王慧琴 余曉峰 晉秀明

緩解視疲勞對干眼患者治療療效的臨床觀察

王慧琴 余曉峰 晉秀明

目的探討緩解視疲勞在干眼治療中的作用。方法選取具有顯著癥狀的干眼患者且年齡30～50歲患者為觀察對象，對其進(jìn)行干眼常規(guī)檢查和干眼癥狀評分。進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗光確定其屈光狀態(tài)，分析患者臨床癥狀明顯的原因，并分析視疲勞對干眼癥狀的影響，將視疲勞合并干眼患者隨機(jī)分成兩組：一組接受單純干眼治療；另一組在接受干眼治療同時每晚睡前點(diǎn)用復(fù)方托吡卡胺眼水一次，用藥3d和1周進(jìn)行隨訪，再次進(jìn)行上述檢查，并將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果284眼中符合視疲勞診斷者245眼，眼部手術(shù)后23眼，精神因素者11眼，其他5眼。從眼部自覺癥狀分布情況看，眼部干澀是干眼的主要癥狀。其次為眼異物感、燒灼感、視物模糊、眼部粘液及瘙癢，眼紅等。其中大部分干眼患者同時有＞2種眼部不適癥狀。導(dǎo)致視疲勞的主要原因有：調(diào)節(jié)功能異常，雙眼視功能異常，屈光不正，高度屈光參差，老視等。干眼、視疲勞聯(lián)合治療，患者干眼癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論視疲勞是導(dǎo)致干眼患者癥狀和體征分離的主要原因，通過診斷性治療，明確視疲勞會使干眼的癥狀明顯加重，臨床治療中應(yīng)該重視緩解視疲勞在干眼治療中的作用。

視疲勞 干眼 屈光不正

干眼是一個全球性的眼表健康問題，其發(fā)病率高且有逐年增加的趨勢，在美國有17%的女性和11.1%的男性患有干眼[1-2]。目前我國尚缺乏干眼的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究。視疲勞可能在此類患者表現(xiàn)出的臨床癥狀中發(fā)揮重要作用[3]。而且眼部相關(guān)主訴是電腦使用者最常見的健康問題[4-5]。由于視疲勞和干眼的發(fā)病因素和臨床表現(xiàn)有諸多類似的地方，臨床醫(yī)生常會忽略視疲勞對眼睛的影響，作者推測視疲勞可能是干眼患者癥狀和體征不一致的主要原因。本研究擬對不能以干眼解釋的顯著眼部不適患者為觀察對象，并進(jìn)行診斷性治療，以其為此類患者的臨床治療尋求理論依據(jù)和參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇在本院門診符合干眼診斷，年齡30～50歲，能定期隨訪并愿意加入本研究的患者，共284眼，所有患者均排除繼發(fā)于系統(tǒng)性自身免疫性疾病的干眼，伴有瞼板腺功能障礙（MGD）、結(jié)膜炎、角膜炎及其他眼表異常者也排除在本觀察之外。

1.2 干眼的診斷和熒光素染色分級[2]（1）有干燥感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和淚膜破裂時間（BUT）≤5s或淚液分泌（Schirmer I）試驗≤5mm/5min可診斷為干眼。（2）有干燥感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s＜BUT≤10s或5mm/5min＜Schirmer I試驗≤10mm/5min時，同時有角膜結(jié)膜熒光素染色陽性可診斷為干眼。熒光素染色分級：將角膜分成4個象限，每個象限0～3分，無染色為0分，1～30個點(diǎn)狀著染為1分，＞30個點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。

1.3 干眼嚴(yán)重程度的分級[6]（1）輕度：輕度主觀癥狀而無裂隙燈可見的眼表損害體征。（2）中度：中重度癥狀伴有裂隙燈可見的眼表損害體征，但經(jīng)過治療后體征可以消失。（3）重度：中重度癥狀伴有裂隙燈可見的眼表損害體征，但經(jīng)過治療后體征不能完全消失。

1.4 患者自我判斷干眼對生活影響的評價 0級：無癥狀；1級：＜3次/周不適，休息后緩解；2～4級：1～5級之間的各種情況；5級：經(jīng)常發(fā)生不適，影響日常生活，用藥后緩解；6～8級：5～9級之間的各種情況；9級：持續(xù)發(fā)生不適，嚴(yán)重影響生活，僅在用藥后緩解。1.5 對伴有視疲勞干眼患者的治療 將患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行治療：（1）單純淚液組：單純?nèi)斯I液（海露滴眼液）滴眼4次/d。（2）聯(lián)合治療組：人工淚液（海露滴眼液滴眼）4次/d聯(lián)合復(fù)方托吡卡胺（美多麗P滴眼液滴眼1次/晚）。同時囑患者在隨訪期間注意避免長時間近距離用眼。對觀察對象在接受治療后的3d和1周進(jìn)行隨訪觀察，對上述的各項指標(biāo)進(jìn)行檢測和評估。

1.6 相關(guān)評價及診斷 （1）患者自覺癥狀評價：使用表1對患者主觀癥狀進(jìn)行分級，并對積分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。（2）癥狀和體征分離的確定：患者主觀癥狀分級＞5級，但干眼的分級在中度以下。（3）屈光檢測：對所有觀察對象進(jìn)行主觀和客觀屈光檢查，并對干眼程度和屈光狀態(tài)進(jìn)行相關(guān)性分析。（4）視疲勞的診斷：患者的主觀癥狀并結(jié)合工作、學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。視疲勞主觀診斷指標(biāo)：不耐久視、暫時性視物模糊；眼部干澀、灼燒感、發(fā)癢、脹痛、流淚；頭痛、頭暈、記憶力減退、失眠。因此，在明確視疲勞病因的前提下，用眼后出現(xiàn)上述癥狀即可診斷為視疲勞。見表1。

表1 患者自覺癥狀評價表（分）

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

自2013年2月至2014年10月共有符合條件的病例即干眼癥狀體征不相符患者152例284眼，其中男56例106眼，女96例178眼。患者就診前均接受過人工淚液治療，其中48例曾經(jīng)接受過短期糖皮質(zhì)激素局部治療。

284眼中符合視疲勞診斷者245眼，眼部手術(shù)術(shù)后23眼，精神因素者11眼，其他5眼。眼部自覺癥狀分布情況：眼部干澀273眼（96.1%），眼疲勞255眼（89.8%），異物感170眼（59.9%），燒灼感128眼（45.1%），視物模糊85眼（29.9%），粘液過多57眼（20.1%），瘙癢51眼（17.9%），眼紅49眼（17.3%），過多水分12眼（4.2%）。從眼部自覺癥狀分布情況看。眼部干澀是干眼的主要癥狀。其次為眼異物感、燒灼感、視物模糊、眼部粘液及瘙癢，眼紅等。其中大部分干眼患者同時有＞2種眼部不適癥狀。

視疲勞患者的原因主要有：調(diào)節(jié)功能異常；雙眼視功能異常；屈光不正；高度屈光參差；老視等。單純淚液組和聯(lián)合治療組患者在治療前即初診時的角膜熒光素染色（Fl）、淚液分泌量、BUT、患者主覺癥狀等比較發(fā)現(xiàn)兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。單純淚液治療組患者在治療后3d和1周角膜熒光素染色、淚液分泌量、BUT、患者主覺癥狀等較治療前均無明顯好轉(zhuǎn)（見表3），而聯(lián)合治療組中角膜熒光素染色、淚液分泌量、BUT和治療前比較亦均無顯著差異，但是患者主覺癥狀評分較治療前有明顯好轉(zhuǎn)（見表4）。

表2 兩組治療前各組癥狀和體征（±s）

表2 兩組治療前各組癥狀和體征（±s）

單純淚液組4.07±2.295.05±1.620.95±0.6923.19±6.34聯(lián)合治療組3.97±1.975.11±1.471.09±0. 8525.61±8.07 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表3 單純淚液治療組治療前后比較（±s）

表3 單純淚液治療組治療前后比較（±s）

體征癥狀積分（分）BUT（s）淚液分泌量（mm/5min）Fl治療前4.07±2.295.05±1.621.05±0.6923.19±6.34治療后4.54±1.694.15±1.570.97±0.8421.73±5.57 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表4 聯(lián)合治療組治療前后比較（±s）

表4 聯(lián)合治療組治療前后比較（±s）

體征癥狀積分（分）BUT（s）淚液分泌量（mm/5min）Fl治療前3.97±1.975.11±1.471.09±0. 8525.61±8.07治療后4.37±1. 924.95±1.610.99±0.7810.89±3.74 P值P＞0.05P＞0.05P＞0.05＜0.01

3 討論

干眼癥狀和體征分離文獻(xiàn)已經(jīng)有報道，但是導(dǎo)致這種情況的原因尚無明確的闡述，本資料發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者癥狀和體征分離的主要原因有視疲勞、眼部手術(shù)后和患者精神因素等，其中視疲勞是導(dǎo)致干眼患者不適癥狀加重的主要原因（86.3%），而屈光不正和老視又是視疲勞的主要因素，因此，當(dāng)干眼患者出現(xiàn)臨床不能解釋的癥狀時應(yīng)徹底的進(jìn)行屈光檢查。

干眼和視疲勞關(guān)系相當(dāng)密切，首先兩者的病因相似，和長時間近距離用眼有關(guān)，長時間注視視頻終端、熬夜、睡眠不佳等多是兩者共同的病發(fā)原因；其次兩者有類似的臨床表現(xiàn)，如干燥感、疲勞感、不適感、視力波動甚至?xí)霈F(xiàn)頭痛、惡心、眩暈等，臨床上難以區(qū)分到底是哪種因素在其中發(fā)揮了更重要的作用；再次，兩者治療有相同之處，在休息和適當(dāng)點(diǎn)用人工淚液后均能得到不同程度的緩解。但是在臨床上對于視疲勞缺乏客觀指標(biāo)去量化，因此，也給臨床的診斷和治療帶來了不便，本研究在立足臨床的基礎(chǔ)上采取診斷性治療的方式對伴有視疲勞的干眼患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過麻痹睫狀肌后患者的癥狀得到了明顯改善。本研究使用的是復(fù)方托吡卡胺滴眼液為托品酰胺和鹽酸去氧腎上腺素的混合物，而前者是阿托品衍生物，是抑制副交感神經(jīng)作用的M-受體阻斷劑，具有阿托品樣的副交感神經(jīng)抑制作用，能對抗節(jié)后副交感神經(jīng)的作用，松弛瞳孔括約肌，使受交感神經(jīng)支配的瞳孔開大肌作用相對占優(yōu)勢，結(jié)果瞳孔開大肌單獨(dú)收縮，引起瞳孔散大，同時抑制睫狀肌收縮，引起睫狀肌麻痹，結(jié)果懸韌帶緊張度增加，晶狀體變薄，屈光度下降，調(diào)節(jié)麻痹；后者具有交感神經(jīng)興奮作用，引起散瞳和局部血管收縮。兩藥有協(xié)同作用，作用迅速，持續(xù)時間短，考慮到觀察對象均為中年人，部分患者甚至存在淺前房，因此，作者選擇短效、短期、溫和麻痹睫狀體的復(fù)方托吡卡胺滴眼液，觀察過程中未發(fā)生不適或眼壓升高現(xiàn)象。研究結(jié)果提示視疲勞能顯著加重干眼的臨床癥狀，干眼可能導(dǎo)致不同程度的視疲勞，而視疲勞又能加重干眼的癥狀，兩者間的關(guān)系尚需要進(jìn)一步的研究。

[1] Schein OD,Munoz B,Tielsch JM,et al．West S．Prevalence of dry eye among the elderly．Am J Ophthalmol,1997,124:723-728．

[2] Moss SE,Klein R,Klein BE．Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome．Arch Ophthalmol 2000,118:1264-1268．

[3] Nichols KK,Mitchell GL,Zadnik K．The repeatability of clinical measurements of dry eye．Cornea,2004,23(3):272-285．

[4] Pandey SK,Swamy BN．Computer vision syndrome．In: Pandey SK,editor．Dry Eye and Ocular Surface Disorders．New Delhi:Jaypee Brothers,2006:303-311．

[5] Uchino M, Schaumberg DA, Dogru M, et al． Prevalence of dry eye disease among Japanese visual display terminal users．Ophthalmology, 2008, 115(11):1982-1988．

[6] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組．干眼臨床診療專家共識(2013)．中華眼科雜志,2013,49:73-75．

ObjectiveTo evaluate the role of relieving visual fatigue on the treatment of dry eye in middle-aged patients.MethodsA protocol was adopted for the management of dry eye in patients aged 30-50 years presented to an ophthalmology department. Schirmer's I test，tear break-up time（BUT），super ficial punctate keratopathy and the refractive state were evaluated. Patients were divided into two groups：one group

simple treatment of dry eye；another group receiving both dry eye treatment and compound tropicamide eyedrops once each night. The impact of the refractive status on the treatment of dry eye was evaluated by t-test.ResultsA total of 52 cases of 104 patients completed the observation. Twenty- five patients accepted the artificial tears treatment and twenty-seven patients accept both artificial tears and compound tropicamide eyedrops. Low refractive errors significantly increased the symptoms of patients with dry eye. Refractive correction significant improved the symptoms of dry eyes with refractive errors.ConclusionThe diagnosis of treatment shows that visual fatigue may significantly increase the symptoms of dry eye. We should pay more attention to the possible visual fatigue on the effect of dry eyes.

Visual fatigue Dry eye Refractive errors

324000 浙江省衢州市第二人民醫(yī)院眼科（王慧琴 余曉峰）310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心（晉秀明）