潘旭峰 顧暢 傅世杰 楊駿 趙珩

· 論著 ·

擴大袖型切除術治療中央型肺癌30例經(jīng)驗總結(jié)

潘旭峰 顧暢 傅世杰 楊駿 趙珩

目的探討擴大袖型切除對中央型肺癌的治療效果。方法2014年3月—2015年9月，上海市胸科醫(yī)院對30例中央型肺癌患者行經(jīng)擴大袖型切除術治療的，對相關臨床資料、手術方式、并發(fā)癥以及隨訪情況做一總結(jié)。結(jié)果全組患者無術中或住院期間死亡病例，24例(80.0%)患者取得徹底(R0)切除。所有患者中，鱗癌占絕大多數(shù)(20/30，66.7%)，其次為腺癌(6/30，20.0%)。從手術切除范圍來看，涉及一葉加段切的擴大袖型切除14例(46.7%)，涉及兩葉的擴大袖型切除16例(53.3%)。共有14例(46.7%)患者發(fā)生并發(fā)癥，其中術中或術后輸血5例，術后不同程度皮下氣腫、心律失常、肺部感染各3例，支氣管胸膜瘺和肺不張各2例，乳糜胸1例?；颊?、2、3年總生存率分別為80.0%、56.3%和44.4%。結(jié)論對于局部晚期中央型肺癌，尤其肺功能不佳的患者，擴大袖型切除可以作為全肺切除術的一種代替治療手段。

擴大袖型切除術； 中央型肺癌； 并發(fā)癥； 預后

肺癌是目前全球發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[1]。在我國，肺癌是男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在女性中位居次位，肺癌的死亡人數(shù)位居第一[2，3]。外科手術是治療可切除肺癌的有效手段之一。全肺切除或者支氣管袖型切除都可應用于中央型肺癌的外科治療[4]。目前有許多研究表明，袖型切除術對于中央型肺癌患者不僅可以提供類似的腫瘤學結(jié)果，并且可以保存更多的的肺實質(zhì)，使患者獲得更佳的生活質(zhì)量，因此它是全肺切除術的有效替代方法[5，6]。1959年Johnston[7]首次提出了擴大袖型切除術，該術式是一種使用支氣管成型技術為基礎、切除范圍超過一葉肺的手術方式，作為中央型局部進展期肺癌患者的一種外科治療手段[8，9]。擴大袖型切除一般應用于普通袖型切除不能徹底切除，但是又不能耐受全肺切除的患者。與普通袖型切除相比，擴大袖型切除要求更高，兩個支氣管切端通常在面積上差異較大，且遠端的支氣管管壁更薄更脆弱，吻合較為困難；另外由于切除支氣管較長，吻合張力往往更大，并且很有可能需要做血管成型術。因此，有文獻[10]報道擴大袖型切除術患者比接受普通袖型切除術或全肺切除術的患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

本研究回顧性分析了2014年3月—2015年9月在上海市胸科醫(yī)院接受擴大袖型切除術治療的30例中央型肺癌患者的臨床資料，并對這部分患者的圍術期并發(fā)癥、存活情況等問題進行了分析討論。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 資料來源：收集2014年3月—2015年9月在上海市胸科醫(yī)院進行經(jīng)擴大袖型切除術治療的中央型肺癌患者的臨床資料。

2. 術前檢查：包括心肺功能的評估(心超、肺功能、血氣分析)、局部病變程度的評估(胸部增強CT掃描、支氣管鏡檢查、EBUS)、遠處轉(zhuǎn)移的評估(頭顱CT掃描或MRI、腹部B超或CT掃描、骨掃描)等，PET-CT近年來也逐漸作為排除遠處轉(zhuǎn)移和評估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有力檢查手段。

3. 病例納入和排除標準

(1) 納入標準：中央型肺癌累及原發(fā)病灶肺葉支氣管的開口，并且影響到臨近的肺葉肺組織，術前評估或者術中探查發(fā)現(xiàn)普通肺葉袖型切除不能徹底切除腫瘤，袖型切除范圍在一個肺葉以上的病例。

(2) 排除標準：術前發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移、多發(fā)縱膈淋巴結(jié)腫大、心肺功能不能耐受手術。

根據(jù)病例納入和排除標準，共入選30例經(jīng)擴大袖型切除術治療的中央型肺癌患者，其中男性28例，女性2例；年齡42～77歲，平均年齡59.9歲。所有隨訪信息通過隨訪門診或電話隨訪獲取。

二、 手術方法

全麻雙腔氣管插管成功完成后，取側(cè)臥位后外側(cè)切口，根據(jù)手術部位選擇第4或第5肋間進入胸腔。外科技術方面，肺動脈、肺靜脈和肺裂的處理類似于標準肺葉切除或肺段切除方法。在離斷支氣管之前需要充分評估切端的情況，保證切緣的陰性。如果切端的遠端在肺段支氣管水平，盡量遠離肺段支氣管的開口以保證足夠的吻合距離。擴大袖型切除由于切除支氣管較長，吻合張力較普通袖型切除較高，因此，在吻合之前最好把縱隔淋巴結(jié)清掃干凈、避免吻合完成后清掃牽拉等操作對吻合口產(chǎn)生機械影響。另外，吻合之前充分游離下肺韌帶，以及可以打開肺靜脈周圍的心包，這些操作都可以減少吻合口的張力。吻合時可以可采用連續(xù)縫合(4-0 prolene)或間斷縫合(3-0 vicryl)完成支氣管端端吻合，并且根據(jù)外科醫(yī)師的個人經(jīng)驗對吻合口采取或者不采取覆蓋加固。我們常規(guī)應用術中快速冰凍切片評估支氣管切端是否有癌累及。在關胸前，使用支氣管鏡從腔內(nèi)評估吻合口的完整性。此外胸腔中倒入適量溫水，麻醉師鼓肺檢查是否漏氣，如果存在漏氣等情況，可以進一步加針縫合。

三、 統(tǒng)計學處理方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，生存分析使用Prism 5 (Graph Pad Software Inc., La Jolla, CA)統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、 臨床病理特征

患者基本信息見表1。30例患者中，吸煙者占絕大多數(shù)(24/30，80.0%)，7例(23.3%)患者接受術前新輔助化療。全組患者手術順利，無術中或圍術期死亡病例。24例(80.0%)患者取得完全切除，平均手術時間162.2 min，術中平均出血量為252 ml(100～1 000 ml)。另外6例(20.0%)患者支氣管切端陽性，但由于患者肺功能較差未進一步采取全肺切除。所有患者中，鱗癌占絕大多數(shù)(20/30，66.7%)，其次為腺癌(6/30，20.0%)。從手術切除范圍來看，涉及一葉加段切的擴大袖型切除有14例(46.7%)，涉及兩葉的擴大袖型切除有16例(53.3%)?；颊咂骄≡簳r間為10.4 d(5～21 d)，平均入住重癥監(jiān)護病房(intensive care unite，ICU)的時間為1.9 d(0～7 d)。術中信息、腫瘤特征以及圍術期情況詳見表2。

表1 30例中央型肺癌患者術前基本情況

注：BMI表示體重指數(shù)；ASA表示美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；FEV1表示一秒用力呼氣容積；DLCO表示一氧化碳彌散量。其中年齡、BMI、FEV1、DLCO用平均值(最小值～最大值)表示。

表230例中央型肺癌患者經(jīng)擴大袖型切除術圍術期臨床資料

臨床指標 病例數(shù)(%)手術時間(min)162．2(88～279)術中出血量(ml)252(100～1000)手術方式 LL+S4/57(23．3) LU+S64(13．3) RL+S21(3．3) RM+RL9(30．0) RU+RM7(23．3) RU+S62(6．7)淋巴結(jié)清掃站數(shù)8．5(4～13)淋巴結(jié)清掃個數(shù)15．5(6～32)圍術期放化療 術前化療7(23．3) 術后化療19(63．3) 術后放療7(23．3)腫瘤病理類型 腺癌6(20．0) 鱗癌20(66．7) 其他4(13．3)手術切端 R024(80．0) R16(20．0)腫瘤TNM分期 Ⅰa+Ⅰb9(30．0) Ⅱa+Ⅱb10(33．3) Ⅲa10(33．3) Ⅳ1(3．3)腫瘤最大徑(cm)4．3(1．5～8)腫瘤T分期 T1a+T1b6(20．0) T2a+T2b20(66．7) T32(6．7) T42(6．7)腫瘤N分期 N09(30．0) N114(46．7) N27(23．3)腫瘤分化程度 高分化1(3．3) 中分化8(26．7) 低分化17(56．7) 未知4(13．3)

注：LL表示左下葉，S表示肺段，LU表示左上葉，RL表示右下葉，RM表示右中葉，RU表示右上葉；其中手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)、淋巴結(jié)清掃個數(shù)和腫瘤最大徑以平均值(最小值～最大值)表示

本組30例患者中，共有14例(46.7%)患者在圍術期發(fā)生并發(fā)癥，其中5例(16.7%)術中和術后輸血補充血容量，術后不同程度皮下氣腫、心律失常、肺部感染各3例，支氣管胸膜瘺和肺不張各2例，乳糜胸1例(表3)。14例(46.7%)患者在隨訪過程中死亡，其中12例(40%)由于腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，2例(6.7%)死于其他原因?；颊?、2、3年總生存率分別為80.0%、56.3%和44.4%，患者的生存情況見圖1。

表3 30例中央型肺癌患者經(jīng)擴大袖型切除術后情況

注：術后住院時間、ICU(重癥監(jiān)護病房)時間、引流時間以平均值(最小值～最大值)表示

圖1 30例中央型肺癌經(jīng)擴大袖型切除患者的生存曲線

討 論

當決定局部晚期中央型肺癌手術方式時，需要綜合考慮手術的效果和風險、切除的范圍和徹底性。全肺切除術的手術風險較大，病死率相對較高，術后生活質(zhì)量較差[11]。另外有文獻報道，袖型切除術與全肺切除術患者之間的長期生存率相似[4,5,12]。因此，全肺切除術可能并不是中央型肺癌的最好選擇，而且當技術成熟時，擴大袖型切除術可以作為全肺切除術的替代術式治療局部晚期中央型肺癌。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)盡管擴大袖型切除比普通袖型切除要求更高，但確實是一種治療局部晚期中央型肺癌的有效手段。

在本研究中，無術中或院內(nèi)死亡病例。1例右肺中下葉擴大袖型切除的患者由于術中大出血(>800 ml)緊急輸血以維持血壓，術后經(jīng)過嚴密的監(jiān)護于術后第11天順利出院。在圍術期并發(fā)癥方面，Chida等[10]報道擴大袖型切除術在圍術期并發(fā)癥和病死率上優(yōu)于全肺切除術。此外，一些研究者發(fā)現(xiàn)普通袖型切除術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率在3.3%～16.3%[4,10,13]。在本研究中，吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%(2/30)，2例患者術后發(fā)生支氣管胸膜瘺，經(jīng)過積極胸腔引流控制感染，均自然愈合。避免過高的吻合口張力，是避免術后吻合口并發(fā)癥的關鍵點之一，除了充分游離下肺靜脈之外，可以在心包做U型切口以緩解吻合口的張力[14]。與先前的研究相比，本組病例的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，原因可能是患者的腫瘤直徑相對較大，分期相對較晚，且有相當比例的患者接受了術前新輔助化療，從而給手術造成了一定困難，增加了圍術期并發(fā)癥的可能性。

在生存分析中，有14例(46.7%)患者在隨訪過程中死亡，12例(40%)由于腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，2例(6.7%)患者死于其他原因?；颊?、2、3年總生存率分別為80.0%、56.3%和44.4%。生存的情況可能與病例相對分期較晚、部分患者不能徹底切除等因素相關，從而容易引起術后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

本研究存在的不足之處：①本研究為臨床回顧性研究，一定程度上導致病例選擇偏倚；②納入患者相對較少，且中位隨訪時間較短，長期生存情況仍有待研究。

綜上所述，對于局部晚期中央型肺癌，在技術成熟的情況下，擴大袖型切除可以作為全肺切除術的一種代替治療手段。

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Theexperienceof30extendedsleevelobectomycasesinthetreatmentofcentrallungcancer

PanXufeng,GuChang,FuShijie,YangJun,ZhaoHeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

ZhaoHeng,Email：h_zhao28@163.com

ObjectiveTo discuss the surgical outcomes of extended sleeve resection for centrally-located lung cancer.MethodsA retrospective study of 30 patients with centrally-located lung cancer who

extended sleeve resection from March 2014 to September 2015 in Shanghai Chest Hospital. The corresponding data including clinical presentation, operation procedure, perioperative complications and follow-up examinations were reviewed.ResultsThere was no intraoperative or perioperative death. 24 of 30 patients underwent complete resection. In all patients, squamous cell carcinoma accounted for the vast majority (20/30, 66.7%), followed by adenocarcinoma (6/30, 20.0%). From the scope of surgical resection, there were 14 cases (46.7%) involving enlarged lobectomy with one-lobed plus segmental resection, and 16 cases (53.3%) involving enlarged two-lobed resection. In our study, there were 14 patients who suffered from postoperative complications, including transfusion in 5 patients, subcutaneous emphysema in 3 patients, arrhythmia in 3 patients, pulmonary infection in 3 patients, bronchopleural fistula in 2 patients, pulmonary atelectasis in 2 patients and chylothorax in 1 patient. During follow-up period, the survival rates for 1-year, 2-year and 3-year were 80%, 56.3% and 44.4%, respectively.ConclusionsFor patients with centrally-located lung cancer, if technique available, extended sleeve resection is an alternative to pneumonectomy.

Extended sleeve resection; Centrally-located lung cancer; Complications; Prognosis

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.04.02

上海市衛(wèi)計委局青課題(20144Y0169)

200030 上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科

共同第一作者：顧暢

趙珩，Email：h_zhao28@163.com

2017-09-20)

周珠鳳)

潘旭峰，顧暢，傅世杰，等.擴大袖型切除術治療中央型肺癌30例經(jīng)驗總結(jié)[J/CD].中華胸部外科電子雜志，2017,4(4)：204-208.