王 芳，劉訓(xùn)華，陳維進(jìn)，黃婭娟

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 黃石435000）

急診臨床信息管理系統(tǒng)預(yù)檢分診優(yōu)化就醫(yī)流程的效果觀察

王 芳，劉訓(xùn)華，陳維進(jìn)，黃婭娟

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 黃石435000）

目的探討急診預(yù)檢分診系統(tǒng)優(yōu)化就醫(yī)流程的有效性。方法按急診預(yù)檢分診系統(tǒng)上線前后來分觀察組和對照組各313例。監(jiān)測記錄2組分診分區(qū)準(zhǔn)確率、就診等候時間、直接護(hù)理時間占總護(hù)理時間比例。結(jié)果觀察組分診分區(qū)準(zhǔn)確率高于對照組（P＜0.01）；就診等候時間低于對照組（P＜0.01）；直接護(hù)理時間占總護(hù)理時間比例觀察組高于對照組（P＜0.01）。結(jié)論急診預(yù)檢分診系統(tǒng)能迅速準(zhǔn)確地甄別急危重癥患者，提高分診分區(qū)準(zhǔn)確率；縮短危重患者的等候時間，減少意外發(fā)生；增加急診護(hù)士直接護(hù)理時間。使急診預(yù)檢分診更為規(guī)范化、流程化。

急診預(yù)檢分診；信息系統(tǒng)；就醫(yī)流程

急診預(yù)檢分診是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，是急診護(hù)理的首個重要環(huán)節(jié)[1]，分診質(zhì)量直接關(guān)系到急診患者能否在第一時間得到及時有效的救治，同時對急診工作的運(yùn)作和發(fā)展起到重要作用。急診預(yù)檢分診的良好運(yùn)行包括預(yù)檢分診評估方法、預(yù)檢分診系統(tǒng)、護(hù)士預(yù)檢分診能力等，其中優(yōu)質(zhì)的預(yù)檢分診系統(tǒng)至關(guān)重要[2]。隨著智慧醫(yī)院時代的到來，急診科也逐步普及電子信息系統(tǒng)。但是目前國內(nèi)急診預(yù)檢分診仍以手工操作為主，影響急診的質(zhì)量和效率[3]。我院借助網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，構(gòu)建科學(xué)、簡便的預(yù)檢分診信息化系統(tǒng)，以落實急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)化體系，提高工作效率、保障預(yù)檢分診管理質(zhì)量和管理實效。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2016年1—3月和2016年6—8月到急診就診的患者為觀察對象，按急診預(yù)檢分診系統(tǒng)上線前后來分組，將2016年1—3月就診患者為對照組，2016年6—8月就診患者為觀察組，每組各313例。2組分診護(hù)士的人數(shù)、職稱、層級、專業(yè)培訓(xùn)課時、專業(yè)工作年限構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組在年齡、性別、文化程度、就診科室構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組急診患者一般資料比較

1.2 儀器設(shè)備 鄭州大成軟件股份有限公司開發(fā)的急診臨床信息管理系統(tǒng)（emergency information management system）。該系統(tǒng)包含院前急救、急診科以及急診重癥監(jiān)護(hù)室3個部分，通過這條“急救鏈”上的各個產(chǎn)品功能的統(tǒng)一協(xié)作，實現(xiàn)急救醫(yī)療服務(wù)體系的信息化。也是業(yè)內(nèi)首家純B/S架構(gòu)的信息化軟件，所有醫(yī)生、護(hù)士辦公室的電腦中無需安裝任何軟件，只需使用操作系統(tǒng)自帶的瀏覽器就可以使用急診系統(tǒng)，對于后續(xù)的擴(kuò)容改造只需要安裝電腦并接入網(wǎng)絡(luò)即可。通過大成急診云服務(wù)可以在院內(nèi)已接入內(nèi)網(wǎng)的臺式機(jī)、筆記本等設(shè)備以及院外手機(jī)、平板電腦等移動設(shè)備使用虛擬專用網(wǎng)上瀏覽并使用急診臨床信息化管理系統(tǒng)。120急救車和家中、異地環(huán)境下，通過4 G或光纖、數(shù)字用戶線路等互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)提供商提供的方式接入到大成急救一體化云服務(wù)的虛擬專用網(wǎng)防火墻，這保證了數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩浴Ｔ摷軜?gòu)更適應(yīng)于目前流行的“區(qū)域化醫(yī)療”、“遠(yuǎn)程會診”以及“移動查房”的大趨勢，已經(jīng)逐漸成為主流醫(yī)用軟件開發(fā)架構(gòu)。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 實施急診臨床信息管理系統(tǒng)預(yù)檢分診方法。（1）預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《國家衛(wèi)生部急診患者病情分級指導(dǎo)原則》[4]，以中國臺灣急診檢傷與急迫度分級量表 （Taiwan Triage And Acuity Scale,TTAS）[5]為基礎(chǔ)，研究制訂符合我國特色的四級急診分診標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ級（危殆）、Ⅱ級（危重）、Ⅲ級（緊急）和Ⅳ（不緊急）。按照分診分級和分區(qū)流程合理安排救治的先后次序，協(xié)調(diào)好急救秩序：Ⅰ級及Ⅱ級入搶救監(jiān)護(hù)區(qū)（紅區(qū)）搶救；Ⅲ級入留觀診療區(qū)（黃區(qū)）優(yōu)先診治（＜30min）；Ⅳ級入診療區(qū)（綠區(qū)）按序就診，護(hù)士每30min評估病情。（2）操作方法：12名分診護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，分診處配備所需的監(jiān)測儀器，包括多功能監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、血糖儀等，候診區(qū)使用電子分診叫號系統(tǒng)，患者到達(dá)急診科時，由分診護(hù)士使用系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)檢分診，分為登記、評估、分診3部分；登記部分為從掛號系統(tǒng)中自動銜接的基本信息，評估部分采集基本生命體征指標(biāo)、癥狀體征、疼痛評分、早期預(yù)警評分量表、意識清醒程度、營養(yǎng)評估、過敏史、傳染病史等。除個人基本資料外，將每一個子量表融入信息系統(tǒng)，系統(tǒng)隨之進(jìn)行早期預(yù)警評分量表評分，并依據(jù)分值自動完成分級分區(qū)，且預(yù)檢分診信息銜接至相應(yīng)診區(qū)，進(jìn)入各區(qū)后，再由診療醫(yī)師和急診護(hù)士進(jìn)行處置。

1.3.2 對照組 12名分診護(hù)士（與觀察組為同一組人群），實施人工預(yù)檢分診方法。在患者到達(dá)急診科后；分診護(hù)士依據(jù)患者主訴或目測意識狀態(tài)，再根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷，粗略分診至各區(qū)按序就診。進(jìn)入各區(qū)后，再由診療醫(yī)師和急診護(hù)士邊診查、處置，邊再次準(zhǔn)確地分級分區(qū)。發(fā)現(xiàn)有分級分區(qū)錯誤時，指導(dǎo)或協(xié)助患者至另一診療區(qū)。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

1.4.1 分診分區(qū)準(zhǔn)確率 由本研究小組成員，每日隨機(jī)抽取急診患者，累計評價急診分診分區(qū)的1次準(zhǔn)確率。

1.4.2 就診等候時間 分診護(hù)士采用現(xiàn)場觀察測量法，觀察并記錄急診患者自到達(dá)急診科至接受診療醫(yī)師或護(hù)士處置的時間。

1.4.3 直接護(hù)理時間占總護(hù)理時間比率 直接護(hù)理時間[6]是護(hù)士直接為患者提供護(hù)理所需要的時間，包括靜脈輸液、給藥、呼吸、活動、營養(yǎng)排泄、標(biāo)本采集、舒適與清潔、協(xié)助醫(yī)生各類床旁操作前的準(zhǔn)備、操作中的配合和操作后的整理及?？谱o(hù)理10類，共計64項；間接護(hù)理時間是護(hù)士為直接護(hù)理作準(zhǔn)備的時間，包括核對醫(yī)囑、醫(yī)囑處理、文件書寫、記錄24 h出入量等33項；機(jī)動時間包括預(yù)檢分診、巡視患者、與患者和家屬溝通、聯(lián)系工作等。由本研究小組成員采用現(xiàn)場觀察測量法進(jìn)行觀察測量，真實、準(zhǔn)確地記錄護(hù)理工時，即由調(diào)查人員用秒表對每項耗時進(jìn)行測定，使用雙軌錄入方式，經(jīng)核查無誤后分類導(dǎo)入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計分析。將直接護(hù)理時間與總護(hù)理時間相比得出百分比?？傋o(hù)理時間為直接護(hù)理時間+間接護(hù)理時間+機(jī)動時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±S表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組分診分區(qū)準(zhǔn)確率高于對照組（P＜0.01）；就診等候時間低于對照組（P＜0.01）；直接護(hù)理時間占總護(hù)理時間比率高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2組急診患者各監(jiān)測指標(biāo)比較

3 討論

3.1 急診臨床信息管理系統(tǒng)提高分診分區(qū)準(zhǔn)確率我院運(yùn)用急診臨床信息管理系統(tǒng)預(yù)檢分診，以“4個正確”為核心，即正確的時間、正確的地點(diǎn)、正確的患者、正確的醫(yī)療及護(hù)理，實現(xiàn)急診分診的智能化和信息化，從急診擁堵的源頭進(jìn)行干預(yù)，通過建立就診的優(yōu)先次序，充分利用資源，提高了工作質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，分診分區(qū)準(zhǔn)確率觀察組高于對照組（P＜0.01）。有研究表明[7]，急診預(yù)檢分診失誤率為5.90%～8.31%，主要與疾病因素、患者及家屬因素、醫(yī)源性因素等有關(guān)。臨床要求急診預(yù)檢分診系統(tǒng)有以下特點(diǎn)：（1）簡單易行，評估指標(biāo)客觀；（2）定量完成評估的時間短；（3）適用對象廣泛，場所和設(shè)備要求簡單。目前分診護(hù)士主要實施經(jīng)驗分診，在此過程中，護(hù)士易受臨床經(jīng)驗、專業(yè)技能、評估工具掌握程度等主觀因素的影響，缺乏科學(xué)性，規(guī)范性，易耽誤有效搶救，甚至危及生命。急診臨床信息管理系統(tǒng)能化繁為簡地處理大量臨床數(shù)據(jù)，在分診模塊中設(shè)置了客觀、量化、綜合的早期預(yù)警評分量表，根據(jù)護(hù)士輸入的客觀數(shù)據(jù)，綜合判斷，準(zhǔn)確分級分區(qū)，摒棄了人工預(yù)檢分診的主觀性、盲目性和差異性[8]，快速準(zhǔn)確篩選出急危重癥。觀察組分診護(hù)士對照標(biāo)準(zhǔn)，積極主動地與患者及家屬進(jìn)行溝通，綜合主訴、生命體征等臨床數(shù)據(jù)，幫助急危重癥在指定診區(qū)得到及時救治，而不是患者在候診期間發(fā)生的意外，護(hù)士被動發(fā)現(xiàn)。迅速收集主、客觀信息，詢問病情和測量生命體征同時進(jìn)行，在最短時間內(nèi)獲得最有價值的病情信息，綜合分析，作出正確判斷，高效的工作流程可提高分診分區(qū)準(zhǔn)確率,避免遺漏重癥患者，為搶救贏得寶貴時間[9]。

3.2 急診臨床信息管理系統(tǒng)減少患者就診等候時間 觀察組就診等候時間低于對照組（P＜0.01）。目前，我國多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)狀是“無限制急診”，造成患者等候時間延長[10]。有研究表明[11-12]，急診就診的患者中，僅有20%～30%為真正意義上的急診患者，80%是“非急診患者”。隨著人們對健康關(guān)注度的增高，更多人希望享有優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致更多患者涌向三級醫(yī)院，門急診量大幅增多，加之對分診標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知程度低，有很多Ⅳ級患者，認(rèn)為急診快捷，為了節(jié)省等候時間而選擇掛急診。2004年4月，澳大利亞的急診醫(yī)學(xué)會發(fā)布急診科擁擠問題評估報告結(jié)果令人擔(dān)憂，急診患者滯留及由此導(dǎo)致的急診室過度擁擠，給急診科護(hù)理管理帶來了很大的困難，如何減少急診患者滯留、加速分流，已成為急診科面臨的重要課題之一[13]?？茖W(xué)的預(yù)檢分診成為優(yōu)化急診就醫(yī)流程的核心，成為急救醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)[14]，關(guān)系到Ⅰ級、Ⅱ級患者能否在最短時間內(nèi)得到有效救治；關(guān)系到能否將急診有限的人力、空間資源得到合理應(yīng)用；也關(guān)系到體現(xiàn)一個醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。急診臨床信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用對急診就醫(yī)流程有明顯改善，通過系統(tǒng)對患者進(jìn)行正確分類，不同類別的患者在對應(yīng)診區(qū)候診，同步電子分診叫號系統(tǒng)，解決了候診區(qū)、診室的雜亂無章，也緩和了患者尤其是危重患者等候的焦慮情緒；對于依從性不高的患者，通過數(shù)據(jù)、依據(jù)進(jìn)行宣教，其依從性大幅度提高；“批量添加”可以一次性添加多個患者，勾選“批量分診”，輸入姓名前綴和人數(shù)，例如：前綴輸入“第二中學(xué)”，數(shù)量輸入“1～10”，可一次性添加10例患者，姓名依次是第二中學(xué)1、第二中學(xué)2、第二中學(xué)3……，提高工作效率；“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓患者少奔波”，它能突破時間和空間限制，適時適地將信息傳遞給診療者，減少患者往返于搶救室、預(yù)檢分診處、診室之間；在等候期間，Ⅲ級患者可能會發(fā)生一些高危情況，隨著危重患者等候時間的縮短，既準(zhǔn)確甄別，又有效救治，充分體現(xiàn)了“時間就是生命”的救護(hù)理念。觀察組等候時間均少于10min，候診過程中無1例意外事件發(fā)生。

3.3 急診臨床信息管理系統(tǒng)減少急診護(hù)士間接護(hù)理時間 表2顯示，直接護(hù)理時間占總護(hù)理時間比例觀察組高于對照組（P＜0.01）?！鞍褧r間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，護(hù)理工作應(yīng)以直接護(hù)理服務(wù)為主[15]。隨著相關(guān)法律法規(guī)及各項制度的完善，臨床新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，以及“以患者為中心”的整體護(hù)理，間接護(hù)理和機(jī)動時間占比更大。在急診科凸顯為包含預(yù)檢分診、巡視患者、與患者和家屬溝通、聯(lián)系工作等內(nèi)容的機(jī)動時間增多，壓縮了單位時間內(nèi)直接護(hù)理工時。當(dāng)數(shù)名“急診”患者涌入診區(qū)，急診護(hù)士一會兒登記、評估，一會兒實施治療護(hù)理，應(yīng)顧不暇；分診后，多由口頭交流方式進(jìn)行信息傳遞，由于搶救、患者需求等因素，偶有未及時進(jìn)行信息傳遞，致其他診區(qū)護(hù)士或醫(yī)師重復(fù)預(yù)檢分診工作，降低工作時效；由于分診分區(qū)準(zhǔn)確率不高，部分患者分診分區(qū)錯誤后，來回奔波詢問，引起抱怨投訴，急診護(hù)士需要花出更多時間耐心與患者和家屬溝通引導(dǎo)?！皩I(yè)人做專業(yè)事”，預(yù)檢分診護(hù)士經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，無論是系統(tǒng)操作，還是標(biāo)準(zhǔn)掌握，會更加熟練，分診準(zhǔn)確率更高，耗時更少，可令急診護(hù)士專心直接護(hù)理，不會因為登記、評估、分診而耗時；分診信息由系統(tǒng)傳遞，準(zhǔn)確無誤，避免浪費(fèi)醫(yī)療資源；分診分區(qū)準(zhǔn)備率提高，患者及家屬的咨詢和投訴抱怨少，急診護(hù)士間接護(hù)理和機(jī)動時間占比更小。

3.4 急診臨床信息管理系統(tǒng)為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù) 系統(tǒng)為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了依據(jù)。質(zhì)量控制可對源數(shù)據(jù)展開追溯性篩查，對比護(hù)士的分診診斷與醫(yī)師診斷，分析分診錯誤的數(shù)據(jù)與原因；定期對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總，在護(hù)理質(zhì)控會上以數(shù)據(jù)和趨勢圖的形式開展討論，分析出有效的改進(jìn)措施；指導(dǎo)分診工作，例如針對急腹癥等疾病因素影響的誤診，聯(lián)合情境再現(xiàn)，開展以問題為導(dǎo)向的教學(xué)；分析出就診高峰月份和時段，指導(dǎo)合理安排人力、物力；分析疾病譜，顯示全年排名前3位的依次為腦出血、消化道出血、胸痛待查，便于護(hù)理管理者制訂專科護(hù)理培訓(xùn)計劃；針對慢診看急診的現(xiàn)象，與醫(yī)療客服部協(xié)調(diào)延長門診坐診時間、增加門診坐診診次。

4 結(jié)論

急診臨床信息管理系統(tǒng)結(jié)合我院實際情況和國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗研發(fā)，使用后取得了良好效果。在優(yōu)化就診環(huán)境的同時，能有效幫助急診預(yù)檢分診護(hù)士迅速準(zhǔn)確地甄別急危重癥患者，提高分診分區(qū)準(zhǔn)確率；縮短危重患者的等候時間，減少意外發(fā)生；增加急診護(hù)士直接護(hù)理時間。使急診預(yù)檢分診更為規(guī)范化、流程化。

此系統(tǒng)尚有升級空間，如可設(shè)計集合掛號、繳費(fèi)和分析一體化軟件，為急診患者提供“一站式”服務(wù)；設(shè)置診間醫(yī)師、護(hù)士、患者參與評價模塊；醫(yī)師診療信息關(guān)聯(lián)至分診系統(tǒng)，分診護(hù)士可及時直觀獲知分診結(jié)果。今后將致力于系統(tǒng)升級，打造便捷就醫(yī)流程。

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[本文編輯：江 霞]

R47；C931.3

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.022

2016-12-21

王 芳（1972-），女，河南沈丘人，碩士研究生，副主任護(hù)師。

黃婭娟（1973-），女，湖北黃石人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。