勵(lì)晶 李成江 王黎明 陳奮 夏東霞 陳曦

比較單次步行與三餐后步行模式對(duì)T2DM患者餐后2h血糖的影響

勵(lì)晶 李成江 王黎明 陳奮 夏東霞 陳曦

目的比較三餐后步行和每日單次步行模式對(duì)2型糖尿病（T2DM）患者的餐后血糖療效及安全性。方法將122例穩(wěn)定使用甘精胰島素+阿卡波糖及二甲雙胍片治療的長(zhǎng)病程T2DM患者，隨機(jī)分為每日單次步行組（45min）和每日三餐后步行組（三餐后各15min），兩組均為中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度且總運(yùn)動(dòng)時(shí)間一致。16周后比較兩組患者的空腹血糖（FBG）、3餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、體重指數(shù)（BMI）、日胰島素劑量、低血糖事件及患者滿意度。結(jié)果治療后兩組患者的FBG、HbA1C、BMI、日胰島素劑量和低血糖事件無(wú)明顯差異（P均＞0.05）；每日三餐后步行組的三餐2hPG均低于每日單次步行組（P均＜0.05），兩組患者的治療滿意度均提高，但每日三餐后步行組對(duì)治療的方便靈活性滿意度及總體滿意度均高于每日單次步行組（P＜0.05）。結(jié)論每日三餐后步行模式較單次步行模式更能改善長(zhǎng)病程T2DM患者的三餐后2hPG，且前者對(duì)長(zhǎng)期靜坐的患者在治療上更方便和靈活，有利于長(zhǎng)期堅(jiān)持。

單次步行 餐后步行 餐后2h血糖 2型糖尿病

控制餐后血糖一直是糖尿病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在藥物充分干預(yù)的基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)是輔助餐后血糖達(dá)標(biāo)的重要手段之一。研究表明，無(wú)論是口服還是通過(guò)靜脈注射的糖耐量試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)對(duì)于餐后血糖的改善顯著優(yōu)于空腹血糖[1]。陳瓔珞等[2]研究發(fā)現(xiàn)單次步行可顯著降低T2DM患者餐后峰值血糖和血糖曲線下面積，并發(fā)現(xiàn)對(duì)于糖尿病病史長(zhǎng)、體形肥胖的患者運(yùn)動(dòng)降糖效果更好。目前研究認(rèn)為，≥45min的低強(qiáng)度或15min的中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可有效改善餐后血糖，達(dá)到良好的降糖效果[3]。然而每日集中單次運(yùn)動(dòng)和分次運(yùn)動(dòng)對(duì)患者餐后血糖的影響差異，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)系統(tǒng)研究。故本資料中擬比較不同運(yùn)動(dòng)時(shí)間分配模式對(duì)長(zhǎng)病程T2DM患者的餐后血糖影響，進(jìn)而幫助T2DM患者制定更加有效簡(jiǎn)便的運(yùn)動(dòng)治療模式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入本院2016年3月至10月住院的T2DM患者126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中國(guó)2型糖尿病患者（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，1999年），年齡40～70歲，病程5～15年，無(wú)每日運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（步行≤7500步/d），穩(wěn)定使用甘精胰島素+阿卡波糖及二甲雙胍片治療≥3個(gè)月。（2）6.5%≤HbA1C≤8.0%；空腹血糖5.0～7.0mmol/L，且1周內(nèi)有≥3次餐后2hPG＞10.0mmol/L。愿意并能夠使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及填寫(xiě)研究問(wèn)卷，愿意并能夠在入組前簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非T2DM患者。（2）近3個(gè)月曾使用促泌劑的T2DM患者。（3）孕婦，擬妊娠或哺乳期婦女。（4）伴有糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏速患者。（5）肝腎功能不全患者（谷丙轉(zhuǎn)氨酶為正常上限≥3倍者；有明顯腎臟疾病或血肌酐≥133umol/L者）。（6）伴有其他內(nèi)分泌代謝性疾病、新近發(fā)現(xiàn)腫瘤、自身免疫性疾病的患者。（7）伴有甲狀腺、垂體、腎上腺等疾病的患者。（8）同時(shí)或3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他研究者。（9）近3個(gè)月使用類(lèi)固醇激素治療等情況者。因其他因素不能繼續(xù)進(jìn)行本研究，記錄退出理由。

1.2 方法 本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法。研究前對(duì)兩組患者均施予步行方法的教育，同時(shí)進(jìn)行糖尿病飲食宣教，要求患者每餐主食定量，掌握葷素搭配，使蛋白質(zhì)、油脂、淀粉類(lèi)比例基本固定。使患者掌握血糖儀使用方法和自我監(jiān)測(cè)常識(shí)、掌握低血糖癥狀及應(yīng)對(duì)措施。記錄基線資料：患者年齡、性別、病程、體重指數(shù)（BMI），胰島素劑量，糖化血紅蛋白（HbA1C），空腹及三餐后2h血糖（取研究開(kāi)始前1周內(nèi)的平均值）。將126例患者隨機(jī)分入單次步行組與三餐后步行組，兩組各63例。單次步行組中男31例，女32例，三餐后步行組中男30例，女33例。單次步行組要求患者每日?qǐng)?zhí)行一次中等強(qiáng)度步行45min（時(shí)點(diǎn)不限），三餐后步行組要求患者每日三餐后執(zhí)行中等強(qiáng)度步行各15min。16周后觀察兩組的糖化血紅蛋白（HbA1C），空腹及三餐后2h血糖（取第16周內(nèi)的平均值），胰島素劑量，體重指數(shù)（BMI）。（1）中等強(qiáng)度步行速度的計(jì)算：本文統(tǒng)一設(shè)定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷保持在運(yùn)動(dòng)心率達(dá)到65%的最大心率（HRmax）標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）治療方案的調(diào)整：兩組患者在研究期間可根據(jù)空腹和餐后血糖情況酌情調(diào)整胰島素和口服降糖藥物，但只能減量不能加量。（3）飲食方案的制定：遵循患者原有的糖尿病飲食，三餐定時(shí)定量，要求患者在研究期內(nèi)每日三餐飲食量不能有明顯增減。（4）低血糖教育：統(tǒng)計(jì)整個(gè)研究期間低血糖次數(shù)、時(shí)間及嚴(yán)重程度（任何時(shí)點(diǎn)患者感覺(jué)或他人發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征，或血糖＜3.3mmol/L，為低血糖反應(yīng)。如患者出現(xiàn)昏迷、精神癥狀或需注射葡萄糖為嚴(yán)重低血糖，否則為一般性低血糖）。如遇數(shù)日內(nèi)反復(fù)一般性低血糖則電話告知醫(yī)生，如排除非藥物因素（如進(jìn)食過(guò)少、過(guò)晚或運(yùn)動(dòng)量過(guò)大等）所致低血糖，由醫(yī)生及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。嚴(yán)重低血糖需及時(shí)送醫(yī)院救治。同時(shí)其他不良反應(yīng)，均記錄在案，并進(jìn)行兩組比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 6.12 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后的數(shù)據(jù)變化比較采用協(xié)方差分析。計(jì)數(shù)資料以n或%表示。HbA1C的水平較基線的變化采用混合模型評(píng)估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間兩組各有2例患者，即共4例患者失訪或退出，一共有122例患者列入研究統(tǒng)計(jì)。

2.1 兩組治療前后及治療后組間的血糖譜及HbA1C比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后及治療后組間的胰島素劑量和低血糖事件及BMI比較 見(jiàn)表1。

2.3 兩組間治療后滿意度比較 兩組基線時(shí)治療滿意度評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；16周時(shí)兩組治療滿意度均得到改善（P＜0.05），但三餐后步行組的治療滿意度高于單次步行組（P＜0.05）。16周時(shí)DTSQc問(wèn)卷中的問(wèn)題1、6、7、8結(jié)果顯示兩組患者均對(duì)治療過(guò)程滿意，包括對(duì)糖尿病理解的增加和對(duì)持續(xù)治療的滿意度。但單次步行組對(duì)治療的靈活性和方便性（問(wèn)題4和5）評(píng)分及總體滿意度評(píng)分（DTSQS）顯著低于三餐后運(yùn)動(dòng)組。問(wèn)題2、3結(jié)果提示兩組患者對(duì)治療過(guò)程中高血糖和低血糖發(fā)生頻率的感受均無(wú)明顯變化。提示在整體治療過(guò)程中，兩組患者的安全性舒適性較高。

表1 兩組患者基線和16周時(shí)的血糖譜、HbA1C、胰島素量、BMI及低血糖事件比較（±s）

表1 兩組患者基線和16周時(shí)的血糖譜、HbA1C、胰島素量、BMI及低血糖事件比較（±s）

注：各組與基線比較，*P＜0.05；與單次步行組比較，#P＜0.05

單次步行組 （61）三餐后步行組（61）基線16周基線16周FBG(mmol/L)6.15±0.726.01±0.766.11±0.636.06±0.59早餐2hPG(mmol/L)13.19±4.7511.63±4.61*13.32±4.3210.71±3.24*#午餐2hPG(mmol/L)13.27±4.4711.85±4.21*13.30±4.5310.80±3.15*#晚餐2hPG(mmol/L)12.82±4.5910.88±4.03*12.65±4.119.22±3.28**HbA1C(%)8.26±1.267.62±1.18*8.31±1.297.50±1.12*日胰島素劑量(U)24.67±8.1220.58±7.63*25.15±7.8621.02±7.28*BMI24.91±2.5924.28±2.23*24.87±2.6224.21±2.16*總低血糖事件（%）11.479.83嚴(yán)重低血糖事件（%）00

3 討論

本文選取病程5～15年的T2DM患者且統(tǒng)一使用甘精胰島素+阿卡波糖的降糖模式，在此基礎(chǔ)上探討等量分次運(yùn)動(dòng)和單次運(yùn)動(dòng)對(duì)餐后血糖的影響差異。本研究發(fā)現(xiàn)，與每日單次步行45min比較，每日三餐后步行15min的T2DM患者餐后2hPG控制更好。雖然兩組患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)總量及總時(shí)間均一致，但三餐后步行組的餐后2hPG改善更明顯。表明在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和總體運(yùn)動(dòng)量相同的條件下，三餐后步行比單次步行對(duì)患者的餐后血糖譜更有利，能進(jìn)一步改善餐后高血糖。歐洲糖尿病流行病學(xué)研究[4]認(rèn)為負(fù)荷后的血糖水平是心血管死亡和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且優(yōu)于空腹血糖。餐后高血糖可引發(fā)一系列的病理生理變化，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化血管損傷。長(zhǎng)期餐后高血糖可激活和促發(fā)血液凝固因子、粘附因子、促炎癥因子的活性增強(qiáng)，餐后高血糖還可能影響一氧化氮/內(nèi)皮素系統(tǒng)和氧化應(yīng)激引起內(nèi)皮功能障礙。因此，三餐后步行改善餐后高血糖對(duì)于延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展具有優(yōu)勢(shì)。另外餐后運(yùn)動(dòng)能替代部分藥物或餐時(shí)胰島素，有利于超重或肥胖患者的體重控制。由于本次研究所采用的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均較適宜，其運(yùn)動(dòng)要求并不高，僅需15min/次，因此適用于大部分T2DM患者。尤其對(duì)無(wú)法每日集中安排運(yùn)動(dòng)時(shí)間的患者，三餐后中等強(qiáng)度步行15min更切實(shí)可行。另外，本研究發(fā)現(xiàn)三餐后步行組對(duì)治療的靈活性、方便性評(píng)分及總體滿意度評(píng)分均高于每日單次步行組。

本研究還發(fā)現(xiàn)，晚餐后步行效果最佳?？赡苡捎诖蟛糠只颊叩囊归g活動(dòng)不如白天多，同等劑量的運(yùn)動(dòng)處方在夜間對(duì)機(jī)體的胰島素增敏效果更顯著。晚餐后額外增加10min中強(qiáng)度步行運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步提高肌肉血流量，促進(jìn)肌肉攝取和利用血糖功能增強(qiáng)，促使肌糖原消耗速率加快，有助于患者晚餐后血糖水平進(jìn)一步降低。

相關(guān)研究表明，運(yùn)動(dòng)總量與機(jī)體血糖水平具有顯著相關(guān)性，如運(yùn)動(dòng)量越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)則機(jī)體血糖水平下降幅度越顯著[5]。由于研究入選的患者此前均無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，因此，無(wú)論采用何種方式的步行運(yùn)動(dòng)對(duì)兩組患者的餐后血糖和HbA1C獲益均較明顯。另外，隨著運(yùn)動(dòng)改善胰島素敏感性必然出現(xiàn)胰島素劑量下降及體重減輕的效果。

[1] Boulé NG,Weisnagel SJ,Lakka TA,et al．Effects of exercise training on glucose homeostasis．Diabetes Care,2005,28(1):108-114．

[2] 陳瓔珞,元香南,尹杰,等．不同運(yùn)動(dòng)因素對(duì)2型糖尿病患者早餐后糖代謝的影響．中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,26(1):29-34 ．

[3] 崔旭紅,胡聰玲,姜志紅,等．三餐后有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病療效觀察．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,36(16):3171-3173．

[4] 劉峰．Ⅱ型糖尿病人群運(yùn)動(dòng)處方的制定及跟蹤研究．遼寧:大連理工大學(xué),2008．

[5] 譚俊珍,李平,潘建明,等．有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病的干預(yù)作用．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30:210 ～212．

ObjectiveTo compare the effect and safety of the standard 45 min and post-meal walking regimens in Type 2 diabetes mellitus long course of disease with 2-hour postprandial blood glucose.Methods122 type 2 diabetic patients who were in long course of disease and in treatment of long duration of insulin glargine，acarbose and metformin were randomly divided into single walking group（single 45 min） and post-meal walking group（15min after 3 meals）.The two sets were of moderate exercise intensity，and the total walking time was equal.After 16 weeks，fasting blood glucose（FBG），2 hour postprandial blood glucose（2hPG），glycosylated hemoglobin（Hb1AC），body mass index（BMI），daily insulin dose，risk of hypoglycemia，patient satisfaction were compared between the two sets of patients.ResultsThere were no signi fi cant difference in fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin，hypoglycemia，BMI，daily insulin dose and incidence of hypoglycemia in the two sets（P＞0.05）.Overall 2hPG of post-meal walking group were lower than that of single 45min walking group（P＜0.05）.Two groups of patients' treatment satisfactions were improved（P＜0.05）.The convenience， fl exibility and overall satisfaction of the post-meal walking group were higher than that of the single walking group（P＜0.05）.ConclusionIn sedentary type 2 diabetes mellitus of long course of disease，a prescription to walk daily after 3 meals for 15min/time is associated with improvements in postprandial glycaemia when compared with advice to walk for 45 min/day in a single bout at an unspecified time.To sedentary type 2 diabetes mellitus，postmeal walking pattern is more convenient and fl exible，and is favor to long-term persistence.

Single walking Post-meal walking 2hour Postprandial blood glucose Type 2 diabetes mellitus

315020 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科