陳余慶 季祝永 薛榮 張文祥 韓乃富

外固定架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

陳余慶 季祝永 薛榮 張文祥 韓乃富

目的探討外固定架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的方法及療效。方法自2007年8月至2014年10月收治25例獲得完整隨訪的該類患者，采用手術(shù)復(fù)位外固定架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定治療。結(jié)果對(duì)該組患者進(jìn)行20個(gè)月至5年的隨訪，腕關(guān)節(jié)功能采用Gartland-Werley功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率83.4%。結(jié)論外固定架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的方法之一，操作簡(jiǎn)單，提高了骨折的穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，功能評(píng)定優(yōu)于單純應(yīng)用外固定器。

橈骨遠(yuǎn)端骨折 外固定器 內(nèi)固定

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是骨科臨床常見(jiàn)骨折，約占骨折急診的20%～25%[1]。近年來(lái)，由于高能量損傷及高齡患者的遞增，橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎，并且常累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面多粉碎，塌陷，臨床處理較為棘手，使用傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏托固定，單純外固定支架和單純利用鋼板內(nèi)固定，療效均不滿意，本科自2007年8月至2014年10月收治有完整隨訪記錄25例患者，采用外固定架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定治療，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共25例，男14例，女11例；年齡25～77歲，平均年齡（54.1±14.5）歲，致傷原因：道路交通傷15例，跌傷7例，高處墜落傷3例。開(kāi)放性骨折4例，閉合性骨折21例。受傷至手術(shù)時(shí)間為6h～17d，AO/ASIF分類：C3.2型 16例，C3.3型 9例。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)攝患肢腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，CT平掃+3D重建，以了解骨折粉碎程度和累及范圍，進(jìn)行術(shù)前常規(guī)評(píng)估。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下，患者取仰臥位，患肢置于手術(shù)側(cè)臺(tái)，常規(guī)消毒，鋪巾，在第2掌骨和橈骨中下段作小切口分別鉆孔，血管鉗鈍性分離至骨膜，安裝軟組織保護(hù)套筒，鉆入外固定針各兩枚至對(duì)側(cè)皮質(zhì)，C型臂X線機(jī)熒屏檢視下?tīng)恳龔?fù)位橈腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)橈骨高度，安裝外固定支架，并固定之，鎖緊。根據(jù)橈骨骨折塊的位置和移位方向，在C型臂X線機(jī)透視下，通過(guò)鉆入克氏針，進(jìn)一步撬撥復(fù)位骨折塊，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角，使用兩枚或多枚克氏針行交叉支撐固定，提高橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，如果骨折難以撬撥復(fù)位或骨缺損嚴(yán)重時(shí)，行腕部作小切口，進(jìn)行直視下復(fù)位，克氏針固定，缺損區(qū)予以自體骨植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后病情允許后開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)肩、肘及手指關(guān)節(jié)功能練習(xí)，并定期復(fù)查X線片，了解骨折端對(duì)位對(duì)線及愈合情況，6～8周骨折臨床愈合后拆除外固定架，拔除克氏針。

2 結(jié)果

該組25例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為20個(gè)月～5年，根據(jù)Gartland-Werley功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)：0～2分，良3～8分，一般9～14分，差≥15分，本組患者優(yōu)良率83.4%。腕關(guān)節(jié)放射學(xué)評(píng)估，見(jiàn)表1。典型病例，患者男性28歲，道路交通傷致右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，見(jiàn)圖1～4。

表1 腕關(guān)節(jié)放射學(xué)評(píng)估結(jié)果（±s）

表1 腕關(guān)節(jié)放射學(xué)評(píng)估結(jié)果（±s）

放射學(xué)評(píng)定術(shù)前腕關(guān)節(jié)術(shù)后腕關(guān)節(jié)橈骨高度（mm）3.8±2.111.8±2.5掌傾角度（°）2.7±1.610.1±4.3尺偏角度（°）12.1±3.919.9±3.1

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)病，青壯年患者一般由高能量損傷所致，高齡患者一般可由低能量損傷導(dǎo)致，當(dāng)損傷能量較大時(shí)，由于橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，橈骨遠(yuǎn)端常容易受到擠壓而粉碎，甚至?xí)?dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端壓縮性骨缺損，形成不同程度的橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形，以往治療一般采取手法復(fù)位小夾板或者石膏固定，對(duì)于A型、B型等相對(duì)穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，使用此類方法相對(duì)較好，但對(duì)于C型，尤其是C3型不穩(wěn)定型骨折，使用傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏或小夾板固定難以達(dá)到滿意效果，尤其是不能有效的維持橈骨長(zhǎng)度，極易造成畸形愈合，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)無(wú)力、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺腕撞擊綜合癥、旋轉(zhuǎn)受限等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 CT 3D重建片

圖3，4 術(shù)后正側(cè)位X線片

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎的C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，現(xiàn)階段有學(xué)者采用鋼板固定，但作者認(rèn)為普通鋼板只是提供橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè)的橫向加壓作用，不能提供有效的縱向牽引，極易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的塌陷短縮，近些年隨著鎖定鋼板的廣泛使用，其改善了縱向牽引的效果，通過(guò)滑動(dòng)螺孔，來(lái)維持橈骨的高度，但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者，青壯年患者一般由高能量損傷導(dǎo)致，軟組織損傷較劇，高齡患者因?yàn)橹w末梢血運(yùn)相對(duì)較差，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，容易加重腕關(guān)節(jié)周圍組織的二次損傷，破壞軟組織鉸鏈，破壞血供，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)，并且手術(shù)過(guò)程中，對(duì)骨膜的剝離，可能會(huì)影響骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，鋼板內(nèi)固定方法還存在鋼板對(duì)肌腱的刺激，肌腱斷裂，鋼板部位的肌腱炎等并發(fā)癥[3]，并常需二次手術(shù)行內(nèi)固定取出，降低了患者效價(jià)比。

動(dòng)力型外固定支架由Clyburn于1987年設(shè)計(jì)并開(kāi)始應(yīng)用[4]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定支架治療腕關(guān)節(jié)韌帶牽張是其治療基礎(chǔ)，通過(guò)外固定架持續(xù)牽引，可解決骨折的重疊移位及橈骨短縮位移等不穩(wěn)定因素而維持復(fù)位，同時(shí)外固定支架以其適應(yīng)證廣、并發(fā)癥相對(duì)較少、微創(chuàng)以及無(wú)需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到骨科醫(yī)師的青睞。該組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者使用跨腕關(guān)節(jié)外固定架，保持腕關(guān)節(jié)韌帶張力，形成軟組織鉸鏈，間接復(fù)位骨折，有利于骨折復(fù)位并維持，尤其是可以有效的恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，術(shù)中利用有限克氏針有限翹撥復(fù)位，可以彌補(bǔ)術(shù)中經(jīng)手法復(fù)位后遺留關(guān)節(jié)面塌陷，局部骨塊游離不能對(duì)位的缺陷，并能提供有效的固定，術(shù)后經(jīng)常調(diào)整外固定架螺母的松緊，可防止骨折的再移位。相比其它方法，外固定支架結(jié)合克氏針有限固定具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：（1）具有較好的靈活性和術(shù)后即刻的穩(wěn)定性，保證骨折早期在解剖位置愈合，在外固定支架腕結(jié)合部有球形關(guān)節(jié)，可以作動(dòng)力活動(dòng)，有利于中后期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和僵硬[5]。（2）外固定架結(jié)合克氏針有限固定術(shù)中操作比較簡(jiǎn)單，損傷小，不破壞橈骨遠(yuǎn)端周圍肌肉及肌腱，從而不破壞其軟組織夾板，使之有效的維持骨折位置。（3）長(zhǎng)軸方向的牽引可用撐開(kāi)加壓裝置調(diào)整，保證橈骨遠(yuǎn)端骨折的韌帶整復(fù)，維持橈骨遠(yuǎn)端高度。（4）有利于開(kāi)放骨折軟組織損傷和多發(fā)傷患者的處理。

在使用外固定架結(jié)合克氏針有限固定橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折中，還需注意：（1）手術(shù)的操作需力求微創(chuàng)，在作小切口鉆孔時(shí)，血管鉗鈍性分離至骨膜，注意安裝軟組織保護(hù)套筒，以避免在骨面鉆孔時(shí)對(duì)周圍軟組織纏繞損傷血管、神經(jīng)及肌腱。（2）在術(shù)中手法復(fù)位過(guò)程中，盡量在固定外固定架之前復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端，不能使用外固定架復(fù)位，以免增加外固定架作為杠桿的牽引應(yīng)力，造成不必要的醫(yī)源性骨折，尤其是第二掌骨醫(yī)源性骨折。（3）橈骨端的鉆孔穿針，注意安全區(qū)的識(shí)別[6]，以免損傷橈神經(jīng)淺支。（4）對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折、骨缺損和塌陷的病例，行小切口自體骨填充支撐治療。（5）骨折的良好復(fù)位和固定是術(shù)后功能恢復(fù)的先決條件，但長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)對(duì)功能的保存和恢復(fù)極為不利。早期積極、主動(dòng)功能鍛煉，可以加快患肢的腫脹消退、防止關(guān)節(jié)粘連、廢用性肌肉萎縮等。在治療中，若術(shù)后病情允許，早期功能鍛煉可促進(jìn)腕關(guān)節(jié)腫脹消退，瘢疤組織的軟化，可有效防止術(shù)后粘連。

[1] PM Simic,AJ Weiland．Fractures of the distal aspect of the radius:changes in treatment over the past two decades．Instructional Course Lectures,2003, 52(3):185．

[2] Mckenna J,Harte M,Lunn J,et al．External fixation of distal radial fractures．Injury,2000,31(8):613-616．

[3] 許樹(shù)柴,李想,劉軍,等．橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展．中醫(yī)正骨,2003,15(3):57-58．

[4] Clybum TA．Dynamic external fixation for eomminuted intraartieular fractures of the distal end of the radius．J Bone Joint Surg(Am),1987,69(2):248．

[5] 沈憶新,鄭祖根,王以進(jìn)．四種外固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)研究．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(3):180-183．

[6] Chen YX,Zhang X,Wang JF,et al．Techniques to avoid damaging the superficial radial nerve due to percuataneous kirschner wire fixation of the distal radius fracture through the radial styloid process．Surg Radiol Anat,2010,32(8):711-717．

ObjectiveTo explore the clinical effect and operative treatment of unstable fractures of the distal radius by external fixation combined with K-wire limited internal fixation.MethodsFrom August 2007 to October 2014，25 patients with unstable fractures of the distal radius were treated and followed up. They were treated by external fixator combined with K-wire limited internal fi xation.ResultsThey were followed up for 20 months to 5 years．Using Gartland-Werley scale，excellent and good results accounted for 83.4%.ConclusionThe treatment of unstable fractures of the distal radius by using external fixator combined with K-wire limited internal fixation has the advantages of easy performance，satisfactory effect and less complications．

Distal radius fractures External fixators Internal fixation

225700 江蘇省興化市人民醫(yī)院骨科