張雪芳，陸舒婷，張 敏 ，陳紹月，陳志亮，趙元媛

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

【中醫(yī)護(hù)理】

時(shí)辰穴位貼敷對(duì)肝陽上亢型高血壓病患者晨峰血壓的影響

張雪芳1，陸舒婷2，張 敏1，陳紹月1，陳志亮1，趙元媛1

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

目的 探討時(shí)辰穴位貼敷對(duì)肝陽上亢高血壓病患者晨峰血壓的影響。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各36例，2組在接受常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組按常規(guī)時(shí)段（10:00）、觀察組于卯時(shí)（5:00—7:00）進(jìn)行穴位貼敷，1次/d，干預(yù)4周后觀察2組患者晨峰血壓的變化情況。結(jié)果 干預(yù)后觀察組晨峰血壓、起床后2 h內(nèi)平均收縮壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組晨峰血壓正常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組間夜間收縮壓最低值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 時(shí)辰穴位貼敷有助于緩解高血壓病患者晨峰血壓增高。

穴位貼敷；時(shí)間治療學(xué)；高血壓?。桓侮柹峡鹤C；晨峰血壓

高血壓病是臨床上最常見的慢性病，是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，全球約三分之一成人、中國(guó)約四分之一成人患有高血壓病[1-2]。晨峰血壓是指患者起床后2 h內(nèi)收縮壓 （systolic blood pressure，SBP）平均值與夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1 h的平均值）的差值，如果差值≥35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則定義為晨峰血壓增高[3]，文獻(xiàn)報(bào)道晨峰血壓增高發(fā)生率占高血壓病患者46.3%[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，清晨血壓升高與心、腦、腎靶器官損傷事件的發(fā)生率顯著相關(guān)，與一天中其他時(shí)間相比，發(fā)生心臟猝死和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，分別高達(dá)29%和49%[5-6]。因此，臨床上在進(jìn)行降壓治療的同時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注血壓晨峰現(xiàn)象，做到平穩(wěn)降壓。中藥穴位貼敷療法是中醫(yī)治療疾病的一種外治方法，由于其簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，在高血壓病防治中應(yīng)用較廣泛[7]。本研究運(yùn)用時(shí)間治療學(xué)原理，選擇高血壓病最常見的肝陽上亢證患者進(jìn)行時(shí)辰穴位貼敷，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取2015年10月—2016年8月南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管病科門診的高血壓病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)高血壓防治指南（2010版）》初診1級(jí)和2級(jí)高血壓病[8]診斷；（2）符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（2008 版）》高血壓病肝陽上亢證[9]；（3）晨峰血壓≥35 mmHg；（4）年齡 18～69 歲,性別不限；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病，糖尿病及精神??；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）貼敷部位皮膚有潰破、炎癥以及全身重度浮腫者。

本研究采用單盲設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)者不知曉分組情況。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為觀察組和對(duì)照組，各36例，其中觀察組完成34例，脫落2例；對(duì)照組完成33例，脫落2例，資料不全1例。2組患者性別、年齡、血壓和高血壓分級(jí)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2 方法

2.1 對(duì)照組 在西藥治療的基礎(chǔ)上，常規(guī)時(shí)段（10:00）進(jìn)行穴位貼敷。

2.1.1 西藥治療 口服苯磺酸氨氯地平5 mg，1次/d，干預(yù)4周。

2.1.2 穴位貼敷 （1）貼敷藥物：選用南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院傳統(tǒng)心血管病科組方，由心血管病科醫(yī)生和藥劑師根據(jù)高血壓病肝陽上亢證特點(diǎn)和藥物特性制定。降壓貼組方：鉤藤（亳州市永剛飲片廠有限公司，批號(hào)1509051），野菊花（蘇州市博源藥業(yè)有限公司，批號(hào)150604），吳茱萸（安徽滬春堂中藥飲片有限公司，批號(hào)150804），石決明（亳州市永剛飲片廠有限公司，批號(hào)15090501），白芥子（亳州市永剛飲片廠有限公司，批號(hào)20150602），組方以1∶1∶1∶2∶0.1 比例烘干研成 100 目粉末，混勻。（2）敷貼制作：將降壓貼復(fù)合干粉用飴糖（南京五葉食品有限公司，批號(hào)20151009）調(diào)成糊狀后，放入穴位敷貼制作工具制成藥餅[10]，每個(gè)藥餅約2.5 g，再用8 cm×8 cm棉紙包裹后粘貼在7 cm×7 cm一次性防過敏敷貼（揚(yáng)州市峰源醫(yī)療器械廠，批號(hào)20150602）中央備用。（3）辨證取穴：由1名針灸科主任醫(yī)師經(jīng)臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證選取上肢雙側(cè)曲池穴 （手肘關(guān)節(jié)彎曲橫紋盡頭處）和左側(cè)內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間），下肢雙側(cè)涌泉穴（足前部凹陷處第2、第3趾趾縫紋頭端與足跟連線的前三分之一處）和右側(cè)足三里穴（小腿外側(cè)，犢鼻下3寸），共6個(gè)穴位。（4）操作方法：貼敷前后用濕毛巾清潔局部皮膚，每日10:00將穴位貼貼敷于所取的6個(gè)穴位。 1次/d，6 h/次[11]，連續(xù)貼敷 4 周。（5）不良反應(yīng)及處理：若患者貼敷部位皮膚出現(xiàn)瘙癢、灼熱、潮紅等過敏癥狀，立即去除降壓貼，給予對(duì)癥治療。

2.2 觀察組 觀察組西藥治療、穴位貼敷藥物、降壓貼制作、取穴、操作方法、不良反應(yīng)及處理均同對(duì)照組。區(qū)別在于貼敷時(shí)間不同，本組予選擇中醫(yī)十二時(shí)辰之卯時(shí)（5:00—7:00）進(jìn)行穴位貼敷，因肝主卯時(shí)，肝氣過旺，易出現(xiàn)晨峰血壓增高。

2.3 指導(dǎo)患者使用 研究者按周發(fā)放“降壓貼”并附使用說明書，內(nèi)容包括穴位貼保存方法、穴位快速定位圖、簡(jiǎn)便取穴方法、貼敷操作步驟、貼敷時(shí)間及持續(xù)時(shí)間以及皮膚不良反應(yīng)觀察與處理等。首次發(fā)放時(shí)由研究者向患者介紹定穴技巧、貼敷時(shí)間和方法并親自示范，再請(qǐng)患者復(fù)述和操作，確認(rèn)患者完全掌握后居家執(zhí)行。囑患者貼敷時(shí)取坐位或站位，按研究者提供的穴位快速定位圖暴露并確定腧穴，檢查貼敷部位皮膚完整性，清潔皮膚，將穴位貼對(duì)準(zhǔn)穴位貼敷固定。

2.4 質(zhì)量控制 干預(yù)前護(hù)患雙方簽訂合作契約書，干預(yù)第1周每天電話隨訪，第2周開始隔天電話隨訪1次，并請(qǐng)患者填寫穴位貼敷執(zhí)行單，研究者每周查看貼敷記錄，以達(dá)到督促患者按要求進(jìn)行穴位貼敷的目的。

2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.5.1 起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值 分別于貼藥前2～3 d和貼藥后2～3 d監(jiān)測(cè)患者24 h動(dòng)態(tài)血壓，采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀 （南京海唯特科技有限公司，型號(hào)：tonoport），測(cè)量頻率為 1 次/30 min。計(jì)算公式為：起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值=（起床后30 min收縮壓+起床后1 h收縮壓+起床后1.5 h收縮壓+起床后2 h收縮壓）/4。

2.5.2 夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值 根據(jù)干預(yù)前、后24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果計(jì)算，計(jì)算公式為：夜間睡眠收縮壓最低值=（夜間睡眠時(shí)最低收縮壓+最低收縮壓值前30 min收縮壓值+最低收縮壓值后30 min收縮壓值）/3。

2.5.3 晨峰血壓 根據(jù)干預(yù)前、后24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果計(jì)算，計(jì)算公式為：晨峰血壓=起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值[3]。

2.5.4 晨峰血壓正常例數(shù) 晨峰血壓判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：＜35 mmHg為正常，≥35 mmHg為晨峰血壓增高。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±S描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者晨起2 h收縮壓平均值、夜間收縮壓最低值和晨峰血壓比較 干預(yù)后，觀察組患者晨起2 h收縮壓平均值由（146.32±8.31）mmHg 降至（135.00±13.07 mmHg），晨峰血壓由（42.76±7.39）mmHg 降至（31.88±12.60）mmHg，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但2組間夜間收縮壓最低值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組肝陽上亢型高血壓病患者干預(yù)前后晨起2 h收縮壓平均值、夜間收縮壓最低值和晨峰血壓值比較（±S，mmHg）

表2 2組肝陽上亢型高血壓病患者干預(yù)前后晨起2 h收縮壓平均值、夜間收縮壓最低值和晨峰血壓值比較（±S，mmHg）

晨起2 h收縮壓平均值 夜間收縮壓最低值 晨峰血壓干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 34 146.32±8.31 135.00±13.07 103.56±10.77 103.12±11.11 42.76±7.39 31.88±12.60對(duì)照組 33 147.03±6.01 143.15±7.37 105.12±7.29 104.55±7.77 41.91±5.98 38.61±7.89 t 0.398 3.156 0.693 0.611 0.520 2.625 P 0.692 0.003 0.491 0.544 0.605 0.011組別 n

3.2 2組患者晨峰血壓正常情況比較 觀察組干預(yù)后晨峰血壓正常者24例，正常率71%；對(duì)照組干預(yù)后晨峰血壓轉(zhuǎn)為正常者7例，正常率僅21%。2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組肝陽上亢型高血壓病患者干預(yù)前后晨峰血壓正常情況比較（例）

4 討論

4.1 時(shí)辰穴位貼敷干預(yù)肝陽上亢型高血壓病的理論基礎(chǔ) 高血壓病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué) “頭痛”、“眩暈”范疇，與肝腎密切相關(guān)，病性屬疏泄太過，陰虛陽亢。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟之氣分旺于不同時(shí)辰，寅卯配肝，巳午屬心，申酉肺旺，亥子屬腎，脾旺于辰、未、戌、丑四時(shí)”[12]。表明晝夜五臟氣機(jī)的活動(dòng)存在節(jié)律性，即五臟與晝夜四時(shí)節(jié)律存在同步關(guān)系，五臟所在的時(shí)區(qū)，表示臟氣偏旺，氣機(jī)處于升的時(shí)間[12]。故理論上來說，肝陽上亢的患者在肝主卯時(shí)，血壓會(huì)呈上升趨勢(shì)，肝陽上擾清竅導(dǎo)致患者頭暈、頭痛、失眠等癥狀。如選擇肝木所主之卯時(shí)用藥,可抑制本臟，使肝氣得抑，達(dá)到降低晨峰血壓的目的。穴位貼敷在現(xiàn)代藥劑學(xué)中稱為經(jīng)皮給藥法，中藥貼敷穴位后，藥物可隨經(jīng)氣的運(yùn)行直趨病所，發(fā)揮藥物透皮吸收和經(jīng)絡(luò)治療雙重作用，既有很好的降壓效應(yīng)，又使藥物避免了肝臟的首過效應(yīng)，且用藥量少，減少了藥物對(duì)身體的毒副作用[13]。因此，本研究基于時(shí)辰給藥和穴位貼敷的雙重優(yōu)勢(shì)，旨在最大限度地發(fā)揮穴位貼敷干預(yù)高血壓病的效果。

4.2 時(shí)辰穴位貼敷有助于降低高血壓病患者晨峰血壓 本研究結(jié)果顯示，觀察組高血壓病患者干預(yù)后晨峰血壓、起床后2 h內(nèi)平均收縮壓均低于對(duì)照組（P＜0.05）；但2組夜間收縮壓最低值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明臨床上除根據(jù)藥理學(xué)選擇合適的降壓藥物外，還可根據(jù)時(shí)辰動(dòng)力學(xué)選擇合理的用藥時(shí)間[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提示，正常人血壓表現(xiàn)為“雙峰一谷”的晝夜節(jié)律變化，即一天中8:00—10:00和16:00—18:00血壓最高，20:00后下降，至次日凌晨0:00—2:00時(shí)達(dá)低谷[15]。這與高血壓中醫(yī)病理機(jī)制基本一致，在肝主卯時(shí)（5:00—7:00），肝氣過旺，易出現(xiàn)晨峰血壓增高。一般降壓藥物的降壓作用時(shí)間通常在服藥后0.5 h出現(xiàn)，2～3 h達(dá)高峰，所以本研究選擇在血壓波動(dòng)高峰前給予降壓貼穴位貼敷，使降壓藥物效應(yīng)與高血壓的發(fā)生節(jié)律一致，減小血壓變異性，安度清晨高血壓危險(xiǎn)期，有助于減輕心腦腎等靶器官損害[15-16]。本研究結(jié)果與張安民等[17]、羅娟英等[18]時(shí)辰給藥研究結(jié)果一致。而對(duì)照組，臨床常規(guī)貼敷時(shí)段為10:00時(shí)，按血壓生理節(jié)律分析，高血壓病患者血壓已達(dá)峰值，故此時(shí)貼藥降壓效果欠佳。

本研究降壓貼藥物組方特點(diǎn)，鉤藤味甘性微寒，可平抑肝熱；野菊花性味寒，可清肝明目；吳茱萸味辛性苦，可溫補(bǔ)腎陽；石決明味咸性寒，能平抑肝陽；四種藥物均入肝經(jīng)，共奏平肝潛陽之功效，白芥子辛溫氣銳、性善走竄，可通經(jīng)絡(luò)，以加速上述藥物透皮吸收和增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)治療作用[19]。取穴從平肝潛陽、滋補(bǔ)腎陰入手，并考慮居家操作的便捷性，均選用四肢五輸穴，在確保療效的前提下提高了患者的依從性。曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，能攝納陽明氣血，使氣血下降，理氣降壓；足三里穴是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，它具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血和通經(jīng)活絡(luò)等功能，可抑制神經(jīng)興奮而降低血壓，基于高血壓患者肝氣不舒，氣機(jī)左升而右降，故選用右側(cè)足三里；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之穴，可寬胸理氣，擴(kuò)張血管，五臟的氣機(jī)以升降為主，上者右行，下者左行，故選用左側(cè)內(nèi)關(guān)；涌泉穴是腎經(jīng)的首穴，具有引氣血下行和補(bǔ)腎固元的作用，可抑制上亢的陽氣而降低血壓[20]。

綜上所述，時(shí)辰穴位貼敷對(duì)高血壓病所屬肝陽上亢證兼晨峰血壓增高的患者有降低晨峰血壓，改善其臨床癥狀的效果，從而達(dá)到平穩(wěn)降壓、減少血壓變異的作用。穴位貼敷作為臨床上常用的自然療法之一，結(jié)合時(shí)辰給藥的優(yōu)勢(shì)，已初步顯示了該中醫(yī)外治法的臨床作用，可作為治療高血壓病領(lǐng)域安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的干預(yù)手段。但由于受到時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等限制，還需要未來多中心、大樣本的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

Effect of Hour Acupoint Application on Morning Peak Blood Pressure of Patients with Hyperactivity of Liver-yang

ZHANG Xue-fang1,LU Shu-ting2,ZHANG Min1,CHEN Shao-yue1,CHEN Zhi-liang1,ZHAO Yuan-yuan1
(1.The Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210001,China;2.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China)

Objective To investigate the effect of hour acupoint application on morning peak blood pressure of newly diagnosed hypertension (hyperactivity of liver-yang). Methods Seventy-two patients meeting the inclusion criteria of hypertension were randomly divided into observation group and control group,with 36 cases in each group.Besides the conventional antihypertensive therapy,conventional acupuncture point sticking once a day was performed in control group while hour point sticking in observation group.After 4-week intervention,the changes of morning peak blood pressure between two groups were observed.Results After the intervention, morning blood pressure and mean systolic blood pressure 2 hours after getting up in observation group was significantly lower than that in control group(P＜0.05).There was a significant difference between two groups in terms of normal rate of morning peak blood pressure(P＜0.01).,but there was no significant difference between mean systolic blood pressure at night in two groups(P＞0.05).Conclusion The hour acupoint application of traditional Chinese medicine can effectively lower the morning peak blood pressure in patients with hypertension and reduce the risk of cardiovascular and cerebrovascular events.

chronotherapy;acupoint application;hypertension;liver yang hyperactivity;morning peak blood pressure

R248；R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.048

2017-01-13

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（YKK14137）

張雪芳（1964-），女，江蘇常州人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。