歐陽娜，瞿 佳，劉 可，高玲玲

（中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080）

我國助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式及分娩結(jié)局影響的Meta分析

歐陽娜，瞿 佳，劉 可，高玲玲

（中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080）

目的評(píng)價(jià)我國助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式、妊娠結(jié)局的影響。方法采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫中所有助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式與妊娠結(jié)局影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、類實(shí)驗(yàn)性研究，并追溯文獻(xiàn)綜述和參考文獻(xiàn)以防漏檢。2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立檢索、篩查文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量并交叉核對后，用RevMan 5.2行Meta分析。結(jié)果共納入14項(xiàng)RCT和5項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)性研究，包括3 861例研究對象。Meta分析結(jié)果顯示助產(chǎn)士門診可提高初產(chǎn)婦的自然分娩率（OR=2.71，95%CI為2.33～3.14，P＜0.001）、減少初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的發(fā)生率（OR=0.32，95%CI為 0.18～0.58，P＜0.001）、降低新生兒窒息的發(fā)生率（OR=0.22，95%CI為 0.11～0.44，P＜0.001）、減少巨大兒的發(fā)生率（OR=0.31，95%CI為 0.21～0.47，P＜0.001）。結(jié)論助產(chǎn)士門診能有效提高初產(chǎn)婦的自然分娩率、降低產(chǎn)后大出血、新生兒窒息和巨大兒等不良結(jié)局的發(fā)生率。

助產(chǎn)士；門診；初產(chǎn)婦；分娩方式；分娩結(jié)局；Meta分析

助產(chǎn)士是為孕產(chǎn)婦提供連續(xù)性、高水平的醫(yī)療服務(wù)的主要照顧者，在傳統(tǒng)醫(yī)療模式中其工作局限于產(chǎn)房，近年來隨著助產(chǎn)士門診的開展，助產(chǎn)士的工作延伸到產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后的全程管理中[1]。評(píng)價(jià)助產(chǎn)士門診效果的主要結(jié)局指標(biāo)包括分娩方式，產(chǎn)后大出血、新生兒窒息和巨大兒等分娩結(jié)局的發(fā)生率等，目前研究對助產(chǎn)士門診的開展效果評(píng)價(jià)不一，對于是否能降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后大出血、新生兒窒息、巨大兒等不良結(jié)局的發(fā)生率存在爭議[2-5]。因此本研究應(yīng)用Meta分析的方法，評(píng)價(jià)助產(chǎn)士門診對分娩方式和分娩結(jié)局的影響，以期為醫(yī)院開設(shè)助產(chǎn)士門診、統(tǒng)一助產(chǎn)士門診評(píng)價(jià)指標(biāo)并提高助產(chǎn)士門診的服務(wù)效果提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究采用完全回顧性文獻(xiàn)檢索方法，在 PubMed、Web of science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫上，對建庫至2016年4月的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索關(guān)鍵詞為“助產(chǎn)士”、“助產(chǎn)”、“產(chǎn)科”、“高級(jí)護(hù)士”、“圍產(chǎn)期”、“護(hù)理”，英文檢索詞為“nurse midwives”、“perinatal”、“nursing clinic”、“outpatient”、“China”、“Chinese”。 必要時(shí)某幾個(gè)檢索詞之間采用“and”或“or”連接進(jìn)行二次檢索。

1.2 原文及數(shù)據(jù)獲取途徑 運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步查找并閱讀全文，并輔以手工檢索，同時(shí)追隨主題相關(guān)文獻(xiàn)和綜述的參考文獻(xiàn)，以保證查全率。

1.3 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）研究類型為已公開發(fā)表的評(píng)價(jià)助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦作用的RCT、類實(shí)驗(yàn)性研究，語種為中文或英文；（2）納入的研究對象為初產(chǎn)婦；（3）研究的實(shí)驗(yàn)組采用助產(chǎn)士門診，對照組采用常規(guī)門診模式，剔除重復(fù)報(bào)道、報(bào)道信息不全、綜述及經(jīng)驗(yàn)分享類文獻(xiàn)；（4）研究的結(jié)局指標(biāo)為初產(chǎn)婦的分娩方式或產(chǎn)后大出血、新生兒窒息、巨大兒等分娩結(jié)局的發(fā)生率等，至少有其中1項(xiàng)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅有摘要，無法獲取全文者；（2）不是以助產(chǎn)士門診和常規(guī)門診互為對照者。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名篩選員按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊（Version 5.1.0）以及“非隨機(jī)對照臨床使用治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與計(jì)分表”對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如有分歧，則由雙方討論或第3方仲裁決定。RCT采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括:（1）描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）研究對象是否使用盲法；（4）結(jié)果測量是否使用盲法；（5）未完成數(shù)據(jù)的描述；（6）選擇性報(bào)告；（7）其他偏倚。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為高質(zhì)量（A級(jí)）；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為中等質(zhì)量（B級(jí)）；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生偏倚的可能性為高度，為低質(zhì)量（C級(jí)）。類實(shí)驗(yàn)性研究采用 “非隨機(jī)對照臨床使用治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與計(jì)分表”評(píng)分，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）分組方法；（2）盲法；（3）所有病例納入分析；（4）基線資料；（5）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（6）混雜因素?？偡?～12分，評(píng)分≥8分者為高質(zhì)量。

1.5 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，包括作者、發(fā)表日期、樣本特征、樣本量、抽樣和分組方法、研究對象的基本資料、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.6 資料分析 采用RevMan 5.2對提取的資料進(jìn)行Meta分析。首先通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若 P＞0.1，I2＜50%，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P≤0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有異質(zhì)性，尋找異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，并采用亞組分析和敏感性分析，盡可能消除異質(zhì)性。若未找到異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并采用敏感性分析檢測數(shù)據(jù)結(jié)果強(qiáng)度。對度量衡單位相同的連續(xù)變量計(jì)量資料選取加權(quán)均數(shù)差 (weighted mean difference,WMD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示，計(jì)數(shù)資料采用比值比(odd ratio,OR)和95%CI表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)納入研究＞5篇時(shí)，繪制漏斗圖以評(píng)估發(fā)表性偏倚對Meta分析結(jié)果的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)549篇，其中PubMed 144篇，Web of sicence19篇，CNKI 117篇，CBM 116篇，萬方數(shù)據(jù)庫153篇。閱讀題目和摘要后剔除不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)發(fā)表和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)530篇，進(jìn)一步閱讀全文，選取設(shè)計(jì)良好的RCT和類實(shí)驗(yàn)性研究，最終納入19篇文獻(xiàn)，包括14項(xiàng)RCT及5項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)性研究。納入文獻(xiàn)的一般情況詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 納入的19篇文獻(xiàn)中，14篇RCT采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊評(píng)價(jià)，其中1篇RCT的證據(jù)等級(jí)為 “A”，13篇RCT的證據(jù)等級(jí)為“B”，多數(shù)研究在盲法實(shí)施上存在不足，且有2篇文章采用高風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)分配方法，有3篇文章的隨機(jī)分配方法不清楚。5篇類實(shí)驗(yàn)性研究采用“非隨機(jī)對照臨床使用治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與計(jì)分表”評(píng)價(jià)，評(píng)分均＞8分，為高質(zhì)量水平。具體評(píng)分情況見表2、表3。

表2 納入文獻(xiàn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 納入文獻(xiàn)的非隨機(jī)對照試驗(yàn)臨床使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與記分表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式的效果 18項(xiàng)研究對初產(chǎn)婦分娩方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，共3 761例患者，其中干預(yù)組1 880例，對照組1 881例。將納入的18篇文章進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示見圖1。各研究間無異質(zhì)性 （P=0.66，I2=0），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：接受助產(chǎn)士門診的初產(chǎn)婦自然分娩率較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.71，95%CI為 2.33～3.14，P＜0.001）。采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，可見漏斗圖基本對稱，提示發(fā)表偏倚較小，見圖2。

圖1 助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式的影響

圖2 助產(chǎn)士門診對初產(chǎn)婦分娩方式影響的漏斗圖

2.3.2 助產(chǎn)士門診對減少初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的效果

納入5項(xiàng)研究，共991例患者，其中接受助產(chǎn)門診的初產(chǎn)婦515例，對照組476例。各研究間無異質(zhì)性（P=0.87，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型。 Meta分析結(jié)果顯示：接受助產(chǎn)士門診的初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.32，95%CI為 0.18～0.58，P＜0.001），見圖 3。

圖3 助產(chǎn)士門診對減少初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的影響

2.3.3 助產(chǎn)士門診對減少新生兒窒息發(fā)生率的效果

納入8項(xiàng)研究，共1 862例患者，其中干預(yù)組933例，對照組929例。各研究間無異質(zhì)性（P=0.91，I2=0），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：接受助產(chǎn)士門診的新生兒窒息發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.22，95%CI為 0.11～0.44，P＜0.001），見圖4。采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，見圖5，可以看出漏斗圖左邊明顯多于右邊，不呈基本對稱分布，提示發(fā)表偏倚的影響較大。

圖4 助產(chǎn)士門診對新生兒窒息發(fā)生率的影響

圖5 助產(chǎn)士門診對新生兒窒息發(fā)生率影響的漏斗圖

2.3.4 助產(chǎn)士門診對減少巨大兒發(fā)生率的效果 納入6項(xiàng)研究，共1 710例患者，其中接受助產(chǎn)門診的初產(chǎn)婦858例，對照組852例。各研究間無異質(zhì)性（P=0.84，I2=0），采用固定效應(yīng)模型。 Meta分析結(jié)果顯示：接受助產(chǎn)士門診的初產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.31，95%CI為 0.21～0.47，P＜0.001），見圖 6。 敏感性分析，漏斗圖基本對稱，見圖7。

圖6 助產(chǎn)士門診對減少巨大兒發(fā)生率的影響

圖7 助產(chǎn)士門診對減少巨大兒發(fā)生率影響的漏斗圖

3 討論

3.1 助產(chǎn)士門診可改善初產(chǎn)婦的分娩方式 過去幾十年里我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，最高可達(dá)80%，我國目前80%～90%的產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦，其對分娩的期望值較高卻對分娩知識(shí)了解較少[21]。剖宮產(chǎn)可減少高危孕產(chǎn)婦及新生兒的死亡率，但對正常或低危孕產(chǎn)婦卻弊大于利，因此降低剖宮產(chǎn)率是亟需關(guān)注的公共問題[21]。納入18篇文章進(jìn)行分析，結(jié)果顯示相對于傳統(tǒng)的普通產(chǎn)科門診或孕婦學(xué)校，助產(chǎn)士門診的開展能夠提高初產(chǎn)婦自然分娩率。但程蘊(yùn)玉等[20]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理?？崎T診與常規(guī)孕婦學(xué)校、產(chǎn)科常規(guī)檢查對分娩方式的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析發(fā)現(xiàn)護(hù)理?？崎T診開展的內(nèi)容為孕前個(gè)性化指導(dǎo)、產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)士全程陪伴及產(chǎn)后?？谱o(hù)理，未涉及自然分娩的好處及準(zhǔn)備等知識(shí)的講授。而助產(chǎn)士給予的產(chǎn)前自然分娩知識(shí)指導(dǎo)并個(gè)性化制定分娩計(jì)劃、產(chǎn)時(shí)的?？品?wù)等與孕婦學(xué)校大課堂及普通產(chǎn)前門診相比，能明顯提高初產(chǎn)婦的自然分娩率[11-13]。Sandall等[22]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在熟悉的助產(chǎn)士指導(dǎo)下更能順利自然分娩，助產(chǎn)士門診能給予初產(chǎn)婦一對一的指導(dǎo)，產(chǎn)前的助產(chǎn)士專科服務(wù)能有助于初產(chǎn)婦選擇自然分娩。

由上可知，助產(chǎn)士門診的設(shè)置，可為初產(chǎn)婦提供有效全面的咨詢信息與健康教育，降低剖宮產(chǎn)率，但制定統(tǒng)一的助產(chǎn)士門診工作內(nèi)容，改善初產(chǎn)婦的分娩知識(shí)情況仍需關(guān)注。

3.2 助產(chǎn)士門診可降低不良分娩結(jié)局的產(chǎn)生 本次Meta分析顯示，助產(chǎn)士門診干預(yù)可降低產(chǎn)后出血、減少新生兒窒息、巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

本次納入5篇研究均報(bào)道了助產(chǎn)士門診干預(yù)比普通產(chǎn)前門診或孕婦學(xué)校能更好地降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。但林開霞[10]、王波[18]等研究卻在森林圖中其95%CI橫線與無效豎線相交，考慮為研究樣本量過少，導(dǎo)致其可信區(qū)間較寬，增加結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的不確定性。本研究通過Meta分析，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度達(dá)到增大樣本量、提高檢驗(yàn)效能，發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士門診干預(yù)能有效地降低產(chǎn)后出血的發(fā)生情況。

新生兒窒息是分娩過程中因嚴(yán)重缺氧、酸中毒導(dǎo)致的結(jié)果，助產(chǎn)士作為新生兒的第一接觸者，與產(chǎn)婦良好的配合等能有效減少新生兒窒息的發(fā)生率[23]。本次Meta分析綜合了8篇文章，結(jié)果顯示助產(chǎn)士門診能有效降低新生兒窒息的發(fā)生率，涂星紅等[3]也得出相同的結(jié)論。而Gu[5]及王龍瓊等[6]研究發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士門診對新生兒窒息的發(fā)生率與普通產(chǎn)科門診的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要認(rèn)為樣本量較小而無法顯示出差異，可進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

任素英等[24]研究發(fā)現(xiàn)孕期體重增加過多或過少均不利于胎兒的發(fā)育，助產(chǎn)士門診可對孕產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)性化個(gè)體干預(yù)、孕期體質(zhì)量管理，減少巨大兒的發(fā)生率。本次Meta分析綜合6篇文章，發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士門診能有效減少巨大兒的發(fā)生率，彭檢妹等[2]對100例初產(chǎn)婦進(jìn)行助產(chǎn)士門診干預(yù)得出相同的結(jié)論。黃偉嫦等[15]研究發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士門診與孕婦學(xué)校對比，其巨大兒的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但助產(chǎn)士門診能有效提高初產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)及有效控制孕期體重增加。

3.3 本研究的局限性 本研究除納入RCT外，還納入了證據(jù)等級(jí)稍低的類實(shí)驗(yàn)性研究；本研究的研究對象為國內(nèi)助產(chǎn)士門診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)量有限，納入的陰性研究結(jié)果較少，且漏斗圖顯示有部分文獻(xiàn)的偏倚較大；只檢索了中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況。

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[本文編輯：方玉桂]

Effects of Midwives Clinic on Delivery Mode and Childbirth Outcomes for Primipara:A Meta-analysis

OUYANG Na，QU Jia，LIU Ke，GAO Ling-ling
(School of Nursing,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

ObjectiveTo assess the effects of midwives clinic on delivery mode and childbirth outcomes for primipara.MethodsA computerized search in PubMed,Web of Science,Chinese Biomedical Literature Database(CBM),China Academic Journal Full-Text Database(CNKI)and Wanfang Database was performed for relevant randomized controlled trials(RCTs)and quasi-experimental studies on the effects of Chinese midwives clinics on the delivery mode and childbirth outcomes for primipara.Meta-analysis was performed using RevMan 5.2.ResultsA total of 14 RCTs and 5 quasi-experimental studies including 3,861 participants were incorporated into the meta-analysis.Meta-analysis results suggested that midwives clinic effectively increased the rate of natural delivery for primiparaous women(OR=2.71,95%CI:2.33～3.14,P＜0.001),decreased the incidence of postpartum hemorrhage(OR=0.32,95%CI:0.18～0.58,P＜0.001)and neonatal asphyxia(OR=0.22,95%CI:0.11～0.44,P＜0.001),and reduced the incidence of neonatal macrosomia(OR=0.31,95%CI:0.21～0.47,P＜0.001).ConclusionMidwives clinics can increase the rate of natural delivery for primiparaous women and decrease the incidence of postpartum hemorrhage,neonatal asphyxia and neonatal macrosomia.

nurse midwife;clinic;primipara;delivery mode;childbirth outcomes;Meta-analysis

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.004

2016-07-16

歐陽娜（1993-），女，湖南邵陽人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

劉 可（1972-），女，廣東廣州人，博士，副教授，E-mail:liuke@mail.sysu.edu.cn