保中偉，王為群，姜燕

左西孟旦與米力農(nóng)治療難治性心力衰竭的臨床療效比較

保中偉1，王為群1，姜燕1

目的對(duì)比左西孟旦與米力農(nóng)治療難治性心力衰竭（心衰）的臨床療效。方法納入2014年12月～2016年12月期間于南通市通州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科治療的難治性心衰患者66例，其中男性32例，女性34例，年齡44～89歲，平均年齡（61.10±16.08）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（34例）和對(duì)照組（32例）。兩組患者在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用米力農(nóng)注射液；觀察組加用左西孟旦注射液。兩組患者均連續(xù)治療1周。檢測(cè)兩組治療前后血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。治療前后評(píng)估美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，治療后評(píng)價(jià)臨床療效，記錄治療期間不良反應(yīng)情況。結(jié)果經(jīng)過藥物治療后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（79.41% vs. 53.13%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后對(duì)照組NYHA心功能Ⅱ級(jí)1例（3.13%），Ⅲ級(jí)14例（43.75%），Ⅳ級(jí)16例（50.00%）；觀察組Ⅱ級(jí)3例（8.82%），Ⅲ級(jí)23例（67.65%），Ⅳ級(jí)8例（23.53%）。與對(duì)照組治療后比較，觀察組NYHA心功能分級(jí)改善更明顯。治療后，兩組患者NT-proBNP及LVEF、LVEDD、LVESD較治療前均明顯改善，觀察組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論難治性心力衰竭患者采用常規(guī)抗心力衰竭聯(lián)合左西孟旦治療，有效改善心功能、左室重構(gòu)和臨床療效，顯著優(yōu)于聯(lián)用米力農(nóng)。

難治性心力衰竭；左西孟旦；米力農(nóng)；心功能

難治性心力衰竭（心衰）是指經(jīng)適當(dāng)病因治療和常規(guī)抗心衰處理仍不能改善癥狀，甚至呈進(jìn)行性加重的心衰[1]。多數(shù)難治性心衰屬于慢性心衰不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦稱終末期心衰[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，在休息、限鹽、利尿劑、洋地黃、ACEI等常規(guī)抗心衰處理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合左西孟旦或米力農(nóng)靜脈滴注，可顯著改善難治性心衰患者心功能情況，臨床治療效果較為顯著[4]。本研究對(duì)比了常規(guī)抗心衰治療聯(lián)合左西孟旦與米力農(nóng)治療難治性心衰的臨床療效，收集相關(guān)資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 納入2014年12月～2016年12月期間于南通市通州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科治療的難治性心衰患者66例，其中男性32例，女性34例，年齡44～89歲，平均年齡（61.10±16.08）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（34例）和對(duì)照組（32例）。對(duì)照組中男性16例，女性16例，年齡44～87歲，平均年齡（62.60±16.77）歲；觀察組中男性16例，女性18例，年齡46～89歲，平均年齡（61.02±15.93）歲。兩組在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)患者及其家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲心動(dòng)圖及臨床表現(xiàn)確診為慢性心衰，且應(yīng)用利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等藥物治療無效；②美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，且左室射血分?jǐn)?shù)≤40%；③意識(shí)清楚、神智正常，生命體征平穩(wěn)，能對(duì)事物清晰表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎等其他嚴(yán)重疾??；②神經(jīng)精神方面異常以及不配合治療的患者。

1.2 方法 兩組患者在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用米力農(nóng)注射液（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970051），靜脈注射負(fù)荷量25～75 μg/kg，5～10 min緩慢靜脈推注，以后每分鐘0.25～1.0 μg/kg維持；每日最大劑量不超過1.13 mg/kg；觀察組加用左西孟旦注射液（成都圣諾生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110104），治療初始負(fù)荷劑量為6～12 μg/kg，時(shí)間＞10 min，之后持續(xù)泵注每分鐘0.1μg/kg。兩組患者均連續(xù)治療一周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：患者氣急、疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷等臨床癥狀完全達(dá)到控制，NYHA心功能恢復(fù)至正常水平；顯效：患者氣急、疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷等臨床癥狀全部消失，心電圖恢復(fù)正常，NYHA心功能分級(jí)改善；有效：臨床癥狀部分消失，心電圖檢查有所改善，NYHA心功能分級(jí)部分改善；無效：以上臨床癥狀及NYHA心功能分級(jí)無改善甚至加重?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.4 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) ①采用NYHA制定的標(biāo)準(zhǔn)，劃分為四級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)：活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起明顯氣促、疲乏或心悸；Ⅱ級(jí)：活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯氣促、疲乏或心悸；Ⅲ級(jí)：活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即可引起明顯氣促、疲乏或心悸；Ⅳ級(jí)：休息時(shí)即出現(xiàn)上述癥狀，稍有體力活動(dòng)加重，任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適；②檢測(cè)兩組治療前后血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）；③比較兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括頭痛、血壓輕微降低、心悸及竇性心動(dòng)過速等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)過藥物治療后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（79.41% vs. 53.13%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表1。

2.2 兩組治療前后心功能改善情況 治療后對(duì)照組NYHA心功能Ⅱ級(jí)1例（3.13%），Ⅲ級(jí)14例（43.75%），Ⅳ級(jí)16例（50.00%）；觀察組Ⅱ級(jí)3例（8.82%），Ⅲ級(jí)23例（67.65%），Ⅳ級(jí)8例（23.53%）。與對(duì)照組治療后比較，觀察組NYHA心功能分級(jí)改善更明顯（表2）。

2.3 兩組治療前后NT-proBNP及超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)比較 治療后，兩組患者NT-proBNP及LVEF、LVEDD、LVESD較治療前均明顯改善，觀察組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表3。2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組均無死亡。觀察組有2例出現(xiàn)頭痛、1例出現(xiàn)血壓輕微下降、1例出現(xiàn)偶發(fā)性室性早搏，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%，經(jīng)調(diào)節(jié)劑量后得以控制；對(duì)照組2例出現(xiàn)輕微血壓下降，3例心悸，2例竇性心動(dòng)過速，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.88%，調(diào)整后得以控制。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n，%）

表2 兩組患者治療前后NYHA心功能改善情況（n，%）

3 討論

難治性心衰死亡率較高，特別是在感染、勞累、心率失常等誘因下可加重病情[7]。延緩和抑制患者心肌重構(gòu)的進(jìn)展是患者治療的關(guān)鍵[8]。左西孟旦為新型正性肌力藥，改善心肌收縮力[9]。米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制磷酸二酯酶增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的濃度，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，觀察組患者氣急、疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷等癥狀顯著改善，總有效率高于對(duì)照組。吸氧以及呋塞米、洋地黃類強(qiáng)心劑等常規(guī)治療，僅能初步控制難治性心衰臨床癥狀[11]。通過左西孟旦靜脈滴注治療后可有效改善心肌活動(dòng)，心搏出量增高，緩解心衰癥狀，挽救患者生命[12]。

血清中NT-proBNP水平升高的程度，可反映患者的心臟張力[13]。研究中，兩組患者治療后NT-proBNP及LVEF、LVEDD、LVESD等均有所改善，觀察組以上指標(biāo)改善程度更顯著。左西孟旦為鈣離子增敏劑，與肌鈣蛋白結(jié)合，促進(jìn)心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型的穩(wěn)定存在，在不影響心率、心肌耗氧的情況下，提高鈣離子介導(dǎo)的心肌收縮能力[14,15]。同時(shí)本藥通過激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀通道促進(jìn)血管舒張，降低心臟前負(fù)荷，對(duì)難治性心衰效果顯著[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17]，加大左西孟旦靜脈滴注量時(shí)，發(fā)揮一定的磷酸二酯酶抑制作用，進(jìn)而增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，正性肌力作用顯著增強(qiáng)。而米力農(nóng)僅通過抑制磷酸二酯酶的作用改善心肌收縮能力[18,19]。難治性心衰患者應(yīng)用常規(guī)抗心衰聯(lián)合左西孟旦治療，明顯改善NT-proBNP及LVEF、LVEDD、LVESD及臨床療效，優(yōu)于聯(lián)用米力農(nóng)。

表3 兩組治療前后NT-proBNP及超聲指標(biāo)比較

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Comparison in clinical efficacy between levosimendan and milrinone in treatment of refractory heart failure

Bao Zhongwei*, Wang Weiqun, Jiang Yan.*Department of Cardiology, People's Hospital of Tongzhou District, Nantong City, Jiangsu Province, Nantong 226300, China.

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between levosimendan and milrinone in treatment of refractory heart failure (RHF).MethodsRHF patients (n=66, male 32, female 34, aged from 44 to 89 and average age=61.10±16.08) were chosen from the Department of Cardiology of the People’s Hospital of Tongzhou District of Nantong City from Dec. 2014 to Dec. 2016. All patients were divided, according to random digital table, into observation group (n=34) and control group (n=32). Based on the routine therapy of anti-RHF, control group was given milrinone injection and observation group was given levosimendan injection for one week. The levels of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) was detected, and indexes of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDD) and left ventricular end-systolic diameter(LVESD) were detected by using echocardiogram in 2 groups before and after treatment. The grading of New York Heart Function Assessment (NYHA) was reviewed before and after treatment, clinical efficacy was reviewed after treatment, and adverse reactions were recorded during treatment period. Results The total effective rate was significantly higher in observation group than that in control group (79.41% vs. 53.13%, P＜0.05) after treatment. In control group, there was 1 patients (3.13%) with NYHA grade Ⅱ, 14 (43.75%) with NYHA grade Ⅲ and 16 (50.00%)with NYHA grade Ⅳ after treatment. In observation group, there were 3 patients (8.82%) with NYHA grade Ⅱ, 23(67.65%) with NYHA grade Ⅲ and 8 (23.53%) with NYHA grade Ⅳ after treatment. The improvement of NYHA grading was more significant in observation group than that in control group after treatment. The indexes of NT-proBNP, LVEF, LVEDD and LVESD were all improved in 2 groups after treatment, which was more significant in observation group (all P＜0.05). The comparison in incidence of adverse reactions between 2 groups showed that the difference had no statistical significance (P＞0.05).ConclusionThe routine anti-RHF therapy combining levosimendan can effectively improve heart function, left ventricular remodeling and clinical efficacy in RHF patients, which is significantly superior to routine anti-RHF therapy combining milrinone.

Refractory heart failure; Levosimendan; Milrinone; Heart function

R541.61

A

1674-4055(2017)10-1247-03

1226300 南通,江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.29

本文編輯：姚雪莉