文 杰 ，李 靜 ，馬琳琳 ，楊惠英 ，唐玉鳳 ，謝曉磊 ，黃曉蘭 ，袁 穎 ，李艷玲

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 a.CCU；b.護理部；c.周圍血管科；d.腦病科；e.檢驗科；f.綜合內(nèi)科；g.門診二部；h.腎病科，北京 100091）

【護理管理】

多部門合作在檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用

文 杰a，李 靜b，馬琳琳c，楊惠英d，唐玉鳳e，謝曉磊f，黃曉蘭g，袁 穎h，李艷玲b

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 a.CCU；b.護理部；c.周圍血管科；d.腦病科；e.檢驗科；f.綜合內(nèi)科；g.門診二部；h.腎病科，北京 100091）

目的 通過調(diào)查標(biāo)本不合格現(xiàn)狀，了解檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量現(xiàn)存問題。針對存在的質(zhì)量問題，應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進方法，總結(jié)質(zhì)量持續(xù)改進在降低檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量不合格率中的實施效果。方法 收集2015年7—9月不合格標(biāo)本資料并統(tǒng)計分析，了解檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量的控制現(xiàn)狀，運用質(zhì)量管理工具進行解析，確定其根本原因，并制定改進措施，對實施后的效果進行追蹤驗證。收集2016年1—3月不合格標(biāo)本資料，運用統(tǒng)計學(xué)方法比較實施措施前后不合格標(biāo)本率有無差異，判定改進效果，根據(jù)此實施效果，調(diào)整對策后再對2016年4—5月實施效果進行追蹤。結(jié)果 質(zhì)量持續(xù)改進活動前標(biāo)本不合格率為6.0398‰，實施干預(yù)措施后，標(biāo)本不合格率為3.6039‰，再次改進后標(biāo)本不合格率為2.8988‰，不合格率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 建立多部門合作體系，改善流程，進行環(huán)節(jié)控制，完善各部門間的溝通與交接，加強培訓(xùn)，是有效做好檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵所在，護理部、檢驗、后勤、采供等多部門協(xié)同管理和質(zhì)量持續(xù)改進活動有效的提高了檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量。

質(zhì)量持續(xù)改進；檢驗標(biāo)本；質(zhì)量控制；多部門合作

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，實驗室檢驗在臨床診療中顯得越來越重要，據(jù)統(tǒng)計，實驗室檢驗提供的臨床診療輔助信息占總量70%[1]，檢驗項目結(jié)果的準(zhǔn)確性直接影響疾病的診斷、治療和康復(fù)的整個過程。檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量的保證與檢驗結(jié)果正確與否密切相關(guān)[2]。在醫(yī)療水平不斷提高的今日，檢驗儀器帶來的誤差逐漸降低，儀器檢測的準(zhǔn)確率得到了很大改進。數(shù)據(jù)顯示，在檢驗結(jié)果與臨床診斷不符合的檢測中，約有70%與檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量有關(guān)[3]，而這其中有65%與臨床護理工作有關(guān)[3-4]。護理工作參與了執(zhí)行醫(yī)囑、患者準(zhǔn)備、采集標(biāo)本、標(biāo)本儲存及標(biāo)本運送交接等多個環(huán)節(jié)。因此降低檢驗標(biāo)本不合格率，提高檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量，關(guān)鍵在于護理與檢驗等部門合作和質(zhì)量持續(xù)改進。本研究對檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量控制采取多部門合作、質(zhì)量持續(xù)改進等措施，然后對實施效果進行跟蹤檢驗，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

選取中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院2015年7—9月住院部及門診送檢的190 403份檢驗標(biāo)本，對檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量進行檢查，其中不合格檢驗標(biāo)本1 150份，不合格率6.04‰。不合格標(biāo)本的定義為對無法進行檢測或檢測后會影響檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的標(biāo)本[5]。標(biāo)本不合格率=（不合格標(biāo)本例數(shù)/所有標(biāo)本例數(shù)）×1 000‰。

2 問題標(biāo)本與原因分析

2.1 檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量問題 由檢驗科與護理部共同設(shè)計不合格標(biāo)本登記表，檢驗人員發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本逐一登記，包括日期、科室、姓名、住院號、檢查項目、標(biāo)本問題、處理方法等，匯總2015年7—9月不合格檢驗標(biāo)本原始數(shù)據(jù)，計算檢驗標(biāo)本不合格率，將檢驗標(biāo)本按不合格原因進行分類統(tǒng)計，繪制頻數(shù)統(tǒng)計表（見表1），分析造成檢驗標(biāo)本不合格的主要原因。涉及臨床護士、信息系統(tǒng)、標(biāo)本送檢3個方面，從而影響檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量，見表1。

表1 2015年7—9月1 150份不合格檢驗標(biāo)本不合格原因統(tǒng)計表

2.2 原因分析

2.2.1 臨床護士方面 因護士缺乏檢驗標(biāo)本相關(guān)知識及操作過程不規(guī)范，包括對標(biāo)本采集、保存和轉(zhuǎn)運過程具體注意事項不夠清楚[6]，導(dǎo)致血標(biāo)本凝集、溶血和脂血共222份，占所有不合格血標(biāo)本的83.77%，占不合格標(biāo)本總數(shù)的19.30%，這說明臨床護理管理方面存在不足。標(biāo)本條碼未掃碼登記763份，占不合格標(biāo)本的66.35%，分析其結(jié)果，與護理人員臨床任務(wù)繁忙、實驗室檢驗信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)速度慢及護士責(zé)任心不強等因素有關(guān)，未掃碼標(biāo)本需檢驗科電話聯(lián)絡(luò)各科將標(biāo)本從實驗室檢驗信息系統(tǒng)系統(tǒng)中手動登記方可進行檢驗，加重了檢驗科人員工作負擔(dān)。

2.2.2 信息系統(tǒng)方面 由于條碼技術(shù)的使用在檢驗標(biāo)本管理中應(yīng)用時間較短，檢驗人員與信息錄入人員在條碼組合及條碼顯示內(nèi)容上存在不足，以及護士在打印條碼時缺乏檢驗標(biāo)本相關(guān)知識，造成因條碼組合或粘貼錯誤共55份，占不合格標(biāo)本數(shù)的4.78%。實驗室檢驗信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)速度慢，出現(xiàn)檢驗標(biāo)本條碼個別漏掃，造成標(biāo)本信息漏登記，因此規(guī)范條碼標(biāo)識及條碼組合項目是質(zhì)量改進的重點。

2.2.3 檢驗標(biāo)本的運送方面 未能及時將檢驗標(biāo)本送檢到實驗室，以及運送標(biāo)本過程中產(chǎn)生磕碰、灑露等原因都可能導(dǎo)致檢驗標(biāo)本質(zhì)量不合格。

2.2.4 標(biāo)本容器方面 統(tǒng)計顯示尿、便、痰標(biāo)本量不夠，空盒、患者留取錯誤、標(biāo)本中有紙共67份，占不合標(biāo)本數(shù)的5.83%，與臨床標(biāo)本留取時對患者的健康宣教以及目前臨床使用的標(biāo)本容器有關(guān)，患者標(biāo)本留取錯誤或留取空盒，因非透明的容器不利于臨床護士觀察標(biāo)本量，因此體液標(biāo)本容器的臨床適用性有待改進。

3 改進方法與措施

3.1 改進方法 為解決檢驗標(biāo)本管理中存在的問題，提高檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量，護理部聯(lián)合檢驗科相關(guān)人員、骨干護士長及后勤采供等部門組成質(zhì)量持續(xù)改進小組。針對檢驗標(biāo)本存分析前在的問題，通過頭腦風(fēng)暴和魚骨圖分析法，不斷挖掘檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量控制管理中存在的問題，加以分析并提出改善措施，提高檢驗標(biāo)本質(zhì)量，并對實施措施后標(biāo)本質(zhì)量進行追蹤驗證，監(jiān)控不合格標(biāo)本，最終實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進，改善檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量。收集2016年1—3月不合格標(biāo)本資料，運用統(tǒng)計學(xué)方法比較實施措施前后不合格標(biāo)本率有無差異，判定改進效果，根據(jù)2016年1—3月實施效果，調(diào)整對策后再對2016年4—5月實施效果進行追蹤。

3.2 改進措施

3.2.1 護理部與檢驗科聯(lián)合培訓(xùn)護士采集標(biāo)本技能

技能培訓(xùn)包括入職培訓(xùn)和在職培訓(xùn)。因在臨床中標(biāo)本采集相關(guān)操作主要由低年資護士完成，而目前我國護理專業(yè)相關(guān)教材關(guān)于臨床標(biāo)本采集部分的講解和介紹比較簡單，不能及時更新內(nèi)容，在采血的操作技術(shù)上缺乏詳細的描述，對現(xiàn)在臨床使用的靜脈采血技術(shù)未介紹[7]，存在與臨床實際工作脫軌的現(xiàn)象。因此調(diào)整新入職護士培訓(xùn)內(nèi)容，加強低年資護士在標(biāo)本采集方面的知識和技能，將培訓(xùn)工作前沿化，保證護士進入臨床工作時能夠嫻熟掌握標(biāo)本采集的基本技能，以確保臨床標(biāo)本采集質(zhì)量。對在職人員的培訓(xùn)通過年度繼續(xù)教育項目完善，將標(biāo)本采集相關(guān)知識作為繼續(xù)教育項目固定在每年的上半年和下半年各培訓(xùn)1次，以滿足標(biāo)本采集相關(guān)知識日益更新的需求。對于其中的重要知識點和注意事項，檢驗科印發(fā)了《臨床檢驗標(biāo)本采集手冊》，供護士遇到問題時參考，根據(jù)知識點的更新，手冊也不斷地優(yōu)化。其次，加強臨床護理人員責(zé)任心培養(yǎng)，采集標(biāo)本后及時掃碼登記，防止漏記和錯記。同時，在運送人員與護士交接和運送人員與檢驗人員交接時，注意相互督促登記標(biāo)本，減少漏掃條碼率。

3.2.2 信息部門不斷優(yōu)化信息系統(tǒng) 對于條碼組合錯誤和條碼回掃不規(guī)范這一問題，質(zhì)量改進小組成員積極聯(lián)合信息部門及檢驗部門，重新調(diào)整檢驗項目組合，達到既能減少患者的采血量又能滿足檢驗條件。對于回掃條碼不規(guī)范的問題，信息部門調(diào)試了實驗室檢驗信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)，使回掃條碼的成功率和速度有了明顯提高。

3.2.3 后勤服務(wù)部門規(guī)范檢驗標(biāo)本的運送 為保證檢驗標(biāo)本送檢質(zhì)量，降低標(biāo)本不良事件發(fā)生率，小組協(xié)調(diào)后勤服務(wù)部門，培訓(xùn)檢驗標(biāo)本運送人員，購買檢驗標(biāo)本運送專用工具箱，為檢驗標(biāo)本的專人送檢、專具運送、及時送達、準(zhǔn)時交接提供了有力保障。通過組織正規(guī)、嚴(yán)格地檢驗標(biāo)本相關(guān)知識培訓(xùn)，使檢驗標(biāo)本運送人員了解到各類標(biāo)本的采集過程，認(rèn)識到標(biāo)本安全運送對于患者診療過程的重要性，掌握檢驗標(biāo)本的運送要求及運送過程中的注意事項，避免合格標(biāo)本在運送過程中出現(xiàn)質(zhì)量問題，確保每一份標(biāo)本都能按照規(guī)范的要求安全送檢。其次，送檢人員在工作上可以和臨床護士、檢驗人員加強多部門合作，保證檢驗標(biāo)本的快速安全轉(zhuǎn)運，共同提高檢驗標(biāo)本分析前的質(zhì)量。

3.2.4 采供部門更新完善標(biāo)本采集容器 對于采血量不夠、大便留取空盒、痰標(biāo)本留取不合格的現(xiàn)象，積極改進標(biāo)本容器，聯(lián)合采供部門提供適用于臨床的產(chǎn)品。在采供部門的大力支持下，為臨床提供了可視采血針、透明便盒及痰盒，幾個代表科室試用后反饋意見和效果，最終確定相關(guān)產(chǎn)品。這也體現(xiàn)了多部門聯(lián)合實施才能保證臨床質(zhì)量持續(xù)改進工作的順利進行。

3.2.5 標(biāo)本采集者加強對患者健康教育 在患者留取尿、便、痰等標(biāo)本前，標(biāo)本采集人員對其進行健康宣教,避免便標(biāo)本盒中留取痰或尿,痰標(biāo)本盒中留尿、將衛(wèi)生紙一同放置在標(biāo)本盒中或留取空盒，以降低標(biāo)本不合格率。

3.2.6 多部門合作與質(zhì)量持續(xù)改進 由于各部門的溝通交流不到位，培訓(xùn)欠缺，對標(biāo)本檢驗前注意事項缺乏了解，可能導(dǎo)致標(biāo)本不合格數(shù)增加，影響檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量[8]?；诖?，護理部、檢驗科、信息部門、后勤服務(wù)部門及采供等多部門的工作職責(zé)，加強各部門之間的交流與合作，從而有效地降低檢驗標(biāo)本不合格率，同時提高檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量[9-10]。

4 結(jié)果

通過開展質(zhì)量持續(xù)改進工作，檢驗標(biāo)本的不合格率明顯降低。改善措施實施前（2015年7—9月）190 403份檢驗標(biāo)本總數(shù)中有1 150份不合格標(biāo)本，檢驗標(biāo)本不合格率6.0398‰，改善措施實施后（2016年 1—3月）203 679份檢驗標(biāo)本總數(shù)中有734份不合格標(biāo)本，檢驗標(biāo)本不合格率為3.6037‰。再次改進后（2016年4—6月）219 057例檢驗標(biāo)本總數(shù)中有635份不合格標(biāo)本，檢驗標(biāo)本不合格率為2.8988‰，且在標(biāo)本總量增加的同時，標(biāo)本的不回掃數(shù)量呈明顯下降趨勢（見表2）。經(jīng)SPSS 17.0進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明質(zhì)量持續(xù)改進有效地降低了檢驗標(biāo)本的不合格率。

表2 檢驗標(biāo)本質(zhì)量改進措施前后效果比較（份）

5 討論

5.1 建立多部門合作體系能提升檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量 針對檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量控制階段標(biāo)本所存在的問題，質(zhì)量持續(xù)改進小組應(yīng)用相關(guān)管理方法，鞏固了臨床護士對檢驗標(biāo)本的相關(guān)知識，規(guī)范了標(biāo)本采集的操作流程，將檢驗標(biāo)本不合格率由6.0398‰降低至實施后的2.8988‰，效果顯著，達到了檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量控制的目標(biāo)。

5.2 建立多部門合作體系能提高工作效益，節(jié)約醫(yī)療成本 通過改進措施，形成了檢驗醫(yī)囑處理流程，規(guī)范了標(biāo)本采集和運送的標(biāo)準(zhǔn)。指派相關(guān)人員運送檢驗標(biāo)本，購買專用工具箱運送檢驗標(biāo)本，改善檢驗標(biāo)本的運送條件。同時，培訓(xùn)相關(guān)人員運送知識，調(diào)動工作人員的積極性，優(yōu)化檢驗標(biāo)本轉(zhuǎn)運流程，對保證安全轉(zhuǎn)運檢驗運標(biāo)本有著重要的意義[11]，而且提高了檢驗標(biāo)本送檢工作效率，防止了醫(yī)療資源的無效使用，節(jié)約了醫(yī)院支出。

5.3 建立多部門合作體系能提升質(zhì)量持續(xù)改進小組人員的相關(guān)能力 通過質(zhì)量持續(xù)改進小組的實踐活動實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理的轉(zhuǎn)變。通過小組活動，臨床護士用數(shù)據(jù)說明問題的意識逐漸提高，綜合分析問題的能力也在不斷增強，小組活動質(zhì)量顯著。小組成員通過質(zhì)量持續(xù)改進活動的開展，逐步提升了每個人的綜合能力，如分析問題能力、協(xié)調(diào)溝通能力等。

[1]申子瑜.醫(yī)院管理學(xué):臨床實驗室管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2]叢玉隆.臨床實驗室分析前質(zhì)量管理及對策[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2004,27(8):483-487.DOI:10.3760/j:issn:1009-9158.2004.08.002.

[3]中國實驗室國家認(rèn)可委員會技術(shù)委員會.醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理與認(rèn)可指南[M].北京：中國計量出版社,2004.

[4]李惠玉,祁 靜,楊 琛.366例不合格血標(biāo)本原因分析及護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(6):76-77.DOI:10.3969/j.issn.1672-2353.2010.06.037.

[5]尚 紅,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015：1003-1012.

[6]李向陽,李建宏,陳小劍,等.檢驗項目的條形碼管理[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2005,28(1):105-107.DOI:10.3760/j:issn:1009-9158.2005.01.033.

[7]于麗莎,曲 芬,毛遠麗.臨床檢驗室標(biāo)本的質(zhì)量調(diào)查與干預(yù)[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2008,14(16):1816-1817.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2008.16.035.

[8]梅雪飛,左改珍,范恒梅,等.臨床醫(yī)護人員微生物標(biāo)本采集存在問題分析及對策[J].護理學(xué)報,2010,17(8B):27-28.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2010.16.010.

[9]孫海燕,陳偉紅,夏立平,等.協(xié)同管理模式在靜脈輸液工具規(guī)范化管理中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2016,23(6):31-34.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.031.

[10]范曉芹,黃桂圓,董奕裕.持續(xù)質(zhì)量改進在病區(qū)血標(biāo)本采集中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2010,17(4B):29-30.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2010.08.016.

[11]許晨耘,柯雅娟,陳茹妹,等.品管圈活動在手術(shù)病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用[J].中國護理管理,2012,12(1):20-23.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2012.01.007.

[本文編輯：江 霞]

R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.017

2016-09-22

文 杰（1969-），女，北京人，本科學(xué)歷，副主任護師。

李艷玲（1963-），女，北京人，本科學(xué)歷，副主任護師。