王葉平 陶潔靜 陳海迎 周慶調(diào) 陳凌翔 張紅萍★

分娩鎮(zhèn)痛儀聯(lián)合子宮頸擴張球囊在足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦分娩臨床觀察

王葉平 陶潔靜 陳海迎 周慶調(diào) 陳凌翔 張紅萍★

目的觀察分娩鎮(zhèn)痛儀聯(lián)合子宮頸擴張球囊在足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦引產(chǎn)臨床效果和安全性。方法選取2013年1月至2016年12月就診120例足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦，按照隨機數(shù)字表均分為觀察組和對照組。觀察組予分娩鎮(zhèn)痛儀聯(lián)合子宮頸擴張球囊引產(chǎn)，對照組予地諾前列酮聯(lián)合拉瑪澤呼吸減痛法引產(chǎn)。觀察比較兩組宮頸成熟度、產(chǎn)程時間、分娩方式、分娩疼痛和焦慮情況、產(chǎn)婦體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平、產(chǎn)后出血量、母嬰結(jié)局、分娩并發(fā)癥和不良反應(yīng)等。結(jié)果觀察組自然分娩率和宮頸成熟度高于對照組，分娩焦慮和疼痛VAS評分低于對照組，β-內(nèi)啡肽水平、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時間和并發(fā)癥少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦引產(chǎn)過程中予分娩鎮(zhèn)痛儀聯(lián)合子宮頸擴張球囊能夠促進宮頸成熟度、降低體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平、減輕分娩焦慮和疼痛、縮短產(chǎn)程時間、減少產(chǎn)后出血量和母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、提高分娩質(zhì)量和順產(chǎn)率，具有較好的臨床療效和安全性。

子宮頸擴張球囊 地諾前列酮 分娩鎮(zhèn)痛儀 足月妊娠 羊水偏少 拉瑪澤呼吸減痛法

羊水過少容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息，甚至死亡，嚴重影響母嬰預(yù)后，是胎兒宮內(nèi)危險信號，容易增加剖宮產(chǎn)率[1]。減輕分娩疼痛，提高宮頸成熟度，促進自然分娩成為目前產(chǎn)科熱點?，F(xiàn)今促宮頸成熟方法主要包括藥物（陰道內(nèi)放置控釋地諾前列酮栓）和物理機械（子宮頸擴張球囊）[2]。分娩鎮(zhèn)痛治療儀使產(chǎn)婦身心保持最佳狀態(tài)，緩解產(chǎn)痛，促進產(chǎn)程順利進行[3]。近年來本科室使用上述技術(shù)在足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦分娩中取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者同意并簽署知情同意書。選取本院2013年1月至2016年12月就診120例足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦，按照隨機數(shù)字表均分為觀察組和對照組。觀察組予分娩鎮(zhèn)痛儀聯(lián)合子宮頸擴張球囊引產(chǎn)，對照組予地諾前列酮聯(lián)合拉瑪澤呼吸減痛法引產(chǎn)。納入標準[4]：依據(jù)第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》足月妊娠羊水偏少分娩診斷標準：足月妊娠、產(chǎn)科彩超顯示5cm＜羊水指數(shù)（AFI）≤8cm、單胎頭位、胎膜完整、頭盆相稱、宮頸Bishop評分≤6分，胎心監(jiān)測無刺激試驗（NST）結(jié)果為反應(yīng)型，胎兒生物物理評分≥8分、無生殖道炎癥感染、無異常陰道出血史、無子宮頸擴張球囊、地諾前列酮栓和分娩鎮(zhèn)痛儀等引產(chǎn)禁忌癥、無陰道分娩禁忌癥，有醫(yī)學(xué)引產(chǎn)指征者。排除標準：胎盤、胎位、臍帶、生殖道發(fā)育、骨盆條件異常者、合并前置胎盤、胎盤早剝或者胎兒宮內(nèi)窘迫者、子宮手術(shù)史、裝有心臟起搏器者、對微電波刺激極度過敏者、肝腎功能不全、皮膚破損者、凝血功能障礙和精神疾病等。兩組患者均由同一組醫(yī)護人員行常規(guī)檢查、評估及治療。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、產(chǎn)前檢查、宮頸Bishop評分、分娩史和羊水指數(shù)等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

重（kg）產(chǎn)次（次）羊水指數(shù)（cm）觀察組6026.75±4.3940.09±1.053.07± 0.341.95±0.716.98±0.94對照組6025.91±3.8740.21±0.983.09± 0.311.87±0.646.53±0.71 t值0.48-1.350.860.720.76 P值0.370.160.920.280.34組別n年齡（歲）孕周（周）預(yù)計胎兒體

1.2 治療方法 兩組患者均予縮宮素激惹試驗：2.5單位縮宮素以5～8滴/min初始速度靜脈滴注，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速1次/0.5h，至每10min出現(xiàn)2～3次持續(xù)時間40～60s的宮縮為止，滴數(shù)穩(wěn)定；并給予無負荷試驗：監(jiān)護20min內(nèi)胎心率細變異正常，胎兒率基線（BFHR）110～160bpm，有＞2次伴隨胎動的胎心率加速為反應(yīng)型。常規(guī)測血壓、胎心監(jiān)護、聽胎心音，綜合應(yīng)用產(chǎn)前健康教育、音樂療法、產(chǎn)時激勵、導(dǎo)樂分娩等方法，觀察有無惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)。對照組：囑產(chǎn)婦排空殘余尿后在截石位下消毒外陰，放1枚地諾前列酮栓劑（英國CTS公司）置入陰道，旋轉(zhuǎn)90°后橫置于陰道后穹窿深處。觀察胎心和破水等情況，如出現(xiàn)以下情況取藥：胎心音異常、單次宮縮持續(xù)＞2min等過強、宮縮10min＞5次等過頻，任何強直性收縮或子宮過度刺激跡象或已臨產(chǎn)、產(chǎn)婦對藥物發(fā)生低血壓、惡心嘔吐和心動過速等不良反應(yīng)；如放置24h取出仍無規(guī)律宮縮，胎心監(jiān)護觀察0.5h后予以2.5單位催產(chǎn)素（江蘇正大天晴公司）靜脈滴注。如胎心正常，并且催產(chǎn)素激惹試驗陰性，可維持使用至臨產(chǎn)宮口開張。進入產(chǎn)程時通過訓(xùn)練讓產(chǎn)婦掌握胸式、廓清式、閉氣用力、淺而慢加速和哈氣呼吸等多種拉瑪澤呼吸技巧以及產(chǎn)前體操、神經(jīng)肌肉控制等技巧讓產(chǎn)婦分娩時將注意力集中在對呼吸的控制上轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛。觀察組：取膀胱截石位行宮頸評分，常規(guī)消毒后用無齒卵圓鉗夾住雙球囊（美國庫克公司）前端沿胎盤著床的對側(cè)插入子宮頸內(nèi)口，用40ml生理鹽水擴張子宮球囊后并回拉直至頂住子宮頸管內(nèi)口再擴張陰道球囊，將雙球囊固定在宮頸兩側(cè)以20ml增量輪流加液雙球囊直至達到80ml，再固定雙球囊外端于產(chǎn)婦大腿根部。子宮頸擴張球囊取出指征：操作完畢后再次聽胎心，如出現(xiàn)胎心異常、宮縮過頻、陰道流液、感染等情況需取出球囊。使用過程中需考慮安全性：監(jiān)測感染相關(guān)指標，如明確感染需及時治療并盡快終止妊娠；根據(jù)產(chǎn)婦自覺癥狀可適當減少球囊內(nèi)液體量；宮縮過強時立即取出球囊，如硫酸鎂等治療無效立即剖宮產(chǎn)。鎮(zhèn)痛方法：臨產(chǎn)宮口開大2～3cm，產(chǎn)程進入活躍期，使用中國導(dǎo)樂集團生產(chǎn)的GT-4A導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛。該機A路兩條輸出線的兩極分別相連并固定于產(chǎn)婦內(nèi)關(guān)、合谷穴；B路兩極相連并固定于產(chǎn)婦兩側(cè)髂嵴最高點劃水平線后脊柱的兩側(cè)四個部位。治療強度以肌肉微顫且產(chǎn)婦耐受為宜，宮口開全時停止。兩組產(chǎn)婦如產(chǎn)程遇阻、羊水Ⅲ°污染行急癥剖宮產(chǎn)。如羊水Ⅰ°、Ⅱ°污染，胎心監(jiān)護良好，可在嚴密胎心監(jiān)護下繼續(xù)陰道試產(chǎn)。

1.3 療效評價標準及觀察指標 觀察記錄對比分析兩組分娩方式、新生兒第1分鐘Apgar評分、宮頸成熟度、產(chǎn)婦體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、對母嬰影響、并發(fā)癥和不良反應(yīng)等情況。Bishop 宮頸成熟度評分法包括有宮口開大及位置、宮頸管硬度及消退、先露位置等指標。＞6分宮頸成熟引產(chǎn)成功率高，＞9分可人工破膜。新生兒Apgar評分標準：以皮膚顏色、心搏速率、呼吸肌張力及運動、反射等體征為依據(jù)，評分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價兩組產(chǎn)婦治療前后的焦慮抑郁情緒。療效評價：（1）無效：宮頸Bishop評分增加＜2分，治療1d內(nèi)未臨產(chǎn)。（2）有效：宮頸Bishop評分增加＞2分，治療1d內(nèi)未臨產(chǎn)。（3）顯效：結(jié)束臨產(chǎn)分娩，或治療1d內(nèi)未結(jié)束分娩但宮口開大≥2cm，或Bishop評分增加≥3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。經(jīng)方差齊性及正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用非參數(shù)檢驗，正態(tài)分布計量資料比較以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)率、臨產(chǎn)時間、產(chǎn)程時間和β-內(nèi)啡肽比較 見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)率、臨產(chǎn)時間、產(chǎn)程時間和β-內(nèi)啡肽比較（±s）

表2 兩組剖宮產(chǎn)率、臨產(chǎn)時間、產(chǎn)程時間和β-內(nèi)啡肽比較（±s）

β-內(nèi)啡肽（pg/ml）觀察組6.31±1.083（5）5.47±0.622.36±0.287.89±1.698.36±1.9332.49±8.36對照組9.47±1.2412（20）9.38±0.844.79±1.0313.59±2.4512.36±4.3863.78±12.47 t或χ2值1.358.732.563.184.253.7512.53 P值0.020.000.010.020.000.030.02組別臨產(chǎn)時間（h）剖宮產(chǎn)率[n（%）]第1產(chǎn)程（h）第2產(chǎn)程（h）總產(chǎn)程時間（h）放置時間（h）

2.2 兩組產(chǎn)后24h出血量、Bishop、VAS、SAS和SDS評分比較 見表3。

表3 兩組患者產(chǎn)后出血量、Bishop、VAS、SAS和SDS評分比較（±s）

表3 兩組患者產(chǎn)后出血量、Bishop、VAS、SAS和SDS評分比較（±s）

組別產(chǎn)后24h出血量（ml）Bishop評分（分）VAS 評分（分）SAS評分（分）SDS評分（分）引產(chǎn)前引產(chǎn)后12h分娩前分娩后分娩前分娩后觀察組22.38±4.17 3.86±0.91 7.35±1.28 2.11±1.0637.25±6.36 27.04±2.38 37.58±5.26 26.49±1.27對照組68.92±7.85 4.19±0.75 5.83±1.03 6.59±2.3736.93±6.14 32.76±5.39 36.51±4.27 33.70±3.08 t值4.691.263.272.052.183.011.493.68 P值0.020.540.010.000.370.040.350.03

2.3 兩組新生兒1分鐘Apgar評分、母嬰并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組新生兒1分鐘Apgar評分、母嬰并發(fā)癥比較（±s）

表4 兩組新生兒1分鐘Apgar評分、母嬰并發(fā)癥比較（±s）

（n）新生兒體重（g）新生兒圍生病發(fā)病率[n（%）]新生兒1分鐘Apgar評分（分）Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°觀察組60421223487.62±319.543（5）9.57±1.24對照組60643353386.95±306.4812（20）7.63±1.85 t或χ2值3.2723.685.691.52 P值0.020.450.010.03組別n羊水污染（n）新生兒窒息（n）新生兒肺炎

2.4 兩組患者有效率比較 見表5。

2.5 不良反應(yīng) 兩組治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。安全性評估主要包括心功能、肝腎、胃腸道反應(yīng)等。

3 討論

胎盤功能減退是羊水減少的重要原因，也是增加剖宮產(chǎn)率的重要原因。足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦恐懼焦慮心理，增強交感神經(jīng)興奮性和體內(nèi)兒茶酚胺分泌量，增加疼痛焦慮敏感度，降低疼痛閾值和有效宮縮，造成產(chǎn)程異常，增加新生兒窒息率和剖宮產(chǎn)率。拉瑪澤呼吸減痛分娩法是將巴甫洛夫?qū)W說精神預(yù)防無痛法和自然分娩法綜合改進形成的減輕分娩疼痛技巧和產(chǎn)前教育內(nèi)容，是一種心理預(yù)防式分娩準備方法，該法可提高產(chǎn)婦對神經(jīng)肌肉的控制能力，緩解子宮肌肉收縮異常，放松產(chǎn)道周圍肌肉，利用呼吸技巧分散注意力，消除焦慮、緊張情緒，減輕疼痛，良好宮縮并避免過度通氣，減少新生兒窒息發(fā)生，加速胎兒娩出、縮短產(chǎn)程，可全產(chǎn)程使用。

分娩鎮(zhèn)痛儀是通過一定頻率脈沖電刺激以刺激產(chǎn)婦穴位后，促進自身分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)，促進中樞不同腦功能區(qū)加倍釋放高質(zhì)量的內(nèi)呔啡和內(nèi)源性阿片肽，提高痛閾和耐痛能力，鎮(zhèn)痛效果顯著，但使用時間受限，只能在活躍期使用[5]。兩組均有一定的鎮(zhèn)痛效果，但觀察組效果優(yōu)于對照組。通過電流刺激會抑制交感神經(jīng)和鎮(zhèn)痛緩解分娩恐懼焦慮情緒等，抑制分泌去甲腎上腺素，改善胎兒缺血缺氧癥狀，減少胎兒窘迫現(xiàn)象。觀察組新生兒并發(fā)癥如胎兒窘迫、新生兒窒息率和肺炎發(fā)生率等低于對照組。該治療儀鎮(zhèn)痛降低產(chǎn)婦能量與耗氧量，有利于第2產(chǎn)程屏氣用力，加快第2產(chǎn)程進展，縮短產(chǎn)程時間。子宮頸擴張球囊與鎮(zhèn)痛儀的聯(lián)合使用軟化成熟子宮頸，促進子宮收縮，促宮頸成熟效果更理想，縮短臨產(chǎn)時間和產(chǎn)程、減少疼痛、降低剖宮產(chǎn)率、避免對胎兒不良因素，獲得良好的效果。兩組均減少產(chǎn)婦抑郁焦慮的發(fā)生，鎮(zhèn)痛儀有效減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛感，改善不良心理，降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生。觀察組較對照組明顯降低產(chǎn)婦體內(nèi)β-內(nèi)啡肽免疫反應(yīng)性水平，減輕其抑郁焦慮程度，改善其自然分娩過程。兩者聯(lián)合應(yīng)用為無創(chuàng)傷、非藥物，有效促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后抑郁，減少新生兒窒息及產(chǎn)后出血，對母嬰無不良影響。應(yīng)用子宮頸擴張球囊即使宮縮效果不理想，也不影響采取其他措施，再聯(lián)合使用縮宮素也可獲得較好的效果，但對照組聯(lián)合使用縮宮素效果不顯著。故產(chǎn)后24h出血量少于對照組，Bishop、VAS、SAS和SDS評分低于對照組。觀察組羊水污染發(fā)生率較低，可能與前列腺素促宮頸成熟和增強了宮縮協(xié)調(diào)性有關(guān)。產(chǎn)程順利，宮內(nèi)壓力作用于胎盤等時間縮短，使產(chǎn)程縮短，羊水污染及胎兒窘迫發(fā)生率降低。

本研究的優(yōu)勢主要是兩組聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛方案應(yīng)于用足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦，觀察分娩方式、母嬰結(jié)局、宮頸成熟度、分娩疼痛、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、分娩并發(fā)癥和不良反應(yīng)等，目前國內(nèi)系統(tǒng)報道聯(lián)合應(yīng)用研究方案較少。但本研究缺乏基礎(chǔ)研究和多中心聯(lián)合研究，研究病例數(shù)量還需進一步增加，未考慮基礎(chǔ)疾病對該研究結(jié)果有一定偏差，需要進一步深化完善。

綜上所述，足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦分娩引產(chǎn)過程中予子宮頸擴張球囊聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀能夠促進宮頸成熟度、縮短產(chǎn)程時間、減少分娩疼痛、焦慮，產(chǎn)后出血量和母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，提高順產(chǎn)率和分娩質(zhì)量，具有較好的臨床療效和安全性。

[1] 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)．第七版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:128-191．

[2] 孫燕,王靜,韓榮,等．足月妊娠促宮頸成熟4種方法的比較．軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊,2012,33(5):497-498．

[3] 廖東林,廖玲,蔡玉珍,等．產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩與無鎮(zhèn)痛分娩試產(chǎn)成功率比較及失敗原因分析．中國臨床新醫(yī)學(xué),2012,5(4):350-352．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組．妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南．中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(1):75-76．

[5] 楊錦清,杜佩珊．GT-4A導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀在陰道分娩中的應(yīng)用效果觀察．中國當代醫(yī)藥,2014,21(19):173-175．

ObjectiveTo observe the clinical effect and safety of combing analgesic apparatus with cervical dilatation balloon in full-term pregnancy with less amniotic fluid induced labor.MethodsFrom January 2013 to December 2016，120 full-term pregnancy with less amniotic fluid patients were randomly divided into two groups according to the random number table.The research group were used analgesic apparatus with cervical dilatation balloon in the vagina.The control group were used dinoprostone suppositories and Lamaze breathing pain relief delivery method.The cervical ripeness，the labor time，mode of delivery，labor pain and anxiety，beta endorphin level，postpartum hemorrhage volume，the in fluence of maternal and infant，the adverse reactions，which were compared between the two groups.ResultsThe cervical ripening scores and the rate of natural delivery in the research group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.The labor pain and anxiety score，beta endorphin level，postpartum hemorrhage volume，the labor time，the adverse reactions in the research group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.ConclusionCombing analgesic apparatus with cervical dilatation balloon in full-term pregnancy with less amniotic fluid induced labor can effectively promote cervical ripening，decrease the beta endorphin level，reduce the labor pain and anxiety score，shorten labor time，reduce postpartum blood loss and complication rates，and improve the quality of labor. It has good clinical effect and safety.

Cervical dilatation balloon Dinoprostone suppositories Analgesic apparatus；full-term pregnancy Less amniotic fl uid Lamaze breathing pain relief delivery method

325000 浙江省溫州市人民醫(yī)院（王葉平 陶潔靜 陳海迎 張紅萍）325000浙江省溫州市婦幼保健院（周慶調(diào) 陳凌翔）

*通信作者