謝珠紅 張少鳳 吳媛媛

·臨床護理·

行為控制在手術(shù)醫(yī)生術(shù)中職業(yè)防護中的實踐

謝珠紅 張少鳳 吳媛媛

目的探討行為控制對手術(shù)醫(yī)生術(shù)中職業(yè)防護中的實踐。方法統(tǒng)計2016年1月至12月實施行為控制前后131例手術(shù)醫(yī)生在12929例手術(shù)過程中發(fā)生職業(yè)暴露的次數(shù)，總結(jié)行為控制在手術(shù)醫(yī)生職業(yè)防護中的實踐。結(jié)果行為控制前手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中發(fā)生血源性職業(yè)暴露為17例，行為控制后在術(shù)中血源性職業(yè)暴露為3例。結(jié)論通過調(diào)查分析了解手術(shù)醫(yī)生術(shù)中職業(yè)防護現(xiàn)狀及其影響因素，從而制定相應(yīng)的行為控制要求，采取針對性措施，更好的保護手術(shù)醫(yī)生，減少術(shù)中職業(yè)暴露損害。

行為控制 手術(shù)醫(yī)生 職業(yè)防護

手術(shù)室是一個特殊的工作場所，工作節(jié)奏快，隨著科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，各種高新診療技術(shù)的廣泛使用，常混雜著生物、物理、化學(xué)等有害物質(zhì)，危害手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的身心健康[1]，如手術(shù)室的煙霧、放射損傷、化學(xué)生物因素損傷、針刺傷、血液體液噴濺至眼黏膜等。這些危害來源于包括在使用的高頻電刀、激光刀、超聲刀等電外科產(chǎn)生的煙霧；手術(shù)間內(nèi)X線攝片，產(chǎn)生射線；利器導(dǎo)致針刺傷引起的血源性傳染病，術(shù)中特殊手術(shù)方式血液體液噴濺等。手術(shù)醫(yī)生因工作特殊性，已成為職業(yè)暴露的高危人群[2]。所以，如何減少其職業(yè)暴露的發(fā)生和危害是醫(yī)療工作中的一項重要課題[2]。因此，本院自2016年1月至12月通過了解手術(shù)醫(yī)生術(shù)中職業(yè)防護現(xiàn)狀及其影響因素，制訂行為控制措施，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2016年1月至12月對全院手術(shù)醫(yī)生術(shù)中發(fā)生職業(yè)暴露進行回顧性統(tǒng)計，共131例，男88例，女43例；平均年齡（35.24±6.86）歲。2016年1月至6月實行手術(shù)6093例，其中發(fā)生血源性職業(yè)暴露17例，包括刺傷6例和血液噴濺至眼黏膜11例，進行無防護放射性操作為32例。自2016年7月至12月對手術(shù)醫(yī)生術(shù)中進行行為控制后，實行手術(shù)6836例，發(fā)生血源性職業(yè)暴露3例，斷螺釘刺傷1例，血管鉗刺傷1例，醫(yī)生違規(guī)拒戴面罩眼罩血液噴濺至眼黏膜1例，未發(fā)生無防護放射性操作。

1.2 方法 （1）成立行為控制科學(xué)管理小組：由手術(shù)室護士長，各?？菩〗M組長，及各?？频?名手術(shù)醫(yī)生及醫(yī)院院感科科員組成。一起分析術(shù)中手術(shù)醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露的原因及隱患。針對原因進行分析和實施措施。（2）提高手術(shù)醫(yī)生自我防護意識：規(guī)范手術(shù)患者術(shù)前免疫檢查項目，所有擇期手術(shù)患者均有血液傳染病相關(guān)免疫結(jié)果才可行手術(shù)，對于急診手術(shù)醫(yī)生必須開具急查患者血液HIV結(jié)果，由院感科和檢驗科協(xié)調(diào)對于HIV陽性結(jié)果必須以危急值報告形式告知術(shù)者，手術(shù)人員進行一系列的防護措施。此外手術(shù)室聯(lián)合院感科舉辦一期職業(yè)防護主題月活動，邀請各科手術(shù)醫(yī)生參加術(shù)中相關(guān)職業(yè)防護知識競賽增強手術(shù)醫(yī)生的自我防護意識。（3）使用個人防護用具：按標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行，所有手術(shù)未戴眼鏡的手術(shù)醫(yī)生必須戴手術(shù)室提供的3M眼鏡，由巡回護士落實提供，手術(shù)室護士長每天巡視檢查。對于骨科、血管外科及腦外科醫(yī)師等手術(shù)外科因血液外濺較多必須戴面罩防止濺至眼黏膜。本組手術(shù)醫(yī)生在進行行為控制后1例是醫(yī)生違規(guī)拒戴面罩和眼鏡血液噴濺至眼黏膜的職業(yè)暴露。對于泌尿外科和產(chǎn)科等體液較多的手術(shù)手術(shù)衣內(nèi)穿一次性圍裙及防水鞋套。手術(shù)室內(nèi)拖鞋為包頭防銳器傷專用拖鞋。（4）設(shè)計小專利及小發(fā)明產(chǎn)品：在骨科等手術(shù)中需使用C型臂X線機，手術(shù)人員需穿鉛衣，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)本組骨科手術(shù)醫(yī)生覺得取用鉛衣麻煩，因鉛衣笨重又需去指定地方，因此進行無防護服放射性操作為32例。據(jù)賈中文[3]對C型臂X線機熒屏透視下骨科手術(shù)不同防護用品效果調(diào)查，防護屏和防護服后X線輻射劑量明顯低于防護屏和防護服前的輻射劑量。因此，為了能讓醫(yī)生方便取用鉛衣防護服，作者自制一種移動式鉛衣架，并申請了實用型專利，這種移動式鉛衣架包括移動支架和安裝在引動支架上的鉛衣架，可移動至手術(shù)室門口，鉛衣架能夠從支架上取下分離使用，方便實用。自移動式鉛衣架投入使用后，在C型臂X線機熒屏透視手術(shù)時，巡回護士每次將鉛衣架移至手術(shù)室門口并提醒醫(yī)生等，進行行為控制后本組手術(shù)醫(yī)生進行放射操作時無一例不穿鉛衣（鉛衣架示意圖見圖1）。對于手術(shù)室煙霧清除，國內(nèi)研究較少。美國對于手術(shù)室煙霧清除意識較強，也作為研究和教育項目進行觀察，提醒所有醫(yī)務(wù)人員。該培訓(xùn)倡議提高了工作人員對減少手術(shù)室手術(shù)煙霧作用的認識水平，從而有助于為患者、工作人員和手術(shù)團隊提供更安全的環(huán)境[4]。作者自制設(shè)計腹腔鏡下二氧化碳煙霧的排氣管，用三副一次性輸血器剪去瓶塞穿刺器、莫菲滴管、去除一次性使用靜脈輸液針。變成了三根由導(dǎo)管、流量調(diào)節(jié)器、錐頭組成的排煙管。術(shù)中三根排煙管的錐頭分別與觀察孔和兩個操作孔的Trocar側(cè)孔相連。排煙管的另一端，三根一同插入一次性吸引器皮管內(nèi)，連接處用自粘性無菌敷料密封。打開壁式負壓吸引，通過流量調(diào)節(jié)器進行有效排煙，將手術(shù)煙霧直接由中心吸引裝置直接帶走。不污染手術(shù)室內(nèi)空氣，使手術(shù)人員生理上得到最大的舒適，心理上得到最大的安慰。（5）建立嚴格的利器中介區(qū)：手術(shù)室銳器傷多數(shù)發(fā)生于器械傳遞中，所以避免徒手傳遞手術(shù)器械是減少銳器傷的重要環(huán)節(jié)[5]。本科根據(jù)各科手術(shù)特點制定制度要求，固定了縫針、手術(shù)刀、剪刀、注射器針頭等銳器位置，在傳遞過程中必須在彎盤中介物中傳遞，每臺手術(shù)開始前提醒醫(yī)生彎盤中介物位置，銳器使用后手術(shù)醫(yī)生再將其放置于彎盤中。對于顯微鏡下或者其他精細手術(shù)，護士在傳遞時將彎盤輕敲醫(yī)生手臂以作提醒。進行行為控制后本組手術(shù)醫(yī)生未出現(xiàn)縫針、手術(shù)刀、剪刀、注射器針頭等銳器傷。（6）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視和支持：在手術(shù)室內(nèi)設(shè)置放射線建立專人拍攝，專人負責(zé)管理，購買可使用遠程遙控板的C型臂X線機，配置足夠鉛板和鉛衣，手術(shù)人員佩戴X線個人劑量檢測儀。醫(yī)院對違反規(guī)定職業(yè)暴露醫(yī)生進行處罰，對 X線個人劑量進行公示對超標(biāo)進行談話和分析原因。

圖1 鉛衣架示意圖（1移動支架，2鉛衣架，3支撐架，4固定架，5固定銷，6掛鉤安裝座，9加固桿，11底板，12滾輪）

2 結(jié)果

對手術(shù)醫(yī)生術(shù)中進行行為控制后，再實行手術(shù)6836例，發(fā)生血源性職業(yè)暴露3例，斷螺釘刺傷1例，血管鉗刺傷1例，醫(yī)生違規(guī)拒戴面罩眼罩血液噴濺至眼黏膜1例，未發(fā)生無防護放射性操作。

3 討論

目前術(shù)中職業(yè)防護研究較多為執(zhí)行力較好的手術(shù)室護士，而研究手術(shù)醫(yī)生術(shù)中防護相對較少，本資料結(jié)果顯示，行為控制對手術(shù)醫(yī)生術(shù)中減少職業(yè)暴露損害，降低暴露風(fēng)險具有明顯的效果。本院所有手術(shù)未戴眼鏡的手術(shù)醫(yī)生必須戴手術(shù)室提供的3M眼鏡，本組中1例未戴防護鏡醫(yī)生發(fā)生血液噴濺至眼黏膜后自動習(xí)慣使用，在巡回護士落實提供防護眼鏡時用現(xiàn)實案例說明，使醫(yī)生容易接受；術(shù)中自制移動式鉛衣架和有效排煙霧設(shè)施為醫(yī)生提供了切實便捷和有益的舉措；建立嚴格的利器中介區(qū)，在手術(shù)室護士按制度執(zhí)行手術(shù)醫(yī)生也成為習(xí)慣，以上的行為控制措施最大程度的減少了手術(shù)醫(yī)生的術(shù)中職業(yè)暴露損害。手術(shù)室作為制定術(shù)中行為控制主要部門，有職責(zé)加強手術(shù)醫(yī)生的自我防護意識、操作規(guī)范。為手術(shù)人員提供足夠的防護設(shè)備，制定嚴格制度要求，并在實際工作中為手術(shù)醫(yī)生提供便捷，使每個行為控制要求成為手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，提高自身防護意識，有效預(yù)防職業(yè)暴露的發(fā)生。

[1] 舒翠君．循證理念在手術(shù)室護生職業(yè)防護培訓(xùn)中的應(yīng)用．護士進修雜志,2012,27(3):224-225．

[2] 黃再娣,熊春波,吳利彬．手術(shù)醫(yī)生術(shù)中血源性職業(yè)暴露調(diào)查．中國感染控制雜志,2015,14(1):65-67．

[3] 賈中文．C形臂X線機透視下骨科手術(shù)不同防護用品得防護效果調(diào)查．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(5):643-647．

[4] Chavis S,Wagner V,Becker M,et al．Clearing the Air About Surgical Smoke:An Education Program．AORN J,2016,103(3):289-296．

[5] 高曉東,胡必杰,王文娟,等．上海市70所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員銳器傷情況分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12):1713-1714．

ObjectiveTo investigate the practice on behavioral control on occupational protection of surgeons.MethodsTotally 131 surgeons with behavioral control in 12929 cases occurred during surgery with occupational exposure times took part in the survey from January 2016 to December 2016，then summarized practice on behavioral control on occupational protection of surgeons.ResultsThere were 17 cases of blood related occupational exposure during the operation before behavioral control，and only 3 cases of blood related occupational exposure during the operation after behavioral control.ConclusionAccording to status and in fl uencing factors of occupational protection to surgeons，we make the corresponding behavior control requirements，take targeted measures to protect our surgeons better，reduce the damage of occupation exposure.

Behavioral control Surgeons Occupational protection

浙江省紹興市柯橋區(qū)科技課題項目（2016KZ057）

312030 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院