陳芬 周宗慶★ 周偉華 程燕東

嚴重創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的分布與耐藥性分析

陳芬 周宗慶★ 周偉華 程燕東

目的了解嚴重創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的耐藥性特點，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法對2011年12月至2016年11月重癥監(jiān)護病房（ICU）住院嚴重創(chuàng)傷患者送檢的痰液、血液、尿液、體液、膿液、留置物等標本進行病原菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗，統(tǒng)計分析銅綠假單胞菌分離菌株數(shù)及對常規(guī)抗菌藥物敏感率。結果2011年12月至2016年11月ICU嚴重創(chuàng)傷患者送檢標本分離銅綠假單胞菌173株，有逐年增多趨勢，醫(yī)院感染的高發(fā)部位主要是呼吸道、泌尿道、皮膚黏膜，分別占54.34% 、20.81%、10.98%；各年度銅綠假單胞菌對頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢吡肟、妥布霉素有較高敏感率，敏感率＞50%，對其它抗菌藥物有不同程度的耐藥。結論ICU嚴重創(chuàng)傷患者是銅綠假單胞菌感染的高發(fā)區(qū)，其耐藥現(xiàn)象日趨嚴重，要加強細菌檢測和用藥監(jiān)管，扭轉(zhuǎn)銅綠假單胞菌耐藥性無序增長的不良局面。

嚴重創(chuàng)傷 醫(yī)院感染 銅綠假單胞菌 耐藥性

嚴重創(chuàng)傷患者在重癥監(jiān)護病房（ICU）治療多數(shù)需要呼吸機支持，氣管插管、氣管切開、胸腹腔的引流、深靜脈留置等侵入性操作十分常見，加上患者有嚴重的創(chuàng)傷致抵抗力下降，醫(yī)院感染發(fā)生率相對較高，且以感染銅綠假單胞菌為主[1]。近年來由于抗菌藥物的廣泛應用，臨床上銅綠假單胞菌的耐藥性不斷增強，耐藥菌株不斷增多[2]。作者對2011年12月至2016年11月ICU嚴重創(chuàng)傷患者送檢標本分離得到的銅綠假單胞菌進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 銅綠假單胞菌臨床株來源 銅綠假單胞菌臨床株來自2011年12月至2016年11月醫(yī)院ICU住院的嚴重創(chuàng)傷患者的各種感染性標本中，包括呼吸道標本、膿液、壓瘡分泌物、清潔中段尿、血液、膽汁、胸液、腹水等，同一患者無重復菌株。

1.2 銅綠假單胞菌培養(yǎng)及鑒定 嚴格按照衛(wèi)生部《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行標本采集與細菌分離培養(yǎng)，整個試驗過程進行全程質(zhì)量控制，應用VITER-2compact全自動微生物鑒定儀進行菌株鑒定用藥物敏感試驗。

1.3 藥敏試驗 按CLSI 20010-2013年新折點標準判斷藥敏數(shù)據(jù)，質(zhì)控標準株：銅綠假單胞菌ATCC27853來自浙江省臨檢中心，哥倫比亞瓊脂和各種抗菌藥物檢測紙片均購自英國Oxoid公司。

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌的分布 2011年12月至2016年11月年ICU嚴重創(chuàng)傷患者感染銅綠假單胞菌173株的分布，銅綠假單胞菌在臨床標本中的構成比見表1。

表1 嚴重創(chuàng)傷患者各類感染銅綠假單胞菌標本及構成比[n（%）]

2.2 銅綠假單胞菌的耐藥率173株銅綠假單胞菌對18種常用抗菌藥物的耐藥率 見表2。

3 討論

嚴重多發(fā)創(chuàng)傷常合并顱腦損傷、昏迷，需氣管插管或氣管切開、呼吸機輔助呼吸，長期臥床以及氣管吸痰等侵入性操作。嚴重創(chuàng)傷本身即削弱了患者肺自身的保護機制，一些侵入性的操作刺激呼吸道分泌物增多，更利于細菌的繁殖，增加了感染發(fā)生率。有報道ICU氣管切開術后感染率達100%[3]。創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78%[4]。通常在醫(yī)院感染發(fā)生最初的24～48h，缺乏病原微生物的詳細資料，臨床上只能憑經(jīng)驗選用抗生素，如果選藥不當可能會給患者帶來災難性后果[5]。因此，了解嚴重多發(fā)創(chuàng)傷患者感染標本病原菌的分布及細菌耐藥性的趨勢，有助于早期選用有效抗菌素，為患者爭取到寶貴的時間。待后期明確細菌學診斷，針對性選擇抗生素和給藥的方案，這樣可有效控制感染，預防或減少藥物的毒副反應，最終改善患者的預后。

表2 銅綠假單胞菌對18種常用抗菌藥物的耐藥率（%）

銅綠假單胞菌是非發(fā)酵菌種，對其生存繁殖環(huán)境和營養(yǎng)要求不高，在醫(yī)院內(nèi)潮濕的環(huán)境中常發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌的存在。多數(shù)文獻報道，在嚴重多發(fā)傷患者感染中以革蘭陰性菌為主，占64.2%，第一位是銅綠假單胞菌[3，6]。本組銅綠假單胞菌絕大多數(shù)來源于痰液標本，占54.34%，表明嚴重創(chuàng)傷患者的銅綠假單胞菌引起的感染以呼吸道最為多見；此外尿液標本和分泌物也是銅綠假單胞菌的重要來源，主要是由于留置導尿管、內(nèi)鏡等侵入性操作造成泌尿系感染；但血培養(yǎng)的陽性率較低，可能與血培養(yǎng)要求檢出的最低細菌濃度＞1×108/L有關，感染的早期以內(nèi)毒素血癥為主，而且所有患者均正在使用抗菌藥物，影響了血液標本檢出的陽性率[7]。

銅綠假單胞菌容易產(chǎn)生多藥耐藥，其機制：（1）產(chǎn)生破壞抗菌藥物作用的多種滅活酶、鈍化酶和修飾酶。（2）基因突變改變抗菌藥物作用靶位。（3）外膜微孔蛋白OprD的缺乏或細胞膜通透性變異。（4）主動泵出機制可將抗菌藥物排至菌細胞體外。（5）產(chǎn)生細胞生物被膜，此膜具有阻隔白細胞、巨噬細胞、多種抗體及抗菌藥物進入菌細胞內(nèi)吞噬和殺滅細菌的作用。因此，給銅綠假單胞菌感染治療帶來了難度。本組資料發(fā)現(xiàn)，對測試的18種抗菌藥物中，銅綠假單胞菌耐藥率最高的是氨芐西林、呋喃妥因、復方新諾明、頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢呋辛，達100%耐藥。對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、妥布霉素有較高的敏感率，均＞50%。對多數(shù)抗菌素耐藥率呈逐年增高趨勢。由此可見，ICU嚴重創(chuàng)傷患者是銅綠假單胞菌感染的高發(fā)區(qū)，其耐藥現(xiàn)象日趨嚴重，應加強合理用藥的監(jiān)管，扭轉(zhuǎn)銅綠假單胞菌耐藥性無序增長的不良局面。

[1] 詹向東,張劍,胡帛．428例嚴重多發(fā)傷患者感染病原菌分布及耐藥性分析．臨床急診雜志,2011,l2(4):228-232．

[2] 陳萍,劉丁,王政,等．創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染病原體耐藥性監(jiān)測．中國衛(wèi)生檢驗雜志,2008,18(10):2045-2047．

[3] 陳國兵,唐朝暉,白祥軍,等．嚴重多發(fā)傷患者氣管切開術后痰培病原菌的分布及耐藥性分析．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2009,19(8):1246-1252．

[4] 陳德昌．多發(fā)傷救治面臨的挑戰(zhàn)．中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(1):4-6．

[5] Yang F,Bai XJ,Tang ZH,et al．Analysis of emergency treatment in 4519 patients with multiple injuries．Aeta Academiae Medicinae Sinieae,2007,29(4):471-477．

[6] 唐朝暉,白祥軍,鄭國壽,等．嚴重創(chuàng)傷患者感染病原菌分布及耐藥性分析．中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(3):338-340．

[7] Marshall C,Wolfe R,Kossmann T,et al．Risk factors for acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)by trauma patients in the intensive care unit．J Hosp Infect,2004,57(3):245-252．

ObjectiveTo understand the characteristics of drug resistance of Pseudomonas aeruginosa in nosocomial infection in patients with severe trauma, and provide reference for clinical rational use of antimicrobial agents. Method From December 2011 to November 2016, ICU for patients with severe trauma in the sputum, urine, blood, body fluid, pus, liens and other samples were pathogenic bacteria cultured, identification and drug sensitivity test, statistical analysis of Pseudomonas aeruginosa strains and antimicrobial drug sensitive rate of routine were measured.ResultsFrom December 2011 to November 2016, ICU in patients with severe trauma were collected from 173 strains of Pseudomonas aeruginosa, increased year by year. High risk sites of nosocomial infection was mainly in respiratory tract, urinary tract, skin and mucous membrane, accounted for 54.34%, 20.81%,10.98%. Each year the Pseudomonas aeruginosa had a Gao Min rate of Cefoperazone / Shubatan, cefepime, tobramycin, ＞50% sensitive rate, had varying degrees of resistance to other antibacterial drugs.ConclusionSevere trauma patients in ICU are Pseudomonas aeruginosa infection in high incidence area, its resistance is becoming more and more serious. To strengthen the detection of bacteria, drug administration, adverse situation to reverse the drug resistance of Pseudomonas aeruginosa disorderly growth.

Severe trauma Hospital infection Pseudomonas aeruginosa Drug resistance

324400 浙江省龍游縣人民醫(yī)院

*通信作者