魏杲 金秀娥 王超 孟永久 張迪烽

獨(dú)活寄生湯聯(lián)合除痹湯熏洗治療KOA療效的超聲評(píng)價(jià)

魏杲 金秀娥 王超 孟永久 張迪烽

目的探討?yīng)毣罴纳鷾?lián)合除痹湯熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床療效，及超聲的效果評(píng)價(jià)。方法將78例KOA患者隨機(jī)分為聯(lián)合組（39例）和對(duì)照組（39例）。對(duì)照組給予除痹湯熏洗，聯(lián)合組獨(dú)活寄生湯聯(lián)合除痹湯熏洗，療程為8周。比較兩組患者臨床癥狀、中醫(yī)癥候、炎性因子改變。采用彩色多普勒超聲觀察治療后膝關(guān)節(jié)病理及血流信號(hào)變化。結(jié)果治療后，聯(lián)合組WOMAC評(píng)分、中醫(yī)證候積分、CRP明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，兩組滑膜厚度和關(guān)節(jié)腔積液高度均明顯降低，而聯(lián)合組的降低幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，聯(lián)合組2～3級(jí)血流比例明顯減少，且顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論獨(dú)活寄生湯聯(lián)合除痹湯熏洗治療KOA患者可改善臨床癥狀，控制炎癥反應(yīng)；超聲技術(shù)可識(shí)別膝關(guān)節(jié)病理變化及血流信號(hào)改變，及時(shí)評(píng)估臨床療效。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 獨(dú)活寄生湯 除痹湯 超聲

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是較為嚴(yán)重的慢性、進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病變，可累及滑膜、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊等多個(gè)結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致疼痛、腫脹、僵硬及膝關(guān)節(jié)功能障礙。西醫(yī)在KOA的治療上長(zhǎng)期服藥副作用大，且療效欠佳。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“骨痹”、“痛痹”等范疇，且近年來(lái)治療方法不斷改進(jìn)。目前，超聲對(duì)KOA的臨床診斷具有一定優(yōu)勢(shì)，能夠清晰顯示早期病變中軟骨、滑膜、軟組織變化，但對(duì)于KOA療效評(píng)價(jià)的研究仍較少[1]。本資料通過(guò)對(duì)KOA患者應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合除痹湯熏洗治療，探討超聲在其治療效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[2]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中KOA的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診。（2）年齡38～70歲，近1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素治療。（3）排除膝關(guān)節(jié)腫瘤、關(guān)節(jié)骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形患者，以及合并主要臟器器質(zhì)性病變者。2014年1月至2016年12月期間符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共78例，其中男41例，女37例；年齡38～69歲，平均年齡（51.7±4.6）歲；病程1～16年，平均病程（6.5±1.9）年。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將78例患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各31例。兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予除痹湯熏洗，主方：生川烏、生草烏、麻黃、元胡、當(dāng)歸、秦艽、威靈仙、木瓜 15g，大黃、伸筋草 20g，紅花 10g，細(xì)辛 8g。熏洗方法：將藥物用紗布包裹，溫水浸泡1～2h，入鍋煎15min，擰干至不滴水，用熱毛巾包裹后熱敷于患膝處，20～30min。每劑藥液使用3d，早晚各1次，連用8周。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上加服獨(dú)活寄生湯，主方：獨(dú)活、杜仲、白芍、茯苓各15g，牛膝、熟地黃、人參、秦艽、川芎、當(dāng)歸各10g，防風(fēng)、甘草、肉桂各6g，桑寄生20g，細(xì)辛3g。著痹加蒼術(shù)15g，苡仁30g；痛痹加制川烏、制草烏10g；水煎2次，取汁200ml/次，早晚分服，1劑/d，連用8周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）關(guān)節(jié)疼痛：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)估治療前后關(guān)節(jié)疼痛[4]，包括24個(gè)條目，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈，評(píng)分越大，疼痛程度越重。（2）中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中分級(jí)量化表，評(píng)估治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、腰膝酸軟、神疲乏力等中醫(yī)證候，其中無(wú)、輕、中、重度分別計(jì) 0、2、4、6 分，并計(jì)算中醫(yī)證候積分。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于治療前后采集空腹靜脈血3ml，采用沉降法、免疫比濁法檢測(cè)血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化情況。（4）超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)：所有患者分別于治療結(jié)束后1周、1個(gè)月內(nèi)行飛利浦IU-22型彩色多普勒超聲檢查膝關(guān)節(jié)。采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～10MHz。觀察髕上囊形態(tài)，測(cè)量縱切面積液最大深度、滑膜厚度及形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，并探查滑膜血流?；ぱ餍盘?hào)分為4級(jí)：0 級(jí)：無(wú)彩色血流信號(hào)；1級(jí)：點(diǎn)狀血流；2級(jí)：短條狀血流；3級(jí)：分支樣血流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較（±s）

表1 兩組臨床療效比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別nWOMAC評(píng)分（分）中醫(yī)證候積分（分）ESR（mm/h）CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后聯(lián)合組3993.5±7.448.5±9.5*14.5±3.24.8±1.8*18.5±3.59.8±3.7*5.2±0.53.9±0.3*對(duì)照組3991.4±7.561.4±9.9*14.8±3.46.6±1.9*18.8±3.110.8±4.3*5.2±0.43.2±0.4*t值1.245.870.774.790.811.100.008.74 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組滑膜厚度和關(guān)節(jié)腔積液高度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后滑膜厚度和關(guān)節(jié)腔積液高度比較（±s）

表2 兩組治療前后滑膜厚度和關(guān)節(jié)腔積液高度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別n滑膜厚度（mm）關(guān)節(jié)腔積液高度（cm）治療前治療后治療前治療后聯(lián)合組393.54±0.482.56±0.52*0.55±0.170.32±0.21*對(duì)照組393.40±0.533.04±0.69*0.53±0.190.41±0.26*t值1.223.470.443.19 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組滑膜血供變化比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后滑膜血供變化比較[n（%）]

3 討論

KOA在中老年人群中較為常見(jiàn)，病情復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作，治愈難度大。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬“本虛標(biāo)實(shí)”之證，其病因病機(jī)是肝腎虧虛、筋骨虛弱，外加“風(fēng)寒濕三氣雜至，阻閉經(jīng)絡(luò)合而為痹”，輕者傷及關(guān)節(jié)、肌肉及筋骨，重者內(nèi)舍于臟。歷代醫(yī)家對(duì)骨痹的治療積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主張以祛邪通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨為基本治療原則。中藥熏洗是中醫(yī)外治的重要手法，可改善關(guān)節(jié)腫脹和局部血運(yùn)循環(huán)，改善患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但無(wú)法有效消除誘發(fā)節(jié)軟骨退變的各種機(jī)械因素和炎性因子，起效相對(duì)較慢，對(duì)臨床癥狀的改善效果仍為有限。

獨(dú)活寄生湯最早記載于孫思邈所著《備急千金要方》，是治療痹證的經(jīng)典古方，臨床用于治療肝腎兩虛型痹證效果顯著[5]。方中獨(dú)活為君藥，散寒除濕、蠲痹止痛；秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)化濕，細(xì)辛、肉桂通絡(luò)止痛，均為臣藥；佐以桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、 強(qiáng)筋骨；白芍、熟地、川芎、柔肝宣痹止痛、溫通血脈；人參、當(dāng)歸、甘草補(bǔ)氣生血，調(diào)和諸藥，又為使藥。全方標(biāo)本兼顧，共奏扶正祛邪、補(bǔ)虛宣痹之功。本資料結(jié)果顯示，中醫(yī)藥內(nèi)外聯(lián)合治療后，患者的WOMAC評(píng)分、中醫(yī)證候積分均明顯改善，且CRP明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合除痹湯熏洗可進(jìn)一步減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)，考慮與其有效控制炎癥，提高免疫力，從而促進(jìn)組織修復(fù)有關(guān)。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯能抑制KOA患者抑制腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1生成，從而抑制炎癥介質(zhì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變[6]。

超聲在膝關(guān)節(jié)檢查中具有較高的敏感性，圖像直觀、清晰，尤其在滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨破壞、半月板與肌腱損傷、骨質(zhì)侵蝕及滑膜血供等病理變化方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。研究報(bào)道稱，KOA的關(guān)節(jié)積液通常先在髕上囊匯集，高頻超聲能夠清晰顯示滑膜肥厚、增生及微血管流，同時(shí)直接顯示軟骨表面病理情況[7]，對(duì)臨床效果的評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值。本資料中超聲結(jié)果顯示，兩組治療后滑膜厚度和關(guān)節(jié)腔積液高度均顯著改善，但聯(lián)合組的改善幅度更為明顯（P＜0.05）；聯(lián)合組2～3級(jí)血流比例明顯減少，轉(zhuǎn)變?yōu)?～1級(jí)血流。由此可見(jiàn)，超聲對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、積液等具有良好的監(jiān)測(cè)效果，尤其適合對(duì)KOA患者進(jìn)行臨床療效定期監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合除痹湯熏洗治療KOA患者，可實(shí)現(xiàn)內(nèi)外兼治，標(biāo)本兼顧，相輔相成，有效改善臨床癥狀，控制炎癥反應(yīng)，而超聲技術(shù)可有效檢測(cè)膝關(guān)節(jié)病理變化及血流信號(hào)改變，及時(shí)觀察臨床療效具有參考價(jià)值。

[1] 周大治,湯慶,葉珊慧,等．高頻超聲在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期診斷中的臨床應(yīng)用．中華關(guān)節(jié)外科雜志,2012,6(6):899-901．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)．骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(6):417．

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則．北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:210-214．

[4] Pollard B,Johnston M,Dixon D．Exploring differential item functioning in the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC)．BMC Musculoskelet Disord,2012,13(12): 1471-1474．

[5] 任曉新,白志芹．獨(dú)活寄生湯臨床應(yīng)用舉隅．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(7):95．

[6] 周凱,曹興巍,羅學(xué)梅,等．獨(dú)活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)炎疾病研究進(jìn)展．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2015,11(14):43-44．

[7] Gallo Vallejo FJ, Giner Ruiz V． Diagnosis radiological study ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging． Aten Primaria, 2014, 46(Suppl 1):21-28．

ObjectiveTo explore the clinical effect of Duhuo jisheng decoction and Chubi decoction fumigation in treating knee osteoarthritis（KOA）by ultrasound.Methods78 patients with KOA were randomly divided into combined group and control group. Control group（39 cases）was treated with Chubi Decoction fumigation，and combined group（39 cases）was treated with Duhuo jisheng decoction and Chubi decoction fumigation. The treatment course was 8 weeks in both groups. The changes of clinical symptoms，TCM symptoms and in fl ammatory factors were compared between the two groups. The change of pathology of knee joint and thrombus were observed by ultrasound.ResultsAfter treatment，the WOMAC score，TCM syndrome score，CRP in combined group were signi fi cantly lower than those in control group（P＜0.05）.After treatment，thickness of synovial membrane and height of articular cavity effusion in both groups were signi fi cantly reduced，and the margin in combined group were signi fi cantly better than that in control group（P＜0.05）. The proportion of blood fl ow of 2～3 grade in combined group was signi fi cantly reduced than before treatment，and significantly lower than that in control group（P＜0.05）.ConclusionDuhuo jisheng decoction and Chubi decoction fumigation can improve the clinical symptoms，control in fl ammatory response；ultrasound can contribute to evaluate pathological changes and blood fl ow changes，timely grasp the clinical curative effect.

Knee osteoarthritis Duhuo jisheng decoction Chubi decoction Ultrasound

312000浙江省紹興市中醫(yī)院（魏杲 金秀娥 王超孟永久）312000 浙江省紹興市人民醫(yī)院（張迪烽）