王細(xì)勇 張志豪 鄔冬強(qiáng) 郭大為 肖懷清 蘭綱

食管癌術(shù)后肺部感染的多因素分析

王細(xì)勇 張志豪 鄔冬強(qiáng) 郭大為 肖懷清 蘭綱

目的研究食管癌術(shù)后肺部感染的高危因素。方法選取2005年1月至2016年12月進(jìn)行手術(shù)治療的351例食管癌患者為觀察對(duì)象，將其術(shù)后肺部感染的發(fā)生與患者個(gè)人因素如性別、年齡、吸煙指數(shù)、BMI指數(shù)、胸腔粘連情況等及治療因素如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、胸腔鏡使用、是否行管狀胃、吻合方式、是否有喉返神經(jīng)損傷、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式、出血量等的相關(guān)性進(jìn)行研究。結(jié)果351例食管癌手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生肺部感染61例，感染率為17.4%，單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、吸煙指數(shù)≥400（支·年）、胸腔嚴(yán)重粘連、手術(shù)時(shí)間≥4h、非胸腔鏡手術(shù)、喉返神經(jīng)損傷與術(shù)后感染有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素分析顯示吸煙指數(shù)≥400（支·年）、胸腔嚴(yán)重粘連、手術(shù)時(shí)間≥4h、非胸腔鏡手術(shù)與術(shù)后感染有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論吸煙指數(shù)≥400（支·年）、胸腔嚴(yán)重粘連、手術(shù)時(shí)間≥4h、非胸腔鏡手術(shù)均為食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素。

術(shù)后感染 食管癌 胸腔粘連

食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，隨著手術(shù)技術(shù)的完善和手術(shù)器械的改進(jìn)，吻合口瘺的發(fā)生率已明顯下降，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率已逐步取代吻合口瘺，而上升為第1位。食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染，將增加患者費(fèi)用、住院天數(shù)以及死亡率。本文就食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析本科2005年1月至2016年12月進(jìn)行手術(shù)治療的351例食管癌患者臨床資料，其中男241例，女110例；年齡35～80歲，平均年齡（60.4±6.8）歲；≥60歲患者189例，＜60歲162例；行McKeown術(shù)148例，Sweet術(shù)129例，Ivor-Lewis術(shù)74例。

1.2 方法 將351例食管癌手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生肺部感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將其與患者個(gè)人因素及治療因素的相關(guān)性進(jìn)行分析研究，其中個(gè)人因素包括性別、年齡、吸煙指數(shù)、BMI指數(shù)、胸腔粘連，治療因素包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、是否胸腔鏡手術(shù)、是否行管狀胃、吻合方式、是否有喉返神經(jīng)損傷、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式、出血量等。將最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行處理，見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用Logostic回歸作多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 食管癌術(shù)后肺部感染單因素分析

2 結(jié)果

2.1 肺部感染發(fā)生率 351例食管癌手術(shù)患者，術(shù)后并發(fā)肺部感染61例，感染率為17.4%。所有感染患者均符合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2.2 患者自身因素與感染率 吸煙指數(shù)≥400（支·年）患者感染率高于＜400（支·年）患者，胸腔嚴(yán)重粘連者的感染率高于無(wú)粘連或輕度粘連患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 治療因素與感染率 手術(shù)時(shí)間≥4h者感染發(fā)生率高于＜4h者；胸腔鏡手術(shù)患者感染發(fā)生率低于非胸腔鏡手術(shù)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家之一，外科手術(shù)是早中期食管癌首選的治療手段。早期腫瘤完全切除后，10年生存率可高達(dá)95%[2]。隨著手術(shù)技巧的提高及先進(jìn)吻合器的應(yīng)用，肺部并發(fā)癥已經(jīng)成為導(dǎo)致食管癌圍手術(shù)期死亡的首位因素[3]。肺部感染是發(fā)生率較高的肺部并發(fā)癥之一，本資料中肺部感染發(fā)生率為17.4%。本資料發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染與患者個(gè)人因素中的年齡、肥胖、吸煙等，以及手術(shù)時(shí)間、是否存在喉返神經(jīng)損傷等治療因素有較大的相關(guān)性。個(gè)人因素中的年齡、吸煙史、肥胖等均會(huì)影響到患者的免疫狀態(tài)，低下的免疫狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致發(fā)生感染的幾率大幅上升[4]；而治療因素中手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)增加了接觸病原菌概率，喉返神經(jīng)損傷影響吞咽功能，這些都是引起肺部感染的高危因素。

另外，本資料發(fā)現(xiàn)胸腔嚴(yán)重粘連、是否行胸腔鏡手術(shù)等與術(shù)后肺部感染存在著一定的關(guān)系，可能是預(yù)測(cè)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立因素。術(shù)中胸腔嚴(yán)重粘連的患者術(shù)后肺部感染率較無(wú)粘連或輕度粘連患者明顯增加，可能是因?yàn)樾厍粐?yán)重粘連顯著延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)分離粘連過(guò)程中加重了對(duì)肺的機(jī)械損傷。本資料中胸腔廣泛粘連患者手術(shù)時(shí)間較無(wú)粘連或輕度粘連患者手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，排除游離胸腔嚴(yán)重粘連時(shí)間后兩組間手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，因此胸腔嚴(yán)重粘連是術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立因素。胸腔粘連難以在術(shù)前明確，除非胸部CT提示明確的胸膜增厚或鈣化，這類患者應(yīng)綜合患者一般情況及腫瘤位置、分期等決定手術(shù)方式及入路，對(duì)于術(shù)前未能明確的嚴(yán)重胸腔粘連，術(shù)中應(yīng)輕柔操作，盡量減輕對(duì)肺部的損傷，術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能檢測(cè)，合理使用抗菌素，及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。遺憾的是目前對(duì)于胸腔粘連程度尚無(wú)可靠的程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

行胸腔鏡手術(shù)患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)剖胸手術(shù)方式肺部感染發(fā)生率低，得到了大量的臨床研究證實(shí)[5]。原因主要考慮為：（1）胸腔鏡手術(shù)暴露清楚，手術(shù)過(guò)程中肺受擠壓較少。（2）胸腔鏡手術(shù)減少了對(duì)胸壁呼吸肌的損傷，較大程度上保護(hù)了呼吸功能。（3）胸腔鏡手術(shù)減輕了術(shù)后疼痛。（4）胸腔鏡下游離胸腔粘連較剖胸手術(shù)減少了肺的機(jī)械性損傷。雖然行胸腔鏡手術(shù)可能延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但其帶來(lái)的益處大于延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間帶來(lái)的不利，因此推薦對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用胸腔鏡手術(shù)，除了降低肺部并發(fā)癥，還提高了患者的生存質(zhì)量。

食管癌術(shù)后肺部感染是多因素綜合作用的結(jié)果，外科醫(yī)生應(yīng)綜合分析術(shù)后感染易感因素，結(jié)合自身技術(shù)特點(diǎn)及所在單位設(shè)備條件，采用最擅長(zhǎng)及合適的手術(shù)方式，減少術(shù)中對(duì)肺的機(jī)械性損傷及手術(shù)時(shí)間，一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)積極爭(zhēng)取分離出致病菌，選擇合理抗生素，保持呼吸通暢促進(jìn)痰液排出，最大程度的減少肺部感染帶來(lái)的不利影響。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)．中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81 (5):314-320．

[2] 赫捷,邵康．中國(guó)食管癌流行病學(xué)現(xiàn)狀、診療現(xiàn)狀及未來(lái)對(duì)策．中國(guó)癌癥雜志,2011,21 (7):501-504．

[3] 王麗君,顧連兵,蔣大明,等．食管癌患者術(shù)后肺部感染圍手術(shù)期的影響因素分析,中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(19):1310-1313．

[4] 高楊,李巖,周海英,等．食管癌患者術(shù)后肺部感染的影響因素分析,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(13):3281-3285．

[5] Watanabe M, Baba Y, Nagai Y, et al． Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:an updated review．Surg Today, 2013, 43:237-244．

ObjectiveTo determine the risk factors of postoperative lung infection of patients with esophageal cancer who underwent selective surgical procedure，and provide evidence of infection control.MethodsA total of 351 patients with esophageal cancer were studied. Thirteen variables were recorded for each patient，these variables were sex，age，BMI，and so on. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were used.ResultsPostoperative infection rate in esophageal cancer surgery was 17.4%，Univariate Logistic regression analyses indicated that 6 variables were related to the infection such as：age，smoking index，Pleural adhesions，duration of operation，VATS，recurrent laryngeal nerve injury. However，multivariate Logistic regression analyses found that only 4 variables were related to the infection：smoking index，Pleural adhesions，duration of operation，VATS.ConclusionSmoking index，Pleural adhesions，duration of operation，VATS are the risk factors of postoperation infection in esophageal cancer.

Postoperation infection Esophageal cancer Pleural adhesions.

314000 武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院胸外科