熊沙沙，彭 歷，彭麗娟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心，湖北 武漢430000）

癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的現(xiàn)狀及影響因素分析

熊沙沙，彭 歷，彭麗娟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心，湖北 武漢430000）

目的 探討癌癥患者癌性爆發(fā)痛發(fā)生情況及其影響因素，為提出針對(duì)護(hù)理措施提供依據(jù)。方法 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的100例癌癥患者為研究對(duì)象，將發(fā)生爆發(fā)性疼痛的36例癌癥患者為觀察組，未發(fā)生爆發(fā)性疼痛的64例癌癥患者為對(duì)照組。對(duì)影響癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 多因素Logistic回歸分析顯示，癌癥患者心理狀態(tài)、依從性、對(duì)疼痛評(píng)估、活動(dòng)情況、止疼藥物認(rèn)識(shí)情況是其發(fā)生癌性爆發(fā)痛的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)心理狀態(tài)差、依從性不好、對(duì)疼痛評(píng)估不到位、活動(dòng)不恰當(dāng)、止疼藥物認(rèn)識(shí)存在錯(cuò)誤的癌癥患者，需建立癌癥患者癌性爆發(fā)痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，用藥指導(dǎo)，糾正患者對(duì)止疼藥物的不正確認(rèn)識(shí)，改善患者的心理狀態(tài)，降低癌癥患者癌性爆發(fā)痛發(fā)生，減輕其疼痛。

癌癥；爆發(fā)痛；發(fā)生率；影響因素；病例對(duì)照研究

癌性爆發(fā)痛（breakthrough pain,BTP）是指服用阿片類藥物治療持續(xù)性疼痛的基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)急性、突發(fā)性的劇烈疼痛，可自發(fā)產(chǎn)生，也可因各種因素誘發(fā)[1]。已有研究顯示癌性爆發(fā)痛是癌癥患者經(jīng)常面臨的臨床問(wèn)題，在癌癥患者中的發(fā)生率約為63%[2]。爆發(fā)痛是臨床癌性疼痛中急需解決的問(wèn)題之一，它不僅對(duì)患者本身（包括飲食、睡眠、日常生活）有影響，極大地增加了痛苦，降低了生活質(zhì)量，而且影響阿片類藥物的療效和治療滿意度，對(duì)社會(huì)也有重要的消極影響。歐洲姑息治療專家學(xué)會(huì)[3]共建將疼痛強(qiáng)度、疼痛機(jī)制、爆發(fā)痛、心理困擾作為癌癥評(píng)估指導(dǎo)預(yù)后指標(biāo)的核心指標(biāo)，而我國(guó)對(duì)于癌癥和爆發(fā)痛的認(rèn)識(shí)和治療卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[4]。降低癌癥患者爆發(fā)痛發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為治療癌癥重要的組成部分，得到廣大醫(yī)務(wù)人員和患者的關(guān)注。本研究回顧性分析了某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科治療的癌癥患者，分析癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生情況及相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年6—12月選取某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的100例癌癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理組織學(xué)或者細(xì)胞學(xué)診斷為惡性腫瘤患者；（2）患者年齡 18～65 歲；（3）具有慢性中重度疼痛且使用止痛藥物者；（4）意識(shí)清楚且沒(méi)有精神障礙；（5）同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神、認(rèn)知障礙者；（2）生活不能自理者。根據(jù)癌性爆發(fā)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，評(píng)估癌癥患者是否發(fā)生癌性爆發(fā)痛[5-7]：（1）患者存在基礎(chǔ)疼痛；（2）在上周中基礎(chǔ)疼痛被完全充分控制 （疼痛強(qiáng)度分級(jí)為無(wú)或輕度，而不是中度或重度）；（3）患者存在短暫疼痛加重的現(xiàn)象。將發(fā)生爆發(fā)性疼痛的36例癌癥患者為觀察組，未發(fā)生爆發(fā)性疼痛的64例癌癥患者為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 回顧性地分析2組患者臨床資料，結(jié)合爆發(fā)性疼痛問(wèn)卷（Breakthrough Pain Questionnaire,BPQ）[8]該問(wèn)卷主要依據(jù)患者的主訴和醫(yī)護(hù)人員的客觀評(píng)估，用于評(píng)估疼痛程度、部位、原因、緩解因素和參考相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]，納入下列因素以分析其對(duì)癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)性的影響，（1）一般人口學(xué)特征，年齡、性別、文化程度；（2）患者的心理狀態(tài)：根據(jù)癌癥患者心理狀態(tài)分期，否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、沮喪期、接受期，其中否認(rèn)期、憤怒期、沮喪期記為心理狀態(tài)差，協(xié)議期和接收期記為心理狀態(tài)好[13-15]；（3）服藥依從性，患者能遵醫(yī)囑按時(shí)間點(diǎn)正確服用藥物為依從性好，反之為依從性不好；（4）對(duì)疼痛的評(píng)估，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，患者可以利用面部表情疼痛評(píng)估量表正確地訴說(shuō)自己的疼痛為評(píng)估到位，反之為疼痛評(píng)估不到位；（5）活動(dòng)情況，患者發(fā)生爆發(fā)痛前，未行快走、跑步等引起不適的劇烈活動(dòng)為活動(dòng)恰當(dāng)，反之為不恰當(dāng)[10]；（6）對(duì)疼痛藥物的認(rèn)識(shí)，能正確的認(rèn)識(shí)止疼藥物使用方法為正確，反之錯(cuò)誤。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究制定統(tǒng)一的填寫說(shuō)明，對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，本研究的調(diào)查者為科室本科學(xué)歷，工作滿3年的責(zé)任護(hù)士。所有調(diào)查者均按照一般人口學(xué)資料和納入的影響因素對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估并填寫。所有調(diào)查資料均真實(shí)有效，發(fā)放100份，回收有效100份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，再將單因素分析有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛相關(guān)因素的單因素分析 100例癌癥患者,發(fā)生癌性爆發(fā)痛36例（36.0%）。單因素分析結(jié)果顯示患者心理狀態(tài)、服藥依從性、對(duì)疼痛評(píng)估、活動(dòng)情況、止疼藥物認(rèn)識(shí)情況對(duì)發(fā)生癌性爆發(fā)痛有影響（P＜0.05），見表 1。

表1 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛相關(guān)因素的單因素分析（例）

2.2 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛相關(guān)因素的多因素分析 以是否發(fā)生癌性爆發(fā)痛為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，具體賦值方法見表2。采用多因素Logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示心理狀態(tài)差、依從性不好、對(duì)疼痛評(píng)估不到位、活動(dòng)不恰當(dāng)、止疼藥物認(rèn)識(shí)存在錯(cuò)誤是癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 多因素分析變量的賦值情況

表3 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析（n=100）

3 討論

3.1 癌癥患者存在發(fā)生癌性爆發(fā)痛問(wèn)題 本研究結(jié)果顯示，100例癌癥患者，發(fā)生癌性爆發(fā)痛36例（36.0%）。據(jù)報(bào)道，全世界確診患有癌癥的患者已經(jīng)超過(guò)1 400萬(wàn)人次，其中30%～70%伴有不同程度的疼痛[16]。目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)疼痛發(fā)生機(jī)制、評(píng)估、治療缺乏足夠的了解，無(wú)法針對(duì)個(gè)體規(guī)范化的采取止痛措施，這些因素都可能會(huì)造成爆發(fā)痛的發(fā)生率較高。研究結(jié)果顯示，與無(wú)爆發(fā)痛的的癌癥患者比較，疼痛對(duì)伴有爆發(fā)痛的癌癥患者有更嚴(yán)重的功能損害[16]。據(jù)報(bào)道[17]，與無(wú)爆發(fā)痛的癌癥患者比較，伴有爆發(fā)痛的患者疼痛對(duì)其活動(dòng)水平、情緒、行走能力、工作能力、社會(huì)關(guān)系、睡眠和娛樂(lè)等有更嚴(yán)重的消極影響，且更大程度上影響患者的抑郁和興奮等情緒的反應(yīng)。疼痛是很多癌癥晚期患者需要面臨并解決的問(wèn)題，疼痛得不到良好控制而引發(fā)爆發(fā)痛，極大地影響了患者的治療與生活質(zhì)量。由此可見，降低癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率有助于減輕癌癥患者的痛苦，提高癌癥患者生命質(zhì)量。

3.2 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的影響因素分析

3.2.1 患者心理狀態(tài) 由表3可見，癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率與患者的心理狀態(tài)息息相關(guān)，心理狀態(tài)好的癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較低，相反，心理狀態(tài)差的癌癥患者的爆發(fā)痛發(fā)生率較高。癌癥是一個(gè)人類暫時(shí)無(wú)法攻克的疾病，確診癌癥的患者，不管是身體上、心理上還是經(jīng)濟(jì)上都會(huì)產(chǎn)生巨大的壓力，所以絕大部分癌癥患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、焦慮、孤獨(dú)等心理狀態(tài)[9]。不良心理狀態(tài)會(huì)相繼影響患者的行為與習(xí)慣。醫(yī)務(wù)人員在與患者相處的過(guò)程中，如果不能發(fā)現(xiàn)患者的這些心理障礙，并努力加以解除，即使給患者足夠的癌癥治療疼痛也不會(huì)得到滿意的解除。需采取心理護(hù)理措施：患者首次入院時(shí)，評(píng)估患者的心理狀態(tài)；醫(yī)務(wù)人員平時(shí)與患者的接觸中多關(guān)心理解患者，對(duì)于癌癥患者要充分相信患者疼痛的主訴，具有同理心，耐心地與其進(jìn)行語(yǔ)言交流，采取舒適的體位，轉(zhuǎn)移患者注意力；當(dāng)爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)要鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己疼痛的感受，指導(dǎo)家屬給予充分的情感支持；醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)其存在較嚴(yán)重的心理障礙，已經(jīng)影響患者的生活及治療，及時(shí)上報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系醫(yī)院的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，動(dòng)態(tài)的觀察了解記錄患者的心理狀態(tài)并對(duì)其進(jìn)行開導(dǎo)與相關(guān)治療，同時(shí)要防止患者出現(xiàn)自殺事件；醫(yī)務(wù)人員要鼓勵(lì)患者家屬參與到患者的整個(gè)治療過(guò)程中，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心愛護(hù)陪伴患者，消除患者的孤獨(dú)感；鼓勵(lì)患者生活自理，在病情允許的情況下做力所能及的事，盡量使其社會(huì)角色、家庭角色不要發(fā)生較大變化。

3.2.2 患者依從性 由表3可見，癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率與患者的依從性相關(guān)，依從性好的癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較低，相反，依從性差的癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較高。這與廖亞當(dāng)?shù)萚18]研究癌癥患者依從性是影響癌癥患者爆發(fā)痛治療效果的重要因素的結(jié)果一致?；颊甙┌Y治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，害怕藥物成癮，長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生依賴性，擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，擔(dān)心止痛會(huì)對(duì)病情產(chǎn)生影響，疼痛難忍時(shí)才用藥。這些觀念在一定程度上影響了患者服藥依從性。傳統(tǒng)觀念是實(shí)施疼痛管理的主要障礙[19]?，F(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員信任度缺乏，以上因素均導(dǎo)致患者在治療過(guò)程中會(huì)以自身的感受為中心，對(duì)治療依從性差。采取提高患者依從性措施：醫(yī)務(wù)人員提升個(gè)人素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，增加癌癥患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任感；醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)與患者的溝通，關(guān)心患者，向患者講解腫瘤相關(guān)的知識(shí)、預(yù)后及現(xiàn)在所采用的治療方法，讓患者有知情權(quán)，并向患者及家屬宣講治療成功的案例，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心及增加其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度；與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者的需求，困惑及困難，力所能及地給予幫助；了解患者的家庭支持系統(tǒng)，從家屬方面著手去勸導(dǎo)患者，使其積極配合治療。

3.2.3 疼痛評(píng)估情況 由表3可見，對(duì)疼痛評(píng)估不到位是癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。恰當(dāng)疼痛評(píng)估是合理治療的前提，全面準(zhǔn)確地評(píng)估爆發(fā)痛對(duì)于治療非常重要[20]。臨床上疼痛評(píng)估不到位的主要原因包括：醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌癥認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有引起足夠的重視，缺乏疼痛評(píng)估相關(guān)知識(shí)；患者對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)不足，不了解疼痛評(píng)估的工具，無(wú)法正確訴說(shuō)自己的疼痛。采取措施：科室定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)WHO推薦的疼痛評(píng)估量表和工具、2005年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)指南[21]推薦的疼痛評(píng)估法、三階梯止痛法及臨床使用的常見止疼藥物及其不良反應(yīng)；科室派專門的護(hù)士采用多元化的健康宣教方式如宣傳手冊(cè)、小講課、座談會(huì)等對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理的健康宣教，讓患者認(rèn)識(shí)到正確評(píng)估疼痛的重要性，掌握個(gè)性化疼痛評(píng)估工具，能正確訴說(shuō)自己疼痛。

3.2.4 活動(dòng)情況 由表3可見，癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生與是否活動(dòng)情況相關(guān)，活動(dòng)恰當(dāng)?shù)陌┌Y患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較低，相反，活動(dòng)不當(dāng)?shù)陌┌Y患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較高。爆發(fā)痛的誘發(fā)因素有很多，活動(dòng)不當(dāng)就是其中之一[10]。采取措施：詳細(xì)地知曉患者病情狀況，與患者溝通，了解患者每次爆發(fā)痛時(shí)是否有進(jìn)行引起疲勞和不適的活動(dòng)，詳細(xì)地記錄患者所進(jìn)行的活動(dòng)，結(jié)合患者病情，與患者共同分析了解引起疼痛的活動(dòng)，并在今后的生活過(guò)程中盡量避免，如快走、跑步等引起不適的劇烈活動(dòng)。

3.2.5 止痛藥物認(rèn)識(shí)情況 由表3可見，止疼藥物認(rèn)識(shí)存在錯(cuò)誤是癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。癌癥患者所使用的止痛藥物大多數(shù)是阿片類藥物，很多患者對(duì)止疼藥物不了解，對(duì)止疼藥物存在錯(cuò)誤認(rèn)知，擔(dān)心服藥后會(huì)造成成癮，以后疼痛時(shí)藥物會(huì)不起作用，也擔(dān)心阿片類藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)，這些原因?qū)е缕涮弁磿r(shí)拒絕遵醫(yī)囑服用止疼藥物，導(dǎo)致無(wú)法控制疼痛而發(fā)生爆發(fā)痛，影響生活質(zhì)量。采取措施：組織科室癌癥患者學(xué)習(xí)常見止疼藥物知識(shí)，增加其對(duì)止疼藥物的認(rèn)識(shí)，消除患者服用止疼藥物的誤區(qū)；責(zé)任護(hù)士與患者溝通，了解患者服用止疼藥物后產(chǎn)生不良反應(yīng)，與管床醫(yī)生溝通，積極地采取應(yīng)對(duì)措施，消除患者的顧慮；定時(shí)召開座談會(huì)，請(qǐng)癌癥控制良好的患者分享其控制癌癥的過(guò)程及預(yù)防并發(fā)癥的方法；關(guān)注服用止疼藥物患者的意識(shí)、大便情況，每日床邊交接班時(shí)詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等癥狀，若有及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)措施。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.026

2016-10-10

熊沙沙（1991-），女，湖北天門人，本科學(xué)歷，護(hù)師，護(hù)士。

彭 歷（1977-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

10.3969/j.issn.1672-7193.2011.04.077.