凌碧娟，羅春綢，林 英，孫美珍

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院 a.普四科；b.兒三科；c.護理部，福建 漳州 363000）

提高腫瘤化療患者PICC置管依從性的品管圈實踐

凌碧娟a，羅春綢b，林 英c，孫美珍a

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院 a.普四科；b.兒三科；c.護理部，福建 漳州 363000）

目的探討開展品管圈活動提高腫瘤化療患者PICC置管依從性。方法成立品管圈質(zhì)量控制小組，以提高“腫瘤化療患者PICC置管依從性”為主題，進行現(xiàn)狀調(diào)查，設定目標，進行要因解析，找出真因，制定措施并組織實施，形成標準化制度，使品管措施持續(xù)實行。結果實施品管圈活動后，腫瘤化療患者PICC置管依從性顯著提高：PICC置管率由實施前的39.3%提高到72.9%，化療藥物經(jīng)PICC輸注率由56.1%提高到91.6%。PICC置管前宣教時間由43.5 min減少到19.1 min，患者滿意度由86.6%上升至96.6%。結論品管圈通過科學有效的方法，提高了腫瘤化療患者PICC置管依從性，減少患者反復靜脈穿刺的痛苦和對血管的傷害，同時圈員解決問題的能力、品管手法、責任與榮譽感、溝通協(xié)調(diào)、團隊凝聚力、自信心、積極性等方面都得到了顯著提高。

化療患者；PICC置管；品管圈；依從性

品管圈的優(yōu)勢是每個成員都有參與決策和解決問題的機會，通過輕松愉快的管理方式使員工在工作中獲得滿足感與成就感[1]。隨著靜脈輸液技術的不斷發(fā)展，目前經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術已廣泛應用于臨床，為病程長、需長期靜脈輸液治療的患者帶來了便利[2]。由于大部分腫瘤化療藥物對靜脈血管存在明顯刺激作用，可引起血管通透性升高，導致藥物外漏，影響血管周圍正常組織，嚴重者可能影響患者的生活。采用PICC輸注化療藥物，是目前提供中長期中心靜脈輸液安全可靠的通道之一[3]。2015年3月開始，我科針對腫瘤化療患者PICC置管依從性低這一問題，開展了以“提高腫瘤化療患者PICC置管依從性”為主題的品管圈活動，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組 2015年3月我科成立品管圈小組，由10名護士組成，由1名工作能力、責任心強的護士為圈長，其余9名為圈員，護士長擔任輔導員。品管圈小組成員包括主管護師1名，護師4名，護士5名；其中本科學歷2名，大專8名。小組成員定期進行品管圈理論培訓，每周召開1次品管圈圈員會議，匯報每個階段工作實施的進展，討論并解決該階段遇到的困難及下階段的工作實施與工作分配。

1.2 主題的選定

1.2.1 品管圈主題選定 圈員通過對可行性、迫切性、圈能力、上級政策共4個方面分別對4個候選主題進行評估，最后選定總分最高的“提高腫瘤化療患者PICC置管依從性”作為本期品管圈活動主題。

1.2.2 選題理由 由品管圈成員提出當前護理工作中急需解決的護理問題作為活動候選主題。我科主要收治胃腸道腫瘤患者，在醫(yī)院成立PICC?？崎T診之前患者多采用周圍靜脈留置針輸注化療藥物，反復周圍靜脈留置針穿刺導致的靜脈機械性損傷以及化療藥物對血管刺激造成的化學性損傷，嚴重影響到化療后期的周圍靜脈穿刺，既增加患者的痛苦、影響患者對護理工作的滿意度，又增加護士的工作量。因此，在醫(yī)院成立PICC?？崎T診之后，希望通過品管圈活動提高腫瘤化療患者PICC置管依從性，提高患者滿意度。

1.3 制定活動計劃 2015年4月收集登記2015年1—3月首次住院靜脈化療的腫瘤患者PICC置管率及同期化療藥物經(jīng)PICC輸注率 （即改進前的數(shù)據(jù)），分析PICC置管依從性低的原因并制定相應對策，2015年5月開始實施具體對策，同時收集改進后相應數(shù)據(jù)，以表格方式擬定每個步驟的活動時間和內(nèi)容及負責人，繪制甘特圖，制作幻燈片，活動周期為2015年4—7月。

1.4 現(xiàn)狀把握及要因分析 2015年1—3月首次住院經(jīng)靜脈化療的腫瘤患者共112例，其中行PICC置管44例，置管率僅39.3%；經(jīng)靜脈化療總人數(shù)共465例次，使用PICC輸注261例次，PICC輸注率為56.1%。全體圈員討論制定腫瘤化療患者拒絕PICC置管原因現(xiàn)狀調(diào)查表，共調(diào)查首次住院患者拒絕行PICC置管68例，拒絕原因為多選，共224例次，拒絕原因調(diào)查結果見表1。

表1 腫瘤化療患者拒絕PICC置管原因分布（n=224）

1.5 目標設定 根據(jù)目標值計算公式[4]，目標值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點），在主題選定時本品管圈圈能力為69.0%（3.5/5.0），根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查統(tǒng)計表確定經(jīng)加強護理宣教后本活動改善重點為85.8%，計算得出新入院患者PICC置管率的目標值=39.3%+（39.3%×69.0%×85.8%）=62.5%， 化療藥物經(jīng) PICC 輸注率的目標值=56.1%+（56.1×69.0%×85.8%）=89.3%。

1.6 解析 圈員們充分利用頭腦風暴法[4]，對實際情況進行調(diào)查，查閱大量文獻，收集資料，對改善重點項目進行展開，綜合分析各方面因素，針對因果關系制作對PICC置管率產(chǎn)生影響的魚骨圖。同時對整個置管流程的各個環(huán)節(jié)細致分析，最后確定影響PICC置管率低的主要因素為：流程不規(guī)范、責任不到人；護士培訓不到位、溝通欠缺；科室醫(yī)生不夠支持；宣傳材料單一、宣教不到位，將上述4個要因認定為真因。詳見圖1。

圖1 患者PICC置管依從性低的原因分析魚骨圖

1.7 對策

1.7.1 規(guī)范流程，責任到人 每天由入院接診護士在新入院患者中篩選出首次入院患者，并將再次入院患者標注化療次數(shù)、是否有PICC置管、維護時間、穿刺點情況等，匯報當天的責任組長。

1.7.2 做好入院宣教 責任組長對首次入院化療的患者進行一對一的入院宣教，包括靜脈輸注化療藥物對血管的危害、經(jīng)PICC置管化療的優(yōu)勢、費用、日常維護、可能發(fā)生的并發(fā)癥等進行宣教。其中置管費用是患者最擔心的原因之一，我科采用具體實際圖表數(shù)據(jù)進行分析講解，告知患者采用周圍靜脈留置針輸液，化療期間需進行20次以上穿刺，單次穿刺費用約30元，合計費用超過600元，扣除醫(yī)保報銷的費用，實際自費約150元。普通的PICC置管費用約1 700元，按常規(guī)每周維護1次算，日常維護一次約40元,半年約24次,小計960元，2項總計2 660元，扣除醫(yī)保報銷的費用，實際半年自費的費用僅530元。用具體數(shù)據(jù)講解以解除患者及家屬擔心置管費用的心理壓力，獲得患者更好的治療配合。

1.7.3 邀請患者進行現(xiàn)身說法 入院宣教后由已行PICC置管患者進行現(xiàn)身說法，介紹行PICC靜脈置管優(yōu)點，日常維護情況，對生活質(zhì)量影響等，并解答需置管患者的各種疑慮。

1.7.4 取得科領導支持 護士長與科主任做好溝通協(xié)調(diào)工作，表明經(jīng)PICC輸注化療藥物符合靜脈輸液治療護理行業(yè)新標準的規(guī)定和要求，取得科主任的支持。

1.7.5 制作各種宣傳材料 如上墻板報、健康教育小手冊、卡通圖片，加大PICC置管宣傳力度，并加強護士宣教方法培訓，提高?？谱o士溝通水平。

1.7.6 持續(xù)質(zhì)量改進 由責任組長負責統(tǒng)計當天化療總人數(shù)、選擇化療的輸注工具、PICC置管例數(shù)、各種并發(fā)癥的登記，做好科室化療各項指標監(jiān)測工作。每月一小結，并對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，持續(xù)質(zhì)量改進。

2 效果

2.1 效果確認 （1）實施品管圈活動后，2015年5—7月新入院行首次靜脈化療的腫瘤患者共118例，PICC置管86例，置管率72.9%；同期靜脈化療總人數(shù)共511例次，化療藥物經(jīng)PICC輸注468例次，輸注率為91.6%，置管率和化療藥物經(jīng)PICC輸注率明顯超過預期目標。（2）PICC置管前宣教時間由43.5 min減少到19.1 min，患者滿意度由86.6%上升至96.6%。（3）由10名圈員自主評分，每項分值10分，得出活動成長值，繪出雷達圖。結果顯示：圈員解決問題的能力、品管手法、責任與榮譽感、溝通協(xié)調(diào)、團隊凝聚力、自信心、積極性等方面進行調(diào)查，所有指標都得到了提高。

2.2 標準化 經(jīng)過一系列對策的實施，將以下措施納入標準化流程：規(guī)范流程，責任到人→責任護士做好入院宣教→請PICC置管患者進行現(xiàn)身說法→標準化置管操作→加強置管后的維護→做好質(zhì)量控制。

2.3 檢討與改進 護理人員運用品管手法解決問題的能力還有待進一步提高。解析要因及真因驗證方法還有待提高。標準化流程圖有待進一步根據(jù)工作狀況及時修訂完善，提高標準化的可操作性、規(guī)范化。

3 討論

我院于2014年5月成立PICC?？崎T診，之前我科住院患者多數(shù)采用周圍留置針輸注化療藥物，由于反復周圍留置針穿刺，造成靜脈機械性損傷以及化療藥物對周圍靜脈產(chǎn)生的化學性損傷，嚴重影響到患者化療后期的靜脈穿刺，既增加患者的痛苦、影響患者對護理工作的滿意度，又增加護士的工作量。因此我科成立品管圈小組，將“提高腫瘤化療患者PICC置管依從性”作為本期品管圈活動主題，活動得到了科主任及全科醫(yī)生的大力支持，通過品管圈活動，規(guī)范了腫瘤患者化療前的宣教流程，將責任落實到具體人，使化療患者置管前宣教時間縮短，尤其通過分析整個化療期間PICC置管及后續(xù)維護所產(chǎn)生的大概費用與使用外周靜脈留置針所產(chǎn)生的費用對比，讓患者明白PICC置管及維護的費用是完全可以承擔的，且明顯減少超過20次靜脈穿刺的痛苦，從而提高PICC置管的依從性。特別是讓已行PICC置管的患者現(xiàn)身說法，可以解決新入院患者的很多顧慮，包括置入導管影響健康的擔心、帶管出院日常管道維護的顧慮、長期帶管影響日常生活和工作（勞動）、擔心置管技術及置管時的疼痛等方面的擔憂，從而更好地提高PICC置管依從性。同時，新患者剛入院就得到許多同病種老病號的熱心幫助和治療經(jīng)驗分享，增加了其治療信心，同時老患者的自身價值也得到了體現(xiàn)，新老患者相處融洽，滿意度也隨之提高。隨著PICC置管率增加、化療藥物經(jīng)PICC管輸注率提高，大大減少化療藥物所致的血管損傷及藥物外滲的發(fā)生率，減輕患者痛苦，減少護士工作量。讓患者、護士、醫(yī)生都真正體會到“一針治療的優(yōu)越性”。同時通過品管活動，有效地提高了護士解決問題、品管手法、責任與榮譽感、溝通協(xié)調(diào)、團隊凝聚力、自信心、積極性等各方面能力，使護士在工作中獲得了滿足感和成就感。

[1]張小紅,沈曉琴,夏苑鶯.品管圈活動在降低血液透析患者低血壓發(fā)生率中的應用[J].護理學報,2012,19(3B):33-35.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2012.06.014.

[2]肖 艷,徐永能,羅春艷.提高高齡臥床患者PICC規(guī)范維護率的品管圈實踐[J].護理學報,2014,24(21):17-20.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2014.24.007.

[3]陶風英,尚 超.PICC置管在腫瘤化療患者中的應用及護理[J].護理實踐與研究,2013,21(10):92-93.DOI:10.3969/j.issn1672-9676.2013.21.045.

[4]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M].杭州:浙江大學出版社,2010:49.

[本文編輯：江 霞]

Quality Control Circle of Improving PICC Cathetering Compliance of Cancer Patients with Chemotherapy//

LING Bi-juana,LUO Chun-choub,LIN Yingc,SUN Mei-zhena

R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.018

2016-06-26

凌碧娟（1972-），女，福建漳州人，本科學歷，主管護師。

羅春綢（1978-），女，福建龍海人，本科學歷，主管護師。