劉靜 孟志鵬★ 趙燕

右美托咪啶對(duì)老年腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后認(rèn)知功能的影響

劉靜 孟志鵬★ 趙燕

目的觀察右美托咪定（DEX）對(duì)老年腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選擇美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)的患者100 例，隨機(jī)雙盲分為右美組（D 組）和對(duì)照組（C 組）。D 組在常規(guī)全麻基礎(chǔ)上加用DEX，C組給予相應(yīng)生理鹽水，氣腹建立后，所有患者采用40°Trendelenberg體位，于手術(shù)前1d（D1）和手術(shù)后1d（D2）、3 d（D3）、7 d（D4）進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分及血清白介素-6（IL-6）、血清S100β蛋白含量的檢測(cè)。結(jié)果與D1 時(shí)間點(diǎn)比較，兩組患者在D2 時(shí)間點(diǎn)均出現(xiàn)MMSE 評(píng)分的下降（P＜0.05）及IL-6、S100β 蛋白表達(dá)水平的增高（P＜0.05）；與C組比較，D 組在D2 及D3 時(shí)間點(diǎn) MMSE 評(píng)分更高（P＜0.05），IL-6 、S100β 蛋白表達(dá)水平更低（P＜0.05）；D 組在D4時(shí)MMSE 評(píng)分及IL-6 表達(dá)水平恢復(fù)至術(shù)前水平。結(jié)論右美托咪定可使老年腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能下降，降低術(shù)后IL-6 、S100β 蛋白的表達(dá)水平，其作用機(jī)制可能與右美托咪啶能減輕炎癥反應(yīng)相關(guān)。

右美托咪啶 Trendelenberg體位 老年 認(rèn)知功能 IL-6 S100β 蛋白

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）指患者在麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧損害等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變及學(xué)習(xí)記憶能力下降等，好發(fā)于老年患者。POCD的發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與圍術(shù)期炎癥反應(yīng)、中樞膽堿能系統(tǒng)功能下降及神經(jīng)遞質(zhì)異常等相關(guān)[1]。本資料旨在通過(guò)觀察右美托咪定（DEX）對(duì)行腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)的老年患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能及血液中IL-6、S100β 蛋白表達(dá)的影響[1]，探討其可能發(fā)生的機(jī)制，為降低POCD 的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院接受擇期腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)老年患者100 例，年齡65～80歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18～25kg/m2。觀察對(duì)象排除既往有服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，有藥物或酒精依賴史，有嚴(yán)重的視力、聽(tīng)力障礙或因其他原因與訪視者無(wú)法交流及拒絕交流的患者。采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的方法分為觀察組（D 組）和對(duì)照組（C 組），每組各50 例。在實(shí)驗(yàn)結(jié)束之前，參與研究的受試者和承擔(dān)觀察任務(wù)的觀察者均對(duì)受試者接受何種處理不知情。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（EKG）及脈搏氧飽和度（SpO2）。D組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注DEX 負(fù)荷劑量0.6μg/（kg·h），持續(xù)10min。隨后以0.3μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束前約30min停止泵注。C 組用生理鹽水代替DEX 以同樣的方式及速度泵注。兩組患者在負(fù)荷劑量完成后，均以舒芬太尼0.5μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚2mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min），丙泊酚2～8mg/（kg·h），以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)范圍不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%維持生命體征平穩(wěn)，保證BIS值40～60。建立氣腹后讓患者采取Trendelenberg體位（頭低+腳高+截石位）傾斜40°。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min停用DEX或生理鹽水。所有患者于手術(shù)前1 d（D1）和手術(shù)后第1 天（D2）、第3 天（D3）、第7天（D4）采集4ml靜脈血，用離心機(jī)3000r/min 離心5min，采用ELISA 法檢測(cè)IL-6、S100β 蛋白表達(dá)水平。

1.3 觀察內(nèi)容 記錄兩組患者注藥前（T0）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）及拔管時(shí)（T4）的HR、MAP、SpO2的變化。記錄蘇醒時(shí)間（停藥至第1 次睜眼）、拔管時(shí)間（停藥至拔除氣管導(dǎo)管）、全程丙泊酚給藥總量，并觀察圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。同一測(cè)試者在D1、D2、D3、D4 時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行MMSE 評(píng)分[2]。采用雙盲法評(píng)分，低于術(shù)前基礎(chǔ)值2 分，認(rèn)為有認(rèn)知功能下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用SNK 法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2的比較（±s）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2的比較（±s）

注：與同組T0 時(shí)比較，*P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)C組比較，#P＜0.05

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4 SpO2（%）D組99.4±0.398.8±0.499.5±0.399.1±0.399.3±0.5 C組99.3±0.599.3±0.399.6±0.298.9±0.499.0±0.3 MAP（mmHg）D組96.9±8.290.1±6.6*#87.1±6.2*87.3±7.0*96.7±7.5 C組97.4±8.697.4±8.087.6±6.8*86.7±7.1*97.4±7.6 HR（次/min）D組76.3±5.570.0±4.1*#67.1±5.2*68.5±5.2*75.6±5.9 C組76.1±5.675.4±5.468.2±6.0*68.0±5.3*75.8±6.0

2.2 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及全程丙泊酚給藥總量的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及全程丙泊酚給藥總量的比較（±s）

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及全程丙泊酚給藥總量的比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.01

組別蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）全程丙泊酚給藥總量（mg）D組15.5±4.619.9±5.91050±112*C組16.9±4.420.4±6.31361±143

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分及IL-6、S100β蛋白表達(dá)的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分及IL-6表達(dá)的比較（±s）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分及IL-6表達(dá)的比較（±s）

注：與同組D1時(shí)比較，*P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn) C組比較，#P＜0.05

指標(biāo)組別D1D2D3D4 MMSE評(píng)分（分）D組27.6±2.625.4±1.6*#26.9±2.4#27.0±2.3 C組27.1±2.821.9±1.8*24.3±2.5*27.1±2.2 IL-6（pg/ml）D組10.33±2.916.29±4.6*#11.28±3.2#10.22±3.2 C組10.45±3.119.58±5.6*15.46±4.8*10.33±3.4 S100β 蛋白（μg/L）D組0.042±0.012 0.177±0.135*#0.142±0.138#0.047±0.016 C組0.040±0.0130.096±0.022*0.088±0.019*0.042±0.013

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，患者接受腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)后可出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能下降，伴隨有IL-6、S100β 蛋白水平的升高，提示IL-6、S100β 蛋白產(chǎn)生增多可能在POCD 病理中起作用。DEX 可激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核的α2 受體，使中樞去甲腎上腺素水平降低，導(dǎo)致中樞和外周交感神經(jīng)活性受到抑制，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。近年來(lái)臨床研究顯示其還有降低麻醉手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子的釋放及保護(hù)認(rèn)知功能的優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，D組患者接受DEX 靜脈注射后，也會(huì)出現(xiàn)MMSE 評(píng)分的下降及血液中IL-6、S100β蛋白表達(dá)水平的升高，但明顯好于C 組患者，且術(shù)后3d即可恢復(fù)至術(shù)前水平，提示DEX可通過(guò)拮抗體內(nèi)炎癥因子的表達(dá)進(jìn)而發(fā)揮認(rèn)知保護(hù)的作用。IL-6 是機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)中敏感的標(biāo)志物和介導(dǎo)物，其表達(dá)增加可進(jìn)一步促進(jìn)超氧化物歧化酶（SOD），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、血清腫瘤壞死因子（TNF-α）等其他炎癥因子的釋放，在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要的影響。S100β 蛋白是一種酸性的Ca2+結(jié)合蛋白，是腦特異性蛋白[4]，具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，促進(jìn)神經(jīng)的生長(zhǎng)和損傷的修復(fù)。而高濃度S100β蛋白對(duì)神經(jīng)元具有毒性作用，在腦損傷早期即透過(guò)損傷的血腦屏障進(jìn)入血液，血清S100β蛋白與POCD密切相關(guān)，研究認(rèn)為血清S100β蛋白含量可作為評(píng)價(jià)POCD的發(fā)病率、病程及結(jié)果的重要指標(biāo)[5]。本資料中血清S100β蛋白水平發(fā)生了不同程度的增高，與對(duì)照組比較，右美托咪定組S100β 蛋白含量顯著下降，提示右美托咪定能降低老年患者術(shù)后的S100β 蛋白水平，同時(shí)結(jié)合MMSE評(píng)分，右美托咪定組評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后3d的認(rèn)知功能測(cè)試幾乎無(wú)患者發(fā)生POCD，提示右美托咪定減輕腦損傷的程度，從而減少POCD 的發(fā)生。此外，本資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中生命體征均較平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間也無(wú)明顯差異，且DEX 的應(yīng)用能夠適量減少丙泊酚的用量。

綜上所述，DEX 確實(shí)能減輕老年腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的損傷，對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。

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ObjectiveTo observe the effect of dexmedetomidine on cognition function in elderly patients after laparoscopic cervical cancer radical surgery.MethodsA total of one hundred elderly patients（ American society of Anesthesiologists ASAⅠ-or Ⅱlevel），scheduled for laparoscopic cervical cancer radical，were randomly and double-blind divided into 2 groups: using a random number table: dexmedetomidine group（group U） and control group（group C），25 cases in each group. Dexmedetomidine were applied in group D and group C was given 0.9% sodium chloride injection on the basis of routine general anesthesia，respectively. After pneumoperitoneum was established ，all the patients were adopted 40°Trendelenberg position. Blood samples were obtained for determination of the plasma concentration of interleukin-6，S100βprotein before the induction of anesthesia within the preoperative 1d（D1），within the postoperative 1d（D2），3d（D3），7d（D3），while the score of Mini-Mental State Examination（MMSE） was recorded at the same time.ResultsCompared with D1，the scores of MMSE were significantly decreased and the levels of IL-6，S100βprotein were significantly increased in both two groups at D2（P＜0.05）. Compared with group C，the scores of MMSE were significantly elevated and the serum concentrations of IL-6，S100βprotein were significantly reduced at D2 and D3 in group D（P＜0.05）. The scores of MMSE and the serum concentrations of IL-6，S100βprotein were recovered to the state of preanesthesia at the time point of D4 in group D.ConclusionUlinastatin can improve the postoperative cognition in the elderly patients underwent laparoscopic cervical cancer radical，reduce the level of IL-6，S100βprotein.The mechanism may involve inhibition of in fl ammatory reaction.

Dexmedetomidine Trendelenberg position Elderly patients Cognition function Interleukin-66 S100βprotein

313000 浙江省湖州市婦幼保健醫(yī)院麻醉科

*通信作者