí)、應(yīng)用知識(shí)，也有助于增強(qiáng)研究生的學(xué)習(xí)興趣。

3.3 基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程的局限性分析 目前我國對(duì)護(hù)理研究生的臨床推理能力研究較少，雙系統(tǒng)模型在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用也在近幾年才開始開展，本研究只是對(duì)其進(jìn)行了初步的嘗試，教學(xué)方法依然有待進(jìn)一步完善。本研究的課程設(shè)計(jì)對(duì)授課教師的專業(yè)能力、知識(shí)面和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)要求較高，教師要求較嚴(yán)格，而且教學(xué)小組成員既要達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，往往又要完成臨床護(hù)理或?qū)W校教學(xué)本職工作，時(shí)間和精力均有限，因此，由于時(shí)間和資源的限制，本研究樣本量不大，今后仍需進(jìn)行多樣本、多中心的探究。

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[本文編輯：方玉桂]

Design and Application of Clinical Reasoning Training Course Based on Dual-process Model for Nursing Postgraduates

LI Wen-cui,LI Sheng-yun,WANG Yu,LI Ling
(Clinical Skill Training Center,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

ObjectiveTo investigate the effect of clinical reasoning training course based on dual-process model for nursing postgraduates.MethodsDual-process model teaching group including 5 experienced teachers was established then 20 nursing postgraduates

clinical reasoning training including analytic systematic training, intuition system training, comprehensive scenario simulation and clinical practice. CTDI-CV and self-made teaching satisfaction scale were used to evaluate the training effects.ResultsAfter training，nursing postgraduates’ total score of CTDI-CV and the score of its 6 dimensions were significantly improved and the difference was statistically significant(P＜0.05);students’ satisfaction rate of the training course ranged from 75%to 100%and most students were satisfied with the teaching.ConclusionBased on dual-process model,clinical reasoning course is beneficial to improving nursing postgraduates’critical thinking ability and their satisfaction with the teaching.

dual-process model;clinical reasoning;nursing postgraduate

G423

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.013

2016-11-23

河南省醫(yī)學(xué)教育研究課題（Wj1x2015008）

李文萃（1992-），女，河南新鄉(xiāng)人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

李勝云（1967-），女，河南鄭州人，碩士，主任護(hù)師，副主任。