朱建華 楊君寅★ 李玉梅

ERCP聯(lián)合LC術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應(yīng)用分析

朱建華 楊君寅★ 李玉梅

目的探討ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效及安全性。方法回顧性分析129例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，其中A組42例行開腹膽囊切除+膽總管切開T管引流術(shù)（OC+OCHTD），B組42例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開T管引流術(shù)（LC+LCHTD），C組45例行ERCP+LC術(shù)，比較各組取石率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、癥狀緩解及并發(fā)癥情況。結(jié)果3組取石成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C 3組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均逐漸縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組患者臨床癥狀緩解率較A組、B組升高（P＜0.05），總并癥發(fā)生率較A組、B組下降（P＜0.05）。結(jié)論ERCP+LC對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者取石率高，能縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，明顯改善臨床癥狀，并發(fā)癥少，是安全、有效的治療方法。

膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 開腹膽囊切除

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病。傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)（OC+OCHTD），但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，并發(fā)癥高達(dá)11%～14%[1]，存在諸多缺點(diǎn)。近年來，隨著微創(chuàng)理念的推廣，膽系結(jié)石的治療方式發(fā)生了巨大變化，十二指腸鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）逐漸被廣泛應(yīng)用。本院采用ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2013年10月至2016年10月收治的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者129例，全部患者根據(jù)病史、體檢、B超、CT、MRCP確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。隨機(jī)分為3組，A組行OC+OCHTD術(shù)，B組行LC+LCHTD術(shù)，C組行ERCP+LC術(shù)。其中A組42例，男20例，女22例；年齡22～72歲，平均年齡（53.4±9.6）歲；結(jié)石≥3枚27例，有腹痛39例，發(fā)熱20例，黃疸13例。B組42例，男19例，女23例；年齡20～73歲，平均年齡（52.8±10.9）歲；結(jié)石≥3枚24例，腹痛40例，發(fā)熱22例，黃疸15例。C組45例，男22例，女23例；年齡19～75歲，平均年齡（54.2±11.7）歲；結(jié)石≥3枚19例，腹痛44例，發(fā)熱28例，黃疸20例。三組患者在性別、年齡、病程、病史等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行心電圖、胸片、肺功能等檢查及對(duì)全身評(píng)估，排除手術(shù)禁忌。（1）A組：全麻后開腹暴露膽囊三角，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管，摘除膽囊，分離并切開膽總管，探查取出結(jié)石，確定無結(jié)石殘留后將T管放入膽總管，縫合切口，T管內(nèi)注入生理鹽水，檢查無漏水及膽總管通暢后體外固定。（2）B組：全麻后建立人工氣腹，建立操作孔插入套管針入腹，鈍性分離充分暴露膽總管、膽囊管、肝總管，分離周圍組織，鉗夾膽囊管及膽囊動(dòng)脈，顯示膽囊三角，剝離膽囊后行切除術(shù)，切開膽總管取出結(jié)石，將T管置入，體外固定。（3）C組：全身麻醉后用十二指腸鏡尋找到十二指腸乳頭，插入造影導(dǎo)管至乳頭開口，注入38%泛影葡胺行膽道造影，行十二指腸乳頭肌切開術(shù)（EST）或柱狀氣囊乳頭擴(kuò)張術(shù)，用取石網(wǎng)籃或氣囊取石，再次膽管造影確認(rèn)結(jié)石無殘余，常規(guī)放置鼻膽管（ENBD），1～2d后擇期行LC術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者取石率比較 C組45例取石成功41例，取石成功率91.1%，A組42例取石成功38例，取石成功率90.5%，B組42例取石成功37例，成功率88.1%，3組取石成功率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 A、B、C 3組手術(shù)需時(shí)逐漸縮短，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=46.8，P＜0.05）。C組住院時(shí)間明顯短于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=93.9，P＜0.05），見表1。

表1 3組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）

表1 3組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

組別手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）A 組（n=42）134.5±30.214.7±3.3 B組（n=42）102.8±17.7*9.4±2.5*C組（n=45）90.7±14.3*#7.7±1.6*#

2.3 3組臨床癥狀改善比較 C組治療后腹痛緩解率為95.5%，發(fā)熱緩解率為92.8%，黃疸緩解率為95.0%，A組腹痛、發(fā)熱、黃疸緩解率分別為79.5%、65.0%、61.5%，B組分別為92.5%、86.4%、66.7%，C組明顯優(yōu)于A、B組（P＜0.05），見表2。

表2 3組治療后臨床癥狀改善比較[n（%）]

2.4 3組并發(fā)癥率比較 C組術(shù)后總并發(fā)癥率4.4%，A組總并發(fā)癥率21.4%，B組總并發(fā)癥率19.0%，C組總并發(fā)癥率較A組、B組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組并發(fā)癥率比較[n（%）]

3 討論

近年來，ERCP技術(shù)水平不斷提高，ERCP+LC術(shù)在治療膽道疾病上日趨成熟，該項(xiàng)手術(shù)治療技術(shù)針對(duì)性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度較快，更無需行膽總管切開、T管引流及術(shù)后留置T管，有著其他方法無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，逐漸被推廣與普及。本組病例顯示C組患者腹痛、發(fā)熱、黃疸癥狀緩解有效率高于A、B組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ERCP+LC治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石對(duì)癥狀改善可取得滿意的臨床效果，明顯縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減輕患者痛苦。

目前，ERCP已從單一的檢查手段逐漸發(fā)展為重要的治療手段。ERCP治療過程中，行EST后將膽總管下端開口放大，部分小結(jié)石可從已切開的乳頭自然排出，如有殘余結(jié)石，也可再次行ERCP取出。腹腔鏡通過鏡下放大效應(yīng)使傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)存在的視野盲區(qū)完全顯露，解剖結(jié)構(gòu)清楚，增加取石安全性，更適用于老年及合并其他疾病患者。本組病例顯示3組在取石成功率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明ERCP+LC術(shù)取石率高，能與OC+0CHTD和LC+LCHTD術(shù)達(dá)到同樣的治療效果。

傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大，腸功能恢復(fù)較慢，易造成腸粘連，同時(shí)需長(zhǎng)時(shí)間禁食，免疫球蛋白、炎癥因子等合成不足，使機(jī)體免疫功能抑制[2]。LC手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)口小，術(shù)后疼痛程度輕，麻醉對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能影響小，腸粘連及腹腔積液感染的發(fā)生減少，另一方面，患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間較早，為機(jī)體免疫反應(yīng)提供足夠的能源物質(zhì)，有效改善機(jī)體免疫功能，對(duì)炎癥、應(yīng)激反應(yīng)影響小，具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)無可比擬的優(yōu)勢(shì)[3]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)雖然廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石手術(shù)，但腹腔鏡膽總管結(jié)石探查術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，膽總管切開取石手術(shù)水平及器械要求較高，限制條件多，仍難以普及[4]，單ERCP治療膽石癥失敗率達(dá)4%～18%，包括未能插管、急性胰腺炎、出血等風(fēng)險(xiǎn)[5]，將ERCP與LC聯(lián)合治療，使得術(shù)中更容易辨識(shí)膽總管的解剖結(jié)構(gòu)，顯示結(jié)石的位置、大小、數(shù)目同時(shí)有效避免膽道損傷，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增加手術(shù)安全性。本組病例顯示C組并發(fā)癥率較A組、B組下降（P＜0.05），提示ERCP+LC術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥上占有顯著優(yōu)勢(shì)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，ERCP+LC術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石能夠明確結(jié)石大小位置，實(shí)現(xiàn)大部分患者徹底取石，并發(fā)癥少，具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切，減輕患者身心痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣。但由于不同患者病情及治療上有其獨(dú)特性及復(fù)雜性，如何嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，是預(yù)防及減少并發(fā)癥、杜絕二次創(chuàng)傷的重點(diǎn)，仍需在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探索。

[1] Phillips EH,Toouli J,Pitt HA,et al．Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy． Journal of Gastrointestinal Surgery,2008,12(4):624-628．

[2] 黎朝良,方蘭,丁佑銘,等．膽囊結(jié)石合并肝硬化患者腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)后細(xì)胞免疫功能變化及術(shù)后并發(fā)癥．中華肝膽外科雜志,2013,19(4):312-313．

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ObjectiveTo discuss the clinical application effect and safety of ERCP+LC for the treatment of cholecystolithiasis associated with choledocholithiasis.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of the 129 cases who were diagnosed with cholecystolithiasis combine choledocholithiasis was conducted. 42 cases of group A were treated by open cholecystectomy and open choledocholithotomy T-tube drainage（OC+OCHTD），42 cases of group B were treated by laparoscopic cholecystectomy and open choledocholithotomy T-tube drainage（LC+LCHTD），45 cases of group C were treated by ERCP+LC，the stone-free rate，operation time，hospitalization time，symptoms and complications were comrpared.ResultsThe stone-free successful rate of three groups was no signi fi cant difference（P＞0.05）. The operation time and hospitalization time of group A、B、C extended gradually，the differences were statistically signi fi cant（P＜0.05）. The clinical symptom remission rate of group C was higher than that of group A and group B（P＜0.05），a total complication rate was lower than group A and group B（P＜ 0.05）.ConclusionERCP+LC can be performed high stonefree rate，shorten operation and hospitalization time，signi fi cantly improve the clinical symptoms，fewer complications，is a safe and effective treatment method.

Cholecystolithiasis Choledocholithiasis Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Laparoscopic cholecystectomy Open cholecystectomy

314000 武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院

*通信作者