云 婷，曹孟瑩，李 平

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

【研究生園地】

血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建研究

云 婷1，曹孟瑩1，李 平2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

目的編制《血液凈化護(hù)理數(shù)據(jù)元目錄》及《值域代碼》，為血液凈化護(hù)理信息化提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)信息互通共享。方法本研究運(yùn)用文獻(xiàn)研究、調(diào)查法、德爾菲法收集相關(guān)臨床資料，采用自下而上的方法對(duì)血液凈化護(hù)理信息項(xiàng)進(jìn)行提取和整理，并參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查重、去重、采標(biāo)以及標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)果最終得到規(guī)范化數(shù)據(jù)元157個(gè)，形成《血液凈化護(hù)理數(shù)據(jù)元目錄》及《值域代碼》。結(jié)論本研究成功構(gòu)建了血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，基本完成血液凈化數(shù)據(jù)元術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化，為實(shí)現(xiàn)血液凈化信息資源的互通共享奠定了基礎(chǔ)。

血液凈化護(hù)理：信息化；標(biāo)準(zhǔn)化；數(shù)據(jù)元

近年來，采用血液凈化替代療法的患者人數(shù)明顯增多，當(dāng)前血液凈化工作面臨患者多、設(shè)備多、手工記錄多、上機(jī)排位復(fù)雜的困境[1]。面臨已經(jīng)來臨的大數(shù)據(jù)時(shí)代，加強(qiáng)血液凈化的護(hù)理信息化已成為醫(yī)院管理者、醫(yī)生和護(hù)士的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)[2]。本研究以此為出發(fā)點(diǎn)，以中醫(yī)臨床基本信息數(shù)據(jù)集基本構(gòu)架為依據(jù)，編制血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼，成為首例著眼于此領(lǐng)域數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化制定的研究，旨在為血液凈化護(hù)理信息化提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)支持[3]，促進(jìn)信息的互通共享，提高信息的利用價(jià)值。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)模型的建立 筆者分別從中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫廣泛開展文獻(xiàn)調(diào)研工作，搜集、翻譯、閱讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料共170余篇，了解國(guó)內(nèi)外血液透析信息化的基本情況。并查閱血液凈化相關(guān)書籍及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[4-6]，在此基礎(chǔ)上根據(jù)血液凈化治療過程建立了血液凈化護(hù)理數(shù)據(jù)模型。數(shù)據(jù)模型總共分為3大類目，第1類目為血液凈化數(shù)據(jù)集；第2類目分為血液凈化前評(píng)估、血液凈化護(hù)理記錄及血液凈化后護(hù)理3部分，第3類目即相應(yīng)護(hù)理表單。

1.2 臨床護(hù)理表單的收集 本研究的護(hù)理表單收集工作采用參與性現(xiàn)場(chǎng)研究方法[7]，由3名課題組成員前往各省市地區(qū)共11家醫(yī)院，采用自下而上的方法進(jìn)行血液凈化治療相關(guān)護(hù)理表單的收集工作。表單收集的范圍包括：依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的所有護(hù)理表單；各省市臨床現(xiàn)行的紙質(zhì)護(hù)理表單；護(hù)理教材上所列出的護(hù)理表單以及各醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)窗體信息所展示的相關(guān)護(hù)理表單。參照相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)行教材以及臨床實(shí)際運(yùn)行表單，并通過查閱文獻(xiàn)、書籍與臨床收集資料等方式，收集到相關(guān)護(hù)理表單及計(jì)算機(jī)截屏341張表單。其中包含本院表單188張、外院表單36張、電腦截屏93張、書及參考文獻(xiàn)34張。

1.3 表單的提取和優(yōu)化 對(duì)已收集到的341份相關(guān)護(hù)理表單按照中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)集的架構(gòu)和相關(guān)要求進(jìn)行篩選、總結(jié)，聚類合并形成涵蓋臨床上血液凈化護(hù)理所需要的主要信息的護(hù)理表單17張。并于2016年5月28日，由課題組成員邀請(qǐng)了院內(nèi)共56名血液凈化中心護(hù)理專家及護(hù)理骨干，對(duì)初步形成的17張表單的具體內(nèi)容及必要性進(jìn)行了分析、討論，共收集到修改意見16條。其中包含對(duì)表格的更名、刪除，對(duì)表格內(nèi)容的調(diào)整以及合并，采納專家意見后，形成優(yōu)化護(hù)理表單6張。

1.4 信息項(xiàng)的提取 數(shù)據(jù)元（Data element），又稱數(shù)據(jù)類型，是指通過定義、標(biāo)識(shí)、表示以及允許值等一系列屬性描述的數(shù)據(jù)單元。在特定的語義環(huán)境中被認(rèn)為是不可再分的最小數(shù)據(jù)單元[8]。具有數(shù)據(jù)元名稱、數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)元值等多個(gè)方面的不同屬性[9]，或者說數(shù)據(jù)元是一組可識(shí)別和可定義的數(shù)據(jù)基本單元[10]。而未規(guī)范化的數(shù)據(jù)元?jiǎng)t稱為信息項(xiàng)[11]。

本研究以中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)集架構(gòu)為依據(jù)，以6張優(yōu)化護(hù)理表單為基礎(chǔ)，逐單逐條目進(jìn)行分析，對(duì)表單上的信息項(xiàng)進(jìn)行聚類合并、篩選和提取，力求達(dá)到既能全面涵蓋血液凈化護(hù)理信息、又要符合國(guó)家護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求，最終提取血液凈化護(hù)理相關(guān)原始信息項(xiàng)共計(jì)206個(gè)。

1.5 信息項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化 信息項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化就是對(duì)信息項(xiàng)進(jìn)行規(guī)范化描述，規(guī)范化的內(nèi)容包括名稱、定義、數(shù)據(jù)類型、表示格式及允許值。首先對(duì)提取的這206個(gè)原始信息項(xiàng)的名稱及定義進(jìn)行規(guī)范化，盡量選用臨床常用術(shù)語進(jìn)行命名，統(tǒng)一用語，旨在構(gòu)建一個(gè)語義正確、獨(dú)立且無歧義的信息單元，并依據(jù)WS/T303-2009《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則》、WS/T305-2009《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)規(guī)范》，賦予這206個(gè)原始信息項(xiàng)數(shù)據(jù)類型、表示格式及允許值。同時(shí)，參照WS.363-2010《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》及WS.363-2010《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》進(jìn)行查重、去重，最終形成《血液凈化護(hù)理數(shù)據(jù)元目錄（初稿）》。

1.6 專家論證會(huì) 對(duì)初步形成的206個(gè)血液凈化護(hù)理信息項(xiàng)，于2016年6月25日，在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行院外專家論證，受邀專家包括山東省內(nèi)共8家三級(jí)甲等醫(yī)院血透相關(guān)的護(hù)理專家。會(huì)上各專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化編制前期工作表示了高度的認(rèn)同，并結(jié)合自身理論知識(shí)及臨床工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)《血液凈化護(hù)理數(shù)據(jù)元目錄（討論稿）》提出了修改建議和意見。對(duì)于出現(xiàn)分歧的數(shù)據(jù)元深入進(jìn)行討論，力求建立在相關(guān)各方達(dá)成一致的基礎(chǔ)上，最終共收集到修改意見32條。結(jié)合數(shù)據(jù)集的基本框架及本研究的最終目標(biāo)，共采納專家意見數(shù)量為30條，不采納意見為2條。修改后最終形成157個(gè)數(shù)據(jù)元。

1.7 數(shù)據(jù)元分類及編碼

1.7.1 數(shù)據(jù)元分類 依據(jù)WS.363-2012《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》進(jìn)行查對(duì)并采標(biāo)。共計(jì)采標(biāo)數(shù)據(jù)元39個(gè)，未采標(biāo)數(shù)據(jù)元118個(gè)，并根據(jù)數(shù)據(jù)元各自的功能屬性按照《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》中的17個(gè)不同的主題域進(jìn)行分類，其數(shù)量分布見表1。從表1中可見數(shù)據(jù)元主要分布在護(hù)理程序的評(píng)估、計(jì)劃和干預(yù)中，符合護(hù)理程序的規(guī)范要求。

表1 血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元類目分布及數(shù)量

1.7.2 數(shù)據(jù)元編碼 按照數(shù)據(jù)元編碼規(guī)則[12]分別對(duì)上述17部分中的全部數(shù)據(jù)元采用字母數(shù)字混合代碼賦予數(shù)據(jù)元規(guī)范標(biāo)識(shí)符編碼，包含數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符編碼和內(nèi)部標(biāo)識(shí)符編碼。編碼的原則遵循獨(dú)立性、唯一性、可擴(kuò)充性、從屬區(qū)段性的編制原則。

2 結(jié)果

2.1 形成“血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元目錄” 血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元，共計(jì)157條，分布在6個(gè)護(hù)理子集中，以護(hù)理表單的方式呈現(xiàn)，這6個(gè)護(hù)理子集分別為血液凈化患者登記子集、血液凈化患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄子集、內(nèi)瘺護(hù)理評(píng)估子集、血液凈化患者評(píng)估子集、血液凈化護(hù)理記錄子集、血液凈化后護(hù)理記錄子集。共分布在《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》的13個(gè)類目中?，F(xiàn)以血液凈化后護(hù)理記錄子集中的部分?jǐn)?shù)據(jù)元舉例，詳見表2。

表2 血液凈化后護(hù)理記錄子集示例

2.2 形成“血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元值域代碼”將允許值中值的個(gè)數(shù)大于3個(gè)的數(shù)據(jù)元允許值形成值域，并根據(jù)數(shù)據(jù)元值域的定義及編寫要求，對(duì)數(shù)據(jù)元的值域進(jìn)行了編制及規(guī)范化，共形成血液凈化相關(guān)數(shù)據(jù)元值域11個(gè)。其主要內(nèi)容包括值域代碼標(biāo)識(shí)符、值域代碼名稱、數(shù)據(jù)元值、值含義和說明5個(gè)要素?，F(xiàn)以治療方式值域代碼表舉例，它的值域代碼標(biāo)識(shí)符是CV06.00.531，值域代碼名稱是治療方式代碼表，可取允許值共有9個(gè)，詳見表3。

表3 CV06.00.531治療方式值域代碼表舉例

3 討論

3.1 血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)集是目前唯一一個(gè)規(guī)范血液凈化護(hù)理信息的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn) 血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)集以護(hù)理工作行為軌跡為依托，運(yùn)用信息技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化原理，將護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)化，在本質(zhì)層面上規(guī)范屬性層面的數(shù)據(jù)，便于數(shù)據(jù)集成、互操作和深層次共享，為統(tǒng)一臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)提供重要支持。避免了各家醫(yī)院或軟件開發(fā)商使用不同語言、采用不同數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致互用性很低，信息不能共享、不能整合和再開發(fā)出更有用的信息。目前，衛(wèi)生部頒布的WS363-2011《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》及WS364-2011《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》中并未涉及護(hù)理專業(yè)相關(guān)內(nèi)容。2014年頒布的《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》中的第7部分的護(hù)理操作記錄和第8部分的護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃中也沒有涉及血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元?！吨嗅t(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集》是目前第一個(gè)專門為護(hù)理領(lǐng)域制定的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，而其中的血液凈化護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集則是首個(gè)規(guī)范血液凈化護(hù)理信息的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，確保血液凈化信息系統(tǒng)開發(fā)有據(jù)可依，便于信息的收集、整理和管理，促進(jìn)信息共享。

3.2 研究過程中遇到的問題

3.2.1 基本框架設(shè)計(jì)過程中的問題 在研究初期，力求保證護(hù)理信息數(shù)據(jù)集的包容性和完整性，筆者以血液凈化治療過程護(hù)理和儀器設(shè)備相關(guān)消毒處理，將數(shù)據(jù)子集分為血液凈化護(hù)理記錄子集以及設(shè)備監(jiān)測(cè)管理子集，涵蓋了所有血液凈化護(hù)理操作及血液凈化信息系統(tǒng)中的全部護(hù)理信息數(shù)據(jù)元。后經(jīng)專家輪番論證，認(rèn)為需將框架進(jìn)一步細(xì)化，并指出設(shè)備監(jiān)測(cè)管理子集中所包含的高值耗材使用記錄、透析室感染檢測(cè)記錄、水處理系統(tǒng)再生及消毒記錄等內(nèi)容屬于護(hù)理管理部分，不屬于本數(shù)據(jù)集范疇。最終確定血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)集框架以血液凈化治療流程為引導(dǎo)，以臨床基礎(chǔ)護(hù)理表單為分類依據(jù)，分為6個(gè)子集，有利于臨床護(hù)理人員對(duì)數(shù)據(jù)元進(jìn)行快速定位和提取。

3.2.2 數(shù)據(jù)元名稱描述中的問題 數(shù)據(jù)元名稱屬于數(shù)據(jù)元的標(biāo)識(shí)類屬性，是賦予數(shù)據(jù)元屬性的標(biāo)記。筆者在編制過程中，為表明不同的對(duì)象類，將簽名相關(guān)數(shù)據(jù)元名稱分為“穿刺護(hù)士簽名”、“上機(jī)護(hù)士簽名”、“下機(jī)護(hù)士簽名”等。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)周游等[13]針對(duì)此類情況進(jìn)行了論證，以數(shù)據(jù)元“姓名”為例，數(shù)據(jù)元“姓名”因?qū)ο箢惒煌莼癁椤盎颊咝彰薄ⅰ澳赣H姓名”、“父親姓名”和“聯(lián)系人姓名”等。針對(duì)此類數(shù)據(jù)元可以通過對(duì)多個(gè)數(shù)據(jù)元名稱進(jìn)行抽象而去除領(lǐng)域特色，通過統(tǒng)一標(biāo)識(shí)使得計(jì)算機(jī)可識(shí)別，保證各領(lǐng)域數(shù)據(jù)元的一致性。在隨后的專家論證會(huì)上，征詢了各專家意見，最終將簽名類數(shù)據(jù)元統(tǒng)一為“護(hù)士簽名”，去除了領(lǐng)域性，消除歧義，達(dá)到有效的信息共享。

3.3 研究存在的不足 目前我國(guó)著力于護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化的研究相對(duì)落后，因此本研究尚存在一些不足有待于完善，主要包括以下幾個(gè)方面：

3.3.1 數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化來源規(guī)范不統(tǒng)一 護(hù)理表單的收集采取的是自下而上的方法，在收集護(hù)理表單的過程中發(fā)現(xiàn)，目前臨床上所使用的護(hù)理表單參照標(biāo)準(zhǔn)的比較少見，參照的標(biāo)準(zhǔn)也不全一致，大部分自成體系，各醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)院的需求和管理規(guī)定自行制定的占大多數(shù)，來源規(guī)范不統(tǒng)一。

3.3.2 完整性和可行性有待臨床驗(yàn)證 中醫(yī)臨床信息數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)制定研究時(shí)間緊、任務(wù)重，血液凈化相關(guān)護(hù)理信息涉及廣，內(nèi)容龐雜，因此，目前《血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元目錄》及《血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元值域代碼》的數(shù)據(jù)元完整性及可行性都需要在臨床推廣運(yùn)用中不斷的加以補(bǔ)充和完善。

3.3.3 后續(xù)相關(guān)研究展望 護(hù)理信息的標(biāo)準(zhǔn)化是一項(xiàng)長(zhǎng)期持續(xù)的工作，由于血液凈化工作的特殊性，不可能一次性完成，還需建立數(shù)據(jù)元?jiǎng)討B(tài)維護(hù)機(jī)制等，一方面不斷補(bǔ)充新增數(shù)據(jù)元，另一方面保證現(xiàn)有數(shù)據(jù)元的時(shí)效性。此外，《血液凈化護(hù)理信息數(shù)據(jù)集》屬于《中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集》的第10部分，但在其表單收集的過程中確實(shí)未采集到體現(xiàn)中醫(yī)特色的內(nèi)容，后期補(bǔ)充的中醫(yī)特色護(hù)理信息數(shù)據(jù)元也相對(duì)過少，因此期待未來的研究能更多的補(bǔ)充一些中醫(yī)特色護(hù)理相關(guān)數(shù)據(jù)元，對(duì)本數(shù)據(jù)集加以完善。

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[本文編輯:方玉桂]

Development of Standard System of Blood Purification Nursing Information Data Element

YUN Ting1,CAO Meng-ying1,LI Ping2
(1.School of Nursing,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250000,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250000,China)

ObjectiveTo develop Blood Purification Nursing Information Data Element Directory and Information Data Code and to provide standardized data support for the informationization of blood purification nursing.MethodsRelevant clinical data were collected through literature review,investigation and Delphi method.With down-top method,blood purification nursing information data element was extracted.According to the national standard,after duplicate checking,de-duplicate,adoption of standards and standardized terminology,finally standardized data element was identified.ResultsTotally 157 standardized data elements were indentified and Blood Purification Nursing Information Data Element Directory and Information Data Code were developed.ConclusionThe standard system of blood purification nursing information date element is developed successfully,and the construction of data element standard of blood purification is basically completed,which establishes foundation for the interworking and sharing of blood purification nursing information.

blood purification nursing;informatization;standardization;data element

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.011

2016-11-29

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)研究與制定項(xiàng)目（SATCM-2015-XXBZ 014）

云 婷（1988-），女，山東濟(jì)南人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

李 平（1958-），女，山東濟(jì)南人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，護(hù)理部主任。

10.7666/d.y2185123.