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        我國助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式及分娩結(jié)局影響的Meta分析

        2017-12-01 08:17:26歐陽娜高玲玲
        護理學報 2017年2期
        關鍵詞:助產(chǎn)士初產(chǎn)婦門診

        歐陽娜,瞿 佳,劉 可,高玲玲

        (中山大學護理學院,廣東 廣州 510080)

        我國助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式及分娩結(jié)局影響的Meta分析

        歐陽娜,瞿 佳,劉 可,高玲玲

        (中山大學護理學院,廣東 廣州 510080)

        目的評價我國助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式、妊娠結(jié)局的影響。方法采用計算機檢索PubMed、Web of Science、CNKI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫中所有助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式與妊娠結(jié)局影響的隨機對照試驗(RCT)、類實驗性研究,并追溯文獻綜述和參考文獻以防漏檢。2名評價者獨立檢索、篩查文獻、提取數(shù)據(jù)、評價納入文獻的方法學質(zhì)量并交叉核對后,用RevMan 5.2行Meta分析。結(jié)果共納入14項RCT和5項類實驗性研究,包括3 861例研究對象。Meta分析結(jié)果顯示助產(chǎn)士門診可提高初產(chǎn)婦的自然分娩率(OR=2.71,95%CI為2.33~3.14,P<0.001)、減少初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的發(fā)生率(OR=0.32,95%CI為 0.18~0.58,P<0.001)、降低新生兒窒息的發(fā)生率(OR=0.22,95%CI為 0.11~0.44,P<0.001)、減少巨大兒的發(fā)生率(OR=0.31,95%CI為 0.21~0.47,P<0.001)。結(jié)論助產(chǎn)士門診能有效提高初產(chǎn)婦的自然分娩率、降低產(chǎn)后大出血、新生兒窒息和巨大兒等不良結(jié)局的發(fā)生率。

        助產(chǎn)士;門診;初產(chǎn)婦;分娩方式;分娩結(jié)局;Meta分析

        助產(chǎn)士是為孕產(chǎn)婦提供連續(xù)性、高水平的醫(yī)療服務的主要照顧者,在傳統(tǒng)醫(yī)療模式中其工作局限于產(chǎn)房,近年來隨著助產(chǎn)士門診的開展,助產(chǎn)士的工作延伸到產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后的全程管理中[1]。評價助產(chǎn)士門診效果的主要結(jié)局指標包括分娩方式,產(chǎn)后大出血、新生兒窒息和巨大兒等分娩結(jié)局的發(fā)生率等,目前研究對助產(chǎn)士門診的開展效果評價不一,對于是否能降低剖宮產(chǎn)率,減少產(chǎn)后大出血、新生兒窒息、巨大兒等不良結(jié)局的發(fā)生率存在爭議[2-5]。因此本研究應用Meta分析的方法,評價助產(chǎn)士門診對分娩方式和分娩結(jié)局的影響,以期為醫(yī)院開設助產(chǎn)士門診、統(tǒng)一助產(chǎn)士門診評價指標并提高助產(chǎn)士門診的服務效果提供循證依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 檢索策略 本研究采用完全回顧性文獻檢索方法,在 PubMed、Web of science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫上,對建庫至2016年4月的文獻進行檢索,檢索關鍵詞為“助產(chǎn)士”、“助產(chǎn)”、“產(chǎn)科”、“高級護士”、“圍產(chǎn)期”、“護理”,英文檢索詞為“nurse midwives”、“perinatal”、“nursing clinic”、“outpatient”、“China”、“Chinese”。 必要時某幾個檢索詞之間采用“and”或“or”連接進行二次檢索。

        1.2 原文及數(shù)據(jù)獲取途徑 運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行檢索,如摘要初步符合納入標準則進一步查找并閱讀全文,并輔以手工檢索,同時追隨主題相關文獻和綜述的參考文獻,以保證查全率。

        1.3 文獻篩選標準 納入標準如下:(1)研究類型為已公開發(fā)表的評價助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦作用的RCT、類實驗性研究,語種為中文或英文;(2)納入的研究對象為初產(chǎn)婦;(3)研究的實驗組采用助產(chǎn)士門診,對照組采用常規(guī)門診模式,剔除重復報道、報道信息不全、綜述及經(jīng)驗分享類文獻;(4)研究的結(jié)局指標為初產(chǎn)婦的分娩方式或產(chǎn)后大出血、新生兒窒息、巨大兒等分娩結(jié)局的發(fā)生率等,至少有其中1項。文獻排除標準:(1)僅有摘要,無法獲取全文者;(2)不是以助產(chǎn)士門診和常規(guī)門診互為對照者。

        1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名篩選員按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊(Version 5.1.0)以及“非隨機對照臨床使用治療評價標準與計分表”對文獻進行獨立評價,如有分歧,則由雙方討論或第3方仲裁決定。RCT采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊評價,評價的內(nèi)容包括:(1)描述隨機序列的產(chǎn)生;(2)分配隱藏;(3)研究對象是否使用盲法;(4)結(jié)果測量是否使用盲法;(5)未完成數(shù)據(jù)的描述;(6)選擇性報告;(7)其他偏倚。完全滿足上述標準,發(fā)生各種偏倚的可能最小,為高質(zhì)量(A級);部分滿足上述標準,發(fā)生偏倚的可能性為中度,為中等質(zhì)量(B級);完全不滿足上述標準發(fā)生偏倚的可能性為高度,為低質(zhì)量(C級)。類實驗性研究采用 “非隨機對照臨床使用治療評價標準與計分表”評分,評價內(nèi)容包括:(1)分組方法;(2)盲法;(3)所有病例納入分析;(4)基線資料;(5)診斷標準;(6)混雜因素。總分0~12分,評分≥8分者為高質(zhì)量。

        1.5 資料提取 閱讀全文后進行資料提取,包括作者、發(fā)表日期、樣本特征、樣本量、抽樣和分組方法、研究對象的基本資料、干預措施、干預時間、結(jié)局指標等。

        1.6 資料分析 采用RevMan 5.2對提取的資料進行Meta分析。首先通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性,若 P>0.1,I2<50%,可認為多個同類研究具有同質(zhì)性,選用固定效應模型進行Meta分析;如果P≤0.1,I2≥50%,但臨床上判斷各組間具有異質(zhì)性,尋找異質(zhì)性產(chǎn)生的原因,并采用亞組分析和敏感性分析,盡可能消除異質(zhì)性。若未找到異質(zhì)性產(chǎn)生的原因,則選擇隨機效應模型進行Meta分析,并采用敏感性分析檢測數(shù)據(jù)結(jié)果強度。對度量衡單位相同的連續(xù)變量計量資料選取加權(quán)均數(shù)差 (weighted mean difference,WMD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示,計數(shù)資料采用比值比(odd ratio,OR)和95%CI表示,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。當納入研究>5篇時,繪制漏斗圖以評估發(fā)表性偏倚對Meta分析結(jié)果的影響。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關文獻549篇,其中PubMed 144篇,Web of sicence19篇,CNKI 117篇,CBM 116篇,萬方數(shù)據(jù)庫153篇。閱讀題目和摘要后剔除不同數(shù)據(jù)庫重復發(fā)表和明顯不符合納入標準的文獻530篇,進一步閱讀全文,選取設計良好的RCT和類實驗性研究,最終納入19篇文獻,包括14項RCT及5項類實驗性研究。納入文獻的一般情況詳見表1。

        表1 納入文獻基本情況

        2.2 納入文獻的方法學質(zhì)量 納入的19篇文獻中,14篇RCT采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊評價,其中1篇RCT的證據(jù)等級為 “A”,13篇RCT的證據(jù)等級為“B”,多數(shù)研究在盲法實施上存在不足,且有2篇文章采用高風險的隨機分配方法,有3篇文章的隨機分配方法不清楚。5篇類實驗性研究采用“非隨機對照臨床使用治療評價標準與計分表”評價,評分均>8分,為高質(zhì)量水平。具體評分情況見表2、表3。

        表2 納入文獻的隨機對照試驗的方法學質(zhì)量評價

        表3 納入文獻的非隨機對照試驗臨床使用評價標準與記分表

        2.3 Meta分析結(jié)果

        2.3.1 助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式的效果 18項研究對初產(chǎn)婦分娩方式進行評價,共3 761例患者,其中干預組1 880例,對照組1 881例。將納入的18篇文章進行Meta分析,結(jié)果顯示見圖1。各研究間無異質(zhì)性 (P=0.66,I2=0),采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示:接受助產(chǎn)士門診的初產(chǎn)婦自然分娩率較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.71,95%CI為 2.33~3.14,P<0.001)。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚,可見漏斗圖基本對稱,提示發(fā)表偏倚較小,見圖2。

        圖1 助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式的影響

        圖2 助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式影響的漏斗圖

        2.3.2 助產(chǎn)士門診對減少初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的效果

        納入5項研究,共991例患者,其中接受助產(chǎn)門診的初產(chǎn)婦515例,對照組476例。各研究間無異質(zhì)性(P=0.87,I2=0),故采用固定效應模型。 Meta分析結(jié)果顯示:接受助產(chǎn)士門診的初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.32,95%CI為 0.18~0.58,P<0.001),見圖 3。

        圖3 助產(chǎn)士門診對減少初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的影響

        2.3.3 助產(chǎn)士門診對減少新生兒窒息發(fā)生率的效果

        納入8項研究,共1 862例患者,其中干預組933例,對照組929例。各研究間無異質(zhì)性(P=0.91,I2=0),采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示:接受助產(chǎn)士門診的新生兒窒息發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.22,95%CI為 0.11~0.44,P<0.001),見圖4。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚,見圖5,可以看出漏斗圖左邊明顯多于右邊,不呈基本對稱分布,提示發(fā)表偏倚的影響較大。

        圖4 助產(chǎn)士門診對新生兒窒息發(fā)生率的影響

        圖5 助產(chǎn)士門診對新生兒窒息發(fā)生率影響的漏斗圖

        2.3.4 助產(chǎn)士門診對減少巨大兒發(fā)生率的效果 納入6項研究,共1 710例患者,其中接受助產(chǎn)門診的初產(chǎn)婦858例,對照組852例。各研究間無異質(zhì)性(P=0.84,I2=0),采用固定效應模型。 Meta分析結(jié)果顯示:接受助產(chǎn)士門診的初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.31,95%CI為 0.21~0.47,P<0.001),見圖 6。 敏感性分析,漏斗圖基本對稱,見圖7。

        圖6 助產(chǎn)士門診對減少巨大兒發(fā)生率的影響

        圖7 助產(chǎn)士門診對減少巨大兒發(fā)生率影響的漏斗圖

        3 討論

        3.1 助產(chǎn)士門診可改善初產(chǎn)婦的分娩方式 過去幾十年里我國剖宮產(chǎn)率不斷上升,最高可達80%,我國目前80%~90%的產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦,其對分娩的期望值較高卻對分娩知識了解較少[21]。剖宮產(chǎn)可減少高危孕產(chǎn)婦及新生兒的死亡率,但對正?;虻臀T挟a(chǎn)婦卻弊大于利,因此降低剖宮產(chǎn)率是亟需關注的公共問題[21]。納入18篇文章進行分析,結(jié)果顯示相對于傳統(tǒng)的普通產(chǎn)科門診或孕婦學校,助產(chǎn)士門診的開展能夠提高初產(chǎn)婦自然分娩率。但程蘊玉等[20]研究發(fā)現(xiàn)護理專科門診與常規(guī)孕婦學校、產(chǎn)科常規(guī)檢查對分娩方式的影響差異無統(tǒng)計學意義,分析發(fā)現(xiàn)護理專科門診開展的內(nèi)容為孕前個性化指導、產(chǎn)時助產(chǎn)士全程陪伴及產(chǎn)后??谱o理,未涉及自然分娩的好處及準備等知識的講授。而助產(chǎn)士給予的產(chǎn)前自然分娩知識指導并個性化制定分娩計劃、產(chǎn)時的??品盏扰c孕婦學校大課堂及普通產(chǎn)前門診相比,能明顯提高初產(chǎn)婦的自然分娩率[11-13]。Sandall等[22]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在熟悉的助產(chǎn)士指導下更能順利自然分娩,助產(chǎn)士門診能給予初產(chǎn)婦一對一的指導,產(chǎn)前的助產(chǎn)士專科服務能有助于初產(chǎn)婦選擇自然分娩。

        由上可知,助產(chǎn)士門診的設置,可為初產(chǎn)婦提供有效全面的咨詢信息與健康教育,降低剖宮產(chǎn)率,但制定統(tǒng)一的助產(chǎn)士門診工作內(nèi)容,改善初產(chǎn)婦的分娩知識情況仍需關注。

        3.2 助產(chǎn)士門診可降低不良分娩結(jié)局的產(chǎn)生 本次Meta分析顯示,助產(chǎn)士門診干預可降低產(chǎn)后出血、減少新生兒窒息、巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

        本次納入5篇研究均報道了助產(chǎn)士門診干預比普通產(chǎn)前門診或孕婦學校能更好地降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。但林開霞[10]、王波[18]等研究卻在森林圖中其95%CI橫線與無效豎線相交,考慮為研究樣本量過少,導致其可信區(qū)間較寬,增加結(jié)果在統(tǒng)計學上的不確定性。本研究通過Meta分析,從統(tǒng)計學角度達到增大樣本量、提高檢驗效能,發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士門診干預能有效地降低產(chǎn)后出血的發(fā)生情況。

        新生兒窒息是分娩過程中因嚴重缺氧、酸中毒導致的結(jié)果,助產(chǎn)士作為新生兒的第一接觸者,與產(chǎn)婦良好的配合等能有效減少新生兒窒息的發(fā)生率[23]。本次Meta分析綜合了8篇文章,結(jié)果顯示助產(chǎn)士門診能有效降低新生兒窒息的發(fā)生率,涂星紅等[3]也得出相同的結(jié)論。而Gu[5]及王龍瓊等[6]研究發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士門診對新生兒窒息的發(fā)生率與普通產(chǎn)科門診的發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計學意義,主要認為樣本量較小而無法顯示出差異,可進一步大樣本研究證實。

        任素英等[24]研究發(fā)現(xiàn)孕期體重增加過多或過少均不利于胎兒的發(fā)育,助產(chǎn)士門診可對孕產(chǎn)婦進行個性化個體干預、孕期體質(zhì)量管理,減少巨大兒的發(fā)生率。本次Meta分析綜合6篇文章,發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士門診能有效減少巨大兒的發(fā)生率,彭檢妹等[2]對100例初產(chǎn)婦進行助產(chǎn)士門診干預得出相同的結(jié)論。黃偉嫦等[15]研究發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士門診與孕婦學校對比,其巨大兒的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學差異,但助產(chǎn)士門診能有效提高初產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)及有效控制孕期體重增加。

        3.3 本研究的局限性 本研究除納入RCT外,還納入了證據(jù)等級稍低的類實驗性研究;本研究的研究對象為國內(nèi)助產(chǎn)士門診,符合納入標準的文獻數(shù)量有限,納入的陰性研究結(jié)果較少,且漏斗圖顯示有部分文獻的偏倚較大;只檢索了中英文文獻,可能存在文獻收錄不全的情況。

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        [本文編輯:方玉桂]

        Effects of Midwives Clinic on Delivery Mode and Childbirth Outcomes for Primipara:A Meta-analysis

        OUYANG Na,QU Jia,LIU Ke,GAO Ling-ling
        (School of Nursing,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

        ObjectiveTo assess the effects of midwives clinic on delivery mode and childbirth outcomes for primipara.MethodsA computerized search in PubMed,Web of Science,Chinese Biomedical Literature Database(CBM),China Academic Journal Full-Text Database(CNKI)and Wanfang Database was performed for relevant randomized controlled trials(RCTs)and quasi-experimental studies on the effects of Chinese midwives clinics on the delivery mode and childbirth outcomes for primipara.Meta-analysis was performed using RevMan 5.2.ResultsA total of 14 RCTs and 5 quasi-experimental studies including 3,861 participants were incorporated into the meta-analysis.Meta-analysis results suggested that midwives clinic effectively increased the rate of natural delivery for primiparaous women(OR=2.71,95%CI:2.33~3.14,P<0.001),decreased the incidence of postpartum hemorrhage(OR=0.32,95%CI:0.18~0.58,P<0.001)and neonatal asphyxia(OR=0.22,95%CI:0.11~0.44,P<0.001),and reduced the incidence of neonatal macrosomia(OR=0.31,95%CI:0.21~0.47,P<0.001).ConclusionMidwives clinics can increase the rate of natural delivery for primiparaous women and decrease the incidence of postpartum hemorrhage,neonatal asphyxia and neonatal macrosomia.

        nurse midwife;clinic;primipara;delivery mode;childbirth outcomes;Meta-analysis

        R473.71

        A

        10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.004

        2016-07-16

        歐陽娜(1993-),女,湖南邵陽人,本科學歷,碩士研究生在讀。

        劉 可(1972-),女,廣東廣州人,博士,副教授,E-mail:liuke@mail.sysu.edu.cn

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