傅世杰 顧暢 潘旭峰 趙珩 方文濤 楊駿

外科治療36例侵襲性胸腺瘤伴血管置換的臨床經(jīng)驗

傅世杰 顧暢 潘旭峰 趙珩 方文濤 楊駿

· 論著 ·

目的探討累及縱隔大血管侵襲性胸腺瘤的外科治療方式及其術(shù)后療效。方法2007年4月—2017年4月，上海市胸科醫(yī)院共收治累及縱隔大血管侵襲性胸腺瘤患者36例，對患者的臨床資料、手術(shù)方式、輔助放化療以及隨訪情況進行分析。結(jié)果全組患者手術(shù)順利，無術(shù)中或院內(nèi)死亡病例，29例(81%)患者的腫瘤被完全切除。14例患者行單純上腔靜脈置換；10例患者行左無名靜脈—右心耳搭橋；3例患者行右無名靜脈—右心耳搭橋；2例患者行左無名靜脈—右心耳搭橋+上腔靜脈切除，其余患者均行復雜血管置換手術(shù)(>1根血管橋)。共10例(27.8%)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染5例，電解質(zhì)紊亂2例，乳糜胸、肺不張、活動性出血二次手術(shù)開胸探查各1例。其余患者中，13例復發(fā)患者中10例在隨訪過程中死亡?；颊?年和5年總生存率分別為79.1%和58.8%。與姑息切除組(n=7)相比，完全切除組(n=29)患者的預后更好，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Log-rankP=0.048)。結(jié)論侵襲性胸腺瘤累及縱隔大血管后行人工血管置換是可行的手術(shù)方式。完全切除腫瘤及其累及組織對提高手術(shù)療效、改善患者預后至關重要。

侵襲性胸腺瘤； 血管置換； 預后

胸腺瘤是最常見的縱隔原發(fā)腫瘤，常起源于胸腺上皮細胞，生長較為緩慢，同時較少發(fā)生血源性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1，2]。盡管胸腺瘤在成人縱隔腫瘤中占20%～50%，但其發(fā)病率極低[3]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和國際胸腺腫瘤協(xié)作組織(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)指出：用生物學特征區(qū)分侵襲性胸腺瘤與非侵襲性胸腺瘤，前者具有浸潤性生長和侵犯周圍正常組織結(jié)構(gòu)的特點[4，5]。

目前，包括手術(shù)和放化療在內(nèi)的多學科綜合治療已經(jīng)應用于侵襲性胸腺瘤[2]。在所有手術(shù)方案中，完全切除(包括對受侵血管進行切除置換)被證明是手術(shù)的最佳選擇[6]。目前，血管置換大部分應用于晚期肺癌患者，但在侵襲性胸腺瘤患者的外科治療中仍有一席之地[7]。本研究回顧性分析了36例侵襲性胸腺瘤累及上腔靜脈大血管手術(shù)治療(血管置換)患者的臨床資料，對手術(shù)適應證、手術(shù)方式、圍術(shù)期并發(fā)癥等問題進行討論，以提高手術(shù)療效及患者預后。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 資料來源：2007年4月—2017年4月上海市胸科醫(yī)院收治的侵襲性胸腺瘤累及上腔靜脈大血管并行血管置換患者的臨床資料。

2. 病例納入和排除標準

(1) 納入標準：侵襲性胸腺瘤患者；接受腫瘤切除+血管置換者。

(2) 排除標準：患者臨床資料不全或失訪。

根據(jù)以上標準，共納入36例侵襲性胸腺瘤伴血管置換患者，其中男性21例，女性15例；年齡23～75歲，平均年齡52.3歲。25例患者有不同程度的臨床癥狀，其中頸、面部水腫16例，呼吸困難4例，眼瞼下垂3例，咳嗽3例，乏力2例，上肢麻木、背部疼痛、吞咽困難各1例；另11例患者體檢時發(fā)現(xiàn)。

二、 術(shù)前檢查

包括體格檢查、血清學檢測、胸部增強CT、腹部CT、頭顱CT、骨核素掃描和經(jīng)腹超聲。PET-CT近年來也作為排除遠處轉(zhuǎn)移的選擇性檢查手段。其中，增強CT在術(shù)前診斷中扮演重要角色。36例患者的Masaoka’s分級為：Ⅲb期23例，Ⅳa期13例。WHO分型為：AB型3例，B1型4例，B2型7例，B3型10例，C型12例。所有患者簽署知情同意書，收集患者圍術(shù)期相關資料：術(shù)前癥狀、性別、年齡、吸煙史、病理分期(WHO分類及Masaoka’s分級)和手術(shù)史。

1. 術(shù)前化療指針：①局部進展期胸腺瘤；②獨立的轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移；③胸腔外轉(zhuǎn)移。

2. 術(shù)前放療指針：①術(shù)前評估無法完全切除；②局部進展期胸腺瘤)。

三、 手術(shù)方法

全身麻醉后患者取仰臥位，手術(shù)采用胸骨正中切口。撐開胸骨后探查腫瘤位置、浸潤情況以及胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況，同時暴露胸腔大血管。完整切除腫瘤及相鄰累及組織至關重要。若腫瘤未累及膈神經(jīng)，術(shù)中應盡量避免損傷。若腫瘤累及上腔靜脈但未超過管周30%，可予以切除后直接縫合或使用補片修補；若累及超過管周30%，則需術(shù)中血管置換。術(shù)中使用阻斷鉗阻斷血流，隨后切除受累血管，再分別吻合遠、近端吻合口。術(shù)中麻醉師密切關注患者中心靜脈壓和面部腫脹情況。如果需要，體外分流可以為血管置換提供較好的手術(shù)環(huán)境。根據(jù)患者腫瘤侵犯血管的情況實施不同的血管置換方案(圖1)。止血后常規(guī)使用溫水沖洗胸腔，再次探查胸腔以防活動性出血，關胸前放置2～3根胸管以利胸腔引流。

所有患者使用帶環(huán)聚四氟乙烯(polytetra-fluoroethylene，PTFE)人工血管，直徑10 mm或13 mm；使用4-0 Prolene滑線連續(xù)外翻縫合，確保內(nèi)面平滑，留置最后一針排氣后打結(jié)收緊。此外，血管置換前，人工血管需在肝素鹽溶液中浸泡以降低血栓風險。

四、 術(shù)后并發(fā)癥和血管通暢率

術(shù)后并發(fā)癥定義為院內(nèi)或術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的不良事件。血管通暢率由術(shù)后增強CT評估。

患者術(shù)后采取鉑類為基礎的化療方案。隨訪資料通過隨訪門診或電話獲取。所有患者術(shù)后第1年每3個月門診隨訪1次，術(shù)后第2年每6個月門診隨訪1次，此后每年隨訪一次。

五、 統(tǒng)計學分析

所有臨床資料均使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組術(shù)后住院時間的比較采用Mann-whitneyU檢驗，生存情況(無復發(fā)生存及總生存)使用Prism 5統(tǒng)計分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、 手術(shù)情況

全組患者手術(shù)順利，無術(shù)中或院內(nèi)死亡病例。患者住院時間為7～42 d，平均14.3 d；入重癥監(jiān)護室(intensive care unite，ICU)時間1～27 d，平均6.6 d。29例(80.6%)患者取得完全切除?？紤]到血管吻合方式，14例患者行單純上腔靜脈置換；10例患者行左無名靜脈—右心耳搭橋；3例患者行右無名靜脈—右心耳搭橋；2例患者行左無名靜脈—右心耳搭橋+上腔靜脈切除，其余7例患者均行復雜血管置換手術(shù)(>1根血管橋)(圖1)。本組患者上腔靜脈完全阻斷時間平均為16 min，且沒有患者使用體外分流。

為獲得完全切除，受累相鄰組織處理情況如下：23例患者行心包切除；15例患者行受累胸膜切除；8例患者行肺葉切除；8例患者行肺楔形切除；6例患者行膈神經(jīng)切除；2例患者行全肺切除；2例患者行膈肌切除并修補。

二、 術(shù)后并發(fā)癥和血管通暢率

共有10例(27.8%)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染5例，電解質(zhì)紊亂2例，乳糜胸1例，肺不張1例，另有1例患者由于活動性出血急需二次手術(shù)開胸探查。罹患并發(fā)癥明顯延長患者的住院時間(并發(fā)癥組為18.2 d；無并發(fā)癥組為11d)(P<0.001)。術(shù)后隨訪增強CT顯示僅有2例患者由于依從性較差，無規(guī)律服用法華林，導致血管通暢率不佳。

三、 生存分析

隨訪過程中，2例患者分別于術(shù)后2、3個月后死于急性呼吸窘迫綜合征。其余34例患者中，13例患者復發(fā)，并有10例患者在隨訪過程中死亡。3年和5年總生存率分別為79.1%和58.8%，平均隨訪時間為21個月(1～99個月)(圖2)。此外，與姑息切除組(R1組)相比，完全切除組(R0組)患者預后更好，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(Log-rankP=0.048)(圖3)。本組患者中有8例患者以局部復發(fā)作為首次復發(fā)部位；5例患者以遠處轉(zhuǎn)移作為首次復發(fā)部位，其中4例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。

圖1 36例胸腺瘤侵及縱隔血管(a)和血管置換(b)示意圖。1. 胸腺瘤侵及上腔靜脈和左、右無名靜脈(3例)；2. 胸腺瘤侵及上腔靜脈、右無名靜脈(1例)；3. 胸腺瘤侵及上腔靜脈、左無名靜脈(2例)；4. 胸腺瘤侵及上腔靜脈和左、右無名靜脈(2例)；5. 胸腺瘤侵及右頸總動脈、左無名靜脈(1例)；6. 胸腺瘤侵及右無名靜脈(3例)；7. 胸腺瘤侵及左無名靜脈(10例)；8. 胸腺瘤侵及上腔靜脈(14例)

圖2 36例侵襲性胸腺瘤累及上腔靜脈大血管患者的生存情況。A. 3年總生存率為79.1%；B. 5年總生存率為58.8%

圖3 姑息切除組(R1組)與完全切除組(R0組)患者總生存情況比較

討 論

20%～30%的胸腺瘤是惡性的，常常侵及周圍相鄰組織，如胸膜(30%)、心包(25%)和肺(8%)，但是侵犯縱隔大血管極其少見[1, 8]。上腔靜脈綜合征常與晚期惡性疾病相關聯(lián)。文獻[9-11]中也有報道侵襲性胸腺瘤與上腔靜脈綜合征的病例。類似的，本研究中所有患者為晚期胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期)且大部分患者存在頸面部水腫、眼瞼下垂、呼吸困難等上腔靜脈綜合征癥狀。

徹底切除腫瘤組織及其累及的相鄰結(jié)構(gòu)(R0切除)有利于患者預后[12]。因此，為了使患者在生存上取得更好的獲益，術(shù)中應盡量切除腫瘤并重建受累的胸腔大血管。血管置換的手術(shù)指征是腫瘤累及血管管周>30%[13，14]，本研究中36例患者均達到置換指征。此外，與姑息切除組(R1 組)相比，完全切除組(R0 組)的患者有更好的預后，且具有統(tǒng)計學意義(Log-rankP=0.048)。盡管有研究[2]強調(diào)了體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)在血管置換中的重要作用，本組36例患者均未使用CPB，患者在麻醉師嚴密監(jiān)護下手術(shù)過程順利。

目前，市面上有多種材料的人工血管，包括牛頸靜脈、滌綸、PTFE等材料，何種材料的人工血管更好仍存在爭議[15]。盡管自體血管或牛頸靜脈已經(jīng)在臨床中取得不錯的效果，但由于缺乏支撐，此類血管較易發(fā)生術(shù)后狹窄[16，17]。許多外科醫(yī)師喜歡使用自體血管如大隱靜脈作為血管置換的理想血管[18]，但自體血管的獲取以及更多的術(shù)中縫合操作可能會導致血栓的生成。即使使用牛頸靜脈也無法避免血栓生成的風險[19]。Chen和Amirghofran等[14，20]使用滌綸材料的人工血管取得了較好的臨床效果。然而，由于PTFE 具有不同的尺寸和長度，同時有良好的長期通暢率，因此仍是目前應用最為廣泛的人工血管材料[21-23]。本研究的患者均使用PTFE材料人工血管，在隨訪中有34例(94.4%)患者保持較好的血管通暢率。

術(shù)后人工血管內(nèi)血栓很難完全避免。因此，在置入人工血管前應將其浸入肝素鹽溶液中，同時控制圍術(shù)期患者的國際標準化比值(international normalized ratio，INR)來盡量減少術(shù)后血栓發(fā)生率。此外，阻斷血管可能造成腦損傷，術(shù)中阻斷上腔靜脈的位置應選取奇靜脈以上的層面，如若阻斷位置選取在奇靜脈層面以下或需要爭取更長的手術(shù)時間，則需先建立上腔靜脈旁路。同時，術(shù)中應避免損傷相鄰神經(jīng)和動脈。本組患者上腔靜脈完全阻斷時間平均為16 min，且沒有患者使用CPB技術(shù)。

盡管手術(shù)切除作為胸腺瘤治療的基石，放療在減少局部復發(fā)率和延長生存期、化療在控制胸膜或遠處轉(zhuǎn)移等方面仍扮演重要角色[24]。目前，對于晚期侵襲性胸腺瘤，包括完全切除、術(shù)前或術(shù)后化放療的多學科綜合治療被認為是有效的治療模式[25]。本組患者均接受常規(guī)術(shù)后預防性放療，而是否化療或是否術(shù)前放療應根據(jù)患者的不同病情采取不同的治療方案。

本組患者中，除了2例患者死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征，13例患者復發(fā)并有10例患者在隨訪過程中死亡。3年和5年總生存率分別為79.1%和58.8%，平均隨訪時間為21個月(1～99月)。Ogawa等[26]研究發(fā)現(xiàn)，若不采取手術(shù)，單純放療患者的5年生存率為44%。同樣，有研究表明Ⅲ期胸腺瘤患者單純放療的5年和10年生存率分別為53%和44%[27]。手術(shù)完全切除加術(shù)前放療或許比單純放療取得更好的預后。

盡管本研究已經(jīng)納入較多侵襲性胸腺瘤血管置換的病例，但病例數(shù)仍較少、中位隨訪時間較短，研究結(jié)果仍存在局限性。此外，由于患者依從性等原因，部分術(shù)后患者在當?shù)蒯t(yī)院進行(新)輔助放化療，具體治療方案無法獲取，可能造成結(jié)果存在偏倚。

綜上所述，侵襲性胸腺瘤累及縱隔大血管后行人工血管置換是可行的手術(shù)方式。完全切除腫瘤及其累及組織對提高手術(shù)療效、改善患者預后至關重要。

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Aretrospectivestudyof36caseswithreconstructionofmediastinalvesselsforinvasivethymoma

FuShijie,GuChang,PanXufeng,ZhaoHeng,FangWentao,YangJun.

DepartmentofThoracicSurgery,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200030,China

YangJun,Email:yangjunchest@163.com

ObjectiveTo investigate the surgical treatment of invasive thymoma invading adjacent great vessels.MethodsA retrospective study on 36 patients with invasive thymoma invading adjacent great vessels was performed. The corresponding data including clinical presentation, operation procedure, adjuvant radio-chemotherapy and follow-up were reviewed.ResultsAll the patients were successfully operated without any intraoperative or hospital deaths. The tumors of 29 patients (81%) were completely resected. 14 patients underwent simple superior vena cava (SVC) reconstruction; 10 patients underwent left brachiocephalic vein (BCV) - right atrial appendage (RAA) reconstruction; 3 patients underwent right BCV - RAA reconstruction; 2 patients underwent left BCV-RAA reconstruction along with SVC resection; and other patients underwent complex vessel reconstruction (more than 1 vascular bridge). Ten patients (27.8%) had postoperative complications, including 5 cases of pulmonary infection, Two cases of electrolyte disturbance, 1 case of chylothorax, 1 case of atelectasis, and 1 case of haemothorax. Two patients died due to acute respiratory distress syndrome within 90 days after the surgery. Of the remaining patients, 13 cases (36%) experienced a relapse and finally 10 cases (27.8%) died. Compared to R1 resection group, R0 resection group had a better prognosis (P=0.048). The 3-year and 5-year survival rates were 79.1% and 58.8%, with median survival time of 84 months.ConclusionsReconstruction of mediastinal vessels for invasive thymoma is a feasible technology. Radical resection of the tumor with involved adjacent structures is the key to prolong overall survival for patients suffered from invasive thymoma.

Invasive thymoma; Vessel reconstruction; Prognosis

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.04.07

200030 上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科

楊駿，Email: yangjunchest@163.com

2017-09-10)

周珠鳳)

傅世杰，顧暢，潘旭峰，等. 外科治療36例侵襲性胸腺瘤伴血管置換的臨床經(jīng)驗[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(4)：228-233.