鄧美香 鄒煜★

卵巢透明細(xì)胞癌的MRI診斷

鄧美香 鄒煜★

目的探討卵巢透明細(xì)胞癌（OCCC）的MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析19例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的OCCC患者的臨床、MRI及病理資料，總結(jié)其MRI表現(xiàn)。結(jié)果19例均為單側(cè)卵巢腫塊。13例患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。腫瘤的MRI表現(xiàn)：（1）腫瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：腫瘤長徑平均約11.8cm。病灶呈類圓形、類橢圓形或不規(guī)則形。邊界清楚。囊性病灶11例、囊實(shí)性病灶3例，實(shí)性病灶5例。囊性病灶中，10例為單房囊性病灶伴有壁結(jié)節(jié)，1例為多房囊性病灶且無壁結(jié)節(jié)。3例實(shí)性病灶均見壞死、囊變。（2）腫瘤的信號(hào)特點(diǎn)：17例患者可見病灶內(nèi)T1高信號(hào)；囊性部分信號(hào)在T1WI復(fù)雜多變，T2WI均呈高信號(hào)；實(shí)性部分T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈彌散受限改變。（3）增強(qiáng)掃描特征：囊壁、分隔及病灶內(nèi)實(shí)性部分動(dòng)脈期呈中度強(qiáng)化，靜脈期及平衡期呈持續(xù)中度或明顯強(qiáng)化狀態(tài)，內(nèi)部強(qiáng)化不均。結(jié)論OCCC的MRI表現(xiàn)有一定特征性，以伴有壁結(jié)節(jié)的單房囊性病灶多見，病灶內(nèi)T1WI高信號(hào)及合并子宮內(nèi)膜異位癥有助于診斷。

卵巢腫瘤 卵巢透明細(xì)胞癌 磁共振成像

卵巢透明細(xì)胞癌（OCCC）是一種較少見的卵巢上皮性惡性腫瘤，相對(duì)易復(fù)發(fā)，且臨床上存在嚴(yán)重的化療抵抗，預(yù)后欠佳。目前本病MRI診斷的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文回顧性分析本院2014年6月至2016年9月期間19例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的OCCC患者的臨床、MRI及病理資料，總結(jié)其MRI表現(xiàn)，提高本病術(shù)前診斷準(zhǔn)確性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例患者年齡33～66歲，15例（78.9%）為體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，僅4例（21.1%）主訴下腹部疼痛、腹脹或觸及下腹部包塊入院。19例患者均為單側(cè)卵巢腫塊，右側(cè)9例，左側(cè)10例。13例患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。根據(jù)FIGO分期，ⅠA期3例，ⅠC期10例，ⅡC期2例，IIIA期2例，IIIB期1例，IV期1例。所有患者均行卵巢癌根治術(shù)+術(shù)后化療。

1.2 檢查方法 19例均行盆腔MRI增強(qiáng)掃描。采用GE超導(dǎo)型Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，體部線圈。掃描序列如下：平掃采用軸位FRFSE T2WI脂肪抑制序列和LAVA序列，矢狀位FRFSE T2WI脂肪抑制序列，軸位DWI序列（b值800）。增強(qiáng)掃描采用LAVA序列行動(dòng)脈期（軸位）、靜脈期（冠狀位及矢狀位）及平衡期（軸位）三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 MRI圖像分析 以同層面肌肉信號(hào)為參考，高于肌肉信號(hào)為高信號(hào)，低于肌肉信號(hào)為低信號(hào)，等于肌肉信號(hào)為等信號(hào)。囊性病灶定義為病灶中實(shí)性部分少于1/3，實(shí)性病灶定義為病灶中實(shí)性部分＞2/3，囊實(shí)性病灶定義為病灶中實(shí)性部分占1/3～2/3[1]。在后處理工作站采用ROI法測(cè)定病灶內(nèi)實(shí)性成分ADC值。以病灶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（大小、形態(tài)、邊界、囊實(shí)性）、信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化特征作為分析指標(biāo)。MRI圖像分析由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師單獨(dú)完成，并詳細(xì)記錄MRI表現(xiàn)，意見不統(tǒng)一時(shí)通過討論達(dá)成共識(shí)。

1.4 病理檢查 19例患者腫瘤標(biāo)本經(jīng)HE染色行光鏡觀察，及采用SP法行免疫組織化學(xué)染色，主要檢測(cè)P53、HNF-1β及napsinA等的表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的MRI表現(xiàn) （1）腫瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（大小、形態(tài)、邊界、囊實(shí)性）：19例腫瘤長徑約4.7～20.3cm，平均約11.8cm。5例病灶呈類圓形，11例病灶呈類橢圓形，3例病灶呈不規(guī)則形。19例病灶均邊界清楚。囊性病灶11例、囊實(shí)性病灶3例，實(shí)性病灶5例。在11例囊性病灶中，10例為單房囊性病灶、囊壁上均可見乳頭狀或菜花狀結(jié)節(jié)突向囊腔；另外1例為多房囊性病灶，囊內(nèi)分隔厚薄不均、未見壁結(jié)節(jié)。3例實(shí)性病灶內(nèi)均可見壞死、囊變。（2）腫瘤的信號(hào)特點(diǎn)：T1WI：腫瘤信號(hào)在T1WI上復(fù)雜多變，主要分為以下幾種情況：①T1WI高信號(hào)：17例患者腫瘤病灶內(nèi)可見T1WI高信號(hào)。一種情況表現(xiàn)為囊液整體呈高信號(hào)：共7例，包括6例囊性病灶及1例囊實(shí)性病灶的囊性部分。另一種情況表現(xiàn)為病灶內(nèi)散在分布斑點(diǎn)狀或小斑片狀高信號(hào)：共10例，包括4例囊性病灶、2例囊實(shí)性病灶及4例實(shí)性病灶；②囊液呈等信號(hào)：共3例，包括2例囊性病灶及1例囊實(shí)性病灶的囊性部分；③囊液呈稍低信號(hào)：共2例，均為囊性病灶；④囊液呈低信號(hào)：共2例，包括1例囊性病灶及1例囊實(shí)性病灶的囊性部分；⑤腫瘤實(shí)性部分在T1WI上呈等信號(hào)或稍低信號(hào)。T2WI：腫瘤囊性部分在T2WI均呈高信號(hào)，腫瘤實(shí)性部分在T2WI均呈稍高信號(hào)。DWI：腫瘤實(shí)性部分DWI呈高信號(hào)。后處理測(cè)得病灶內(nèi)實(shí)性成分ADC值較低，平均約0.82×10-3mm2/s。（3）腫瘤的強(qiáng)化特征：增強(qiáng)掃描后見囊壁、分隔及病灶內(nèi)實(shí)性部分在動(dòng)脈期呈中度強(qiáng)化，靜脈期及平衡期呈持續(xù)中度或明顯強(qiáng)化狀態(tài)，內(nèi)部強(qiáng)化不均。19例病灶均符合此強(qiáng)化特征。典型病例見圖1。

圖1 患者66歲，盆腹腔內(nèi)巨大單房囊性腫塊；囊液T2WI呈高信號(hào)（A）、T1WI呈高信號(hào)（B）；囊壁上見1枚菜花樣軟組織結(jié)節(jié)突向囊腔；壁結(jié)節(jié)DWI呈高信號(hào)（C）；增強(qiáng)掃描見壁結(jié)節(jié)呈中度強(qiáng)化，內(nèi)部強(qiáng)化不均（D）。（黑箭：囊壁結(jié)節(jié)）

2.2 病理及腫瘤指標(biāo)結(jié)果 腫瘤巨檢：腫瘤體積較大，囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭浴Ｇ忻妫簩?shí)質(zhì)區(qū)域呈魚肉樣、白色、灰白色或黃色，質(zhì)脆或質(zhì)硬；囊性區(qū)域含淡黃色水樣液體、黃色或暗紅色粘稠液體及膠凍樣物質(zhì)，囊內(nèi)壁粗糙，可見乳頭樣突起物。鏡下：腫瘤細(xì)胞呈單純囊管狀、乳頭狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)分布（圖2A）。主要由透明細(xì)胞和鞋釘樣細(xì)胞按一定比例組成。透明細(xì)胞呈圓形或卵圓形，細(xì)胞核圓形或多角形，核偏向一側(cè)，可見核仁，胞質(zhì)豐富、透亮，細(xì)胞界限清楚，排列成實(shí)性巢狀或襯于囊腔內(nèi)面。鞋釘樣細(xì)胞的細(xì)胞核深染，球形，突向腺腔，胞質(zhì)少，多襯于腺管或囊腔的內(nèi)表面或被覆于乳頭表面。間質(zhì)伴有纖維組織增生及透明變性。免疫組化：P53、HNF-1β及napsinA陽性率較高，12例患者三個(gè)指標(biāo)同時(shí)陽性表達(dá)（圖2B～D）。腫瘤指標(biāo)：所有指標(biāo)均陰性者6例，10例CA125升高（37.6～362.5 U/ml），2例CA199升高（121.4～266.7U/ml），2例CA153升高（30～41.1U/ml）。

圖2 HE染色（A，×200）可見主要由鞋釘樣細(xì)胞和透明細(xì)胞組成，細(xì)胞排列成乳頭狀或囊管狀。免疫組織化學(xué)染色：P53陽性表達(dá)、定位于細(xì)胞核（B，×200）；HNF-1β陽性表達(dá)、定位于細(xì)胞核（C，×200）；napsinA陽性表達(dá)、定位于胞漿（D，×200）。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) OCCC約占卵巢惡性腫瘤的5%[2]，起源于卵巢表面上皮、包涵腺體或異位的子宮內(nèi)膜腺體。好發(fā)于成年婦女，大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)處于I期，無明顯臨床癥狀或體征。本組患者年齡33～66歲，13例（68.4%）為FIGO I期，15例（78.9%）為體檢發(fā)現(xiàn)病灶、無不適。Anglesio等[3]報(bào)道，約50%～70%的患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，其OCCC患病風(fēng)險(xiǎn)約是無子宮內(nèi)膜異位癥患者的3倍。本組13例患者（68.4%）合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。因此，結(jié)合患者年齡、子宮內(nèi)膜異位癥病史，有助于影像診斷OCCC。

3.2 MRI特征 （1）單側(cè)發(fā)病：OCCC大多數(shù)為單側(cè)卵巢腫塊，雙側(cè)發(fā)病少見。本組患者均為單側(cè)發(fā)病。（2）單房囊性病灶多見：OCCC在影像上常表現(xiàn)為單房或多房囊性病灶，67%～73%的OCCC呈單房囊性病灶[4]。本組患者以囊性病灶多見（11例），其中10例為盆腹腔內(nèi)單房囊性病灶，1例為多房囊性病灶，邊界清楚。單房囊性病灶稍低，可能與病例數(shù)量較少有關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道囊壁上可見單發(fā)或多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)突向囊腔[5]，本組患者病灶囊壁上可見單發(fā)或多發(fā)大小不一的乳頭狀或菜花狀結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。（3）本組還有3例囊實(shí)性病灶及5例實(shí)性病灶，分別占15.8%、26.3%，實(shí)性成分T1WI呈等信號(hào)、T2WI呈稍高信號(hào)，文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)性成分在T1WI及T2WI均呈等信號(hào)[6]，推測(cè)可能與診斷醫(yī)生主觀判斷相關(guān)。（4）T1高信號(hào)：T1WI上可見囊性部分信號(hào)復(fù)雜多變，可表現(xiàn)為從低至高各個(gè)信號(hào)程度，部分子宮內(nèi)膜異位相關(guān)的OCCC患者，由于子宮內(nèi)膜異位致反復(fù)出血，可見腫瘤病灶內(nèi)T1高信號(hào)[7]。分析本組患者M(jìn)RI，17例患者（89.5%）病灶內(nèi)可見T1WI高信號(hào)，可以是單房囊腔整體呈高信號(hào)，或者是病灶內(nèi)散在斑點(diǎn)狀或斑片狀高信號(hào)。作者認(rèn)為這是OCCCMRI診斷的重要特征。（5）DWI特征：本組患者囊壁結(jié)節(jié)及病灶實(shí)性部分均呈彌散受限改變，符合惡性腫瘤DWI彌散受限特征。（6）增強(qiáng)掃描特征：本組患者囊壁結(jié)節(jié)及病灶實(shí)性部分均呈中度或明顯強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化程度也較明顯，與惡性腫瘤血供豐富的特征相符。（7）其他惡性征象：腹水，網(wǎng)膜增厚、侵犯周圍組織器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等非特異性征象可提示病灶為惡性腫瘤。

3.3 鑒別診斷 （1）與卵巢囊腺癌鑒別：囊腺癌是卵巢最常見的惡性腫瘤，屬上皮性腫瘤，好發(fā)于40～60歲女性，患者血清CA125常明顯升高，多呈囊實(shí)混合性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，囊壁及囊內(nèi)間隔厚薄不均，常有乳頭狀軟組織結(jié)節(jié)突入囊腔，增強(qiáng)后實(shí)性部分、囊壁及間隔成分明顯強(qiáng)化，常伴明顯腹水，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。（2）與卵巢無性細(xì)胞瘤鑒別：是最常見的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于青春期及成年初期女性，發(fā)病年齡平均約20歲，大多數(shù)為實(shí)性腫塊，典型MRI征象為纖維血管間隔將腫塊分隔成多發(fā)大小不一小葉樣改變。（3）與內(nèi)胚竇瘤鑒別：常見于兒童及年輕婦女，患者血清AFP明顯升高，惡性程度高，多呈囊實(shí)混合性改變，易破裂引起腹膜種植轉(zhuǎn)移。（4）與卵巢顆粒細(xì)胞瘤鑒別：多見于45～55歲婦女，分泌雌激素，高雌激素血癥常導(dǎo)致合并子宮內(nèi)膜增生、息肉及內(nèi)膜癌。顆粒細(xì)胞瘤早期體積較小時(shí)常呈實(shí)性，但隨著體積增大腫塊常伴多發(fā)囊變，囊與囊間有分隔，分隔厚薄不一，多為較厚分隔，但囊內(nèi)壁光整。

綜上所述，OCCC常見表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病、盆腔單房囊性腫塊、邊界清楚、囊壁軟組織結(jié)節(jié)DWI呈彌散受限改變且增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。病灶內(nèi)T1WI高信號(hào)及患者子宮內(nèi)膜異位病史有助于診斷。

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ObjectiveTo explore the MRI manifestation of ovarian clear cell carcinoma.MethodsThe clinical，pathologic data and MRI findings in 19 patients with ovarian clear cell carcinoma confirmed by operation and pathologic examination were retrospectively analyzed.ResultsUnilateral mass was revealed in 19 patients. 13 cases coexisted with endometriosis. The MRI features of ovarian clear cell carcinoma were as follows：（1）Morphologic features：The mean maximum diameter was 11.8cm. The masses showed nearly-round，nearly-oval or irregular in shape with clear boundary. Cystic mass was found in 11 cases，cyst-solidary mass was found in 3 cases，solid mass was found in 5 cases. A unilocular or large cystic mass with solid protrusions was found in 10 cases，and a multilocular cystic mass with no protrusions was found in 1 case.（2）Signal characteristics：T1-hyperintensity was observed in 17 masses. The cystic component showed heterogenous signal intensity on T1WI，and high signal intensity on T2WI. The solid component showed isointensity or slightly low signal intensity on T1WI，slightly high signal intensity on T2WI，and high signal intensity on DWI.（3）Characteristics of enhancement：The wall，septa and solid component were moderately enhanced in arterial phase and obviously enhanced in venous and equilibrium phase.ConclusionThe MRI manifestation of ovarian clear cell carcinoma is certainly specific，the common imaging findings including a unilocular or large cyst with solid protrusions. The findings of T1-hyperintensity and endometriosis help to diagnose.

Ovarian neoplasms Ovarian clear cell carcinoma Magnetic resonance imaging

310006 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

*通信作者