姜佩瑜 張利輝 李東亮★

鈦針鈦纜張力帶治療髕骨下極粉碎性骨折

姜佩瑜 張利輝 李東亮★

目的探討應(yīng)用鈦針、鈦纜張力帶治療髕骨下極粉碎性骨折的臨床效果。方法對(duì) 14例髕骨下極粉碎性骨折患者行擇期手術(shù)，骨折復(fù)位后縫合髕前腱膜及撕裂的髕支持帶，自髕骨下極向髕骨體平行植入2枚鈦針，應(yīng)用鈦纜行“8”字張力帶+環(huán)扎技術(shù)固定骨折斷端。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，應(yīng)用 Insall-Salvati 法測(cè)術(shù)后即刻、隨訪終末期髕骨高度變化，采用Bostman髕骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能。結(jié)果14例患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間11.4周，無(wú)鈦針、鈦纜松動(dòng)、斷裂或拔出。2例術(shù)后出現(xiàn)局部淺表皮膚壞死，經(jīng)換藥治療后愈合。骨折術(shù)后、隨訪終末期測(cè)量Insall-Salvati 比值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Bostman評(píng)分優(yōu)秀12例，良好2例，無(wú)失敗病例，優(yōu)良率100%。結(jié)論鈦針鈦纜張力帶治療髕骨下極粉碎性骨折固定牢靠，并發(fā)癥少，效果確切。

髕骨下極粉碎性骨折 張力帶 鈦針鈦纜

髕骨下極是髕骨下端無(wú)關(guān)節(jié)面軟骨覆襯部分，是連接髕韌帶的部位，主要作用為將股四頭肌力量傳導(dǎo)至小腿，從而完成膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。髕骨下極骨折為直接暴力或髕骨下極撕脫骨折，約占髕骨骨折的5%。其所受暴力較大，骨折塊粉碎，傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)操作較困難，內(nèi)固定失敗率也較高。作者自2014年1月至2016年5月針對(duì)髕骨下極粉碎性骨折采用保留髕骨下極，應(yīng)用鈦針鈦纜（強(qiáng)生中國(guó)醫(yī)療器械有限公司）張力帶技術(shù)治療14例，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例患者中男8例，女6例，年齡18～65歲。致傷原因：跪地摔傷9例，車禍傷5例，重物砸傷1例。所有患者均為新鮮閉合損傷，傷后予以3～5 d 膝部冰敷，軟組織條件允許后擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉+股神經(jīng)阻滯麻醉，以減輕術(shù)后疼痛。取髕前縱行切口，逐層切開(kāi)至髕前腱膜層，顯露主骨折斷端，避免剝離下極碎骨塊表面髕前腱膜及附著髕韌帶，充分保留下極有軟組織相連的碎骨塊。清除主骨折斷端凝血塊及關(guān)節(jié)腔瘀血，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。應(yīng)用敷料墊高小腿中下段使膝關(guān)節(jié)保持完全伸直位，巾鉗臨時(shí)復(fù)位主骨折斷端，2號(hào)可吸收線縫合髕前腱膜，恢復(fù)髕骨整體解剖形態(tài)并使下極諸多碎裂骨折塊縫合成為一個(gè)整體。自髕骨下極向骨折近端主骨折塊平行置入兩枚鈦針，C型臂X線機(jī)熒屏檢視下鈦針位于髕骨厚度的中前1/3，骨折復(fù)位滿意，無(wú)髕骨拉長(zhǎng)及骨折端臺(tái)階表現(xiàn)。用硬膜外穿刺針作為引線器，以2根鈦纜分別行“8”字及“0”形環(huán)扎，應(yīng)用專用手柄對(duì)鈦纜均勻適度加壓后鈦夾鎖定。屈、伸膝活動(dòng)檢查骨折復(fù)位固定牢固程度是否良好，若有軟組織相連的碎骨塊固定不確切，予以局部髕前腱膜加強(qiáng)縫合。閉合切口各組織層次，無(wú)菌紗布適度加壓包扎。術(shù)后均未輔助外固定。

1.3 術(shù)后常規(guī)消腫、止痛治療，常規(guī)二代頭孢抗生素預(yù)防感染 術(shù)后2～3d開(kāi)始給予患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉1～2次/d，2周后開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后伸直支具保護(hù)可部分負(fù)重下地活動(dòng)，復(fù)查X線骨折愈合后拆除伸直支具使患肢完全負(fù)重。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)量患者術(shù)后即刻、隨訪終末期膝關(guān)節(jié)屈曲30°X線片的Insall-Salvati比值，兩者行t檢驗(yàn)。采用Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)秀30～28分，良好20～27分，失敗＜20分）評(píng)價(jià)患者隨訪終末期膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組手術(shù)用時(shí)50～100min，平均70min。術(shù)中平均出血約35 ml。術(shù)后2例患者出現(xiàn)傷口表皮壞死，予以換藥后傷口愈合，余患者切口全部Ⅰ期愈合。術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線示髕骨形態(tài)正常，骨折端無(wú)臺(tái)階。隨訪12～18個(gè)月，平均14個(gè)月，膝關(guān)節(jié)X線示骨折愈合良好，臨床愈合時(shí)間10～14周，平均11. 4周。隨訪終末期Bostman評(píng)分優(yōu)秀12例，良好2例，優(yōu)良率100%。測(cè)量Insall-Salvati比值術(shù)后即刻為（0.98±0.10），隨訪終末期為（1.00±0.08），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，60歲，主因跪地摔傷右膝部疼痛、活動(dòng)受限

3 討論

髕骨下極粉碎性骨折所受暴力常較大，骨折塊較小，周圍軟組織損傷嚴(yán)重，內(nèi)固定所承受拉力較高。人的髕腱需要承受人體約0.5倍體重的受力。治療髕骨骨折時(shí)應(yīng)盡量保留髕骨，尤其是髕骨下極髕韌帶附著點(diǎn)的保留及重建尤其重要[1-2]。

傳統(tǒng)克氏針張力帶等內(nèi)固定方式對(duì)髕骨下極粉碎骨折固定的穩(wěn)定性較差。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，在髕骨的上、下 1/4 處單純使用傳統(tǒng)克氏針張力帶技術(shù)固定失敗率較高[3]。首先，髕骨下極骨折塊較粉碎，應(yīng)用較粗的克氏針及鋼絲固定手術(shù)操作較為困難，術(shù)后常需要外固定。但是長(zhǎng)腿石膏托等外固定的應(yīng)用限制了膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，而且膝關(guān)節(jié)早期較長(zhǎng)時(shí)間的限制性固定是髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙的主要原因[4]。其次，由于鋼絲彈性模量與髕骨相差較大，鋼絲型號(hào)的選擇也較為困難，在髕韌帶反復(fù)屈伸活動(dòng)的牽拉作用下，發(fā)生鋼絲斷裂或髕骨切割的概率較高。第三，克氏針尾端對(duì)局部軟組織的刺激作用會(huì)導(dǎo)致患者局部不適，甚至形成假性滑囊，影響膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉[5]。

空心釘張力帶內(nèi)固定的生物原理與傳統(tǒng)克氏針張力帶固定相近。其選用直徑4.0mm的空心釘取代克氏針，能較好的解決克氏針激惹。但是4.0mm的空心釘對(duì)較小的髕骨下極骨折塊難以取得良好固定效果，而且有繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)髕骨下極粉碎骨折的固定有一定的應(yīng)用限制。

錨釘重建應(yīng)用帶線的金屬錨釘重建髕韌帶的止點(diǎn)。其生物力學(xué)原理與張力帶技術(shù)不同，主要依靠錨釘及高強(qiáng)線的拉力固定對(duì)抗髕骨骨折的移位趨勢(shì)。其異種生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明不同金屬錨釘?shù)氖ж?fù)荷約422～616 N。但是其在體內(nèi)的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)較欠缺，而且骨質(zhì)疏松患者錨釘拔出的風(fēng)險(xiǎn)更高。臨床應(yīng)用中常需要加用克氏針張力帶等其他輔助固定方式，增加手術(shù)操作的復(fù)雜性，而且目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)術(shù)式。并且?guī)Ь€錨釘對(duì)骨折塊之間的復(fù)位、固定較差，存在髕骨中心點(diǎn)上移可能及術(shù)后長(zhǎng)期輔助外固定可能，影響膝關(guān)節(jié)功能。

鈦針鈦纜克氏針張力帶應(yīng)用傳統(tǒng)的張力帶生物力學(xué)原理，應(yīng)用高強(qiáng)度的鈦纜取代鋼絲，應(yīng)用生物相容性更好的鈦針取代克氏針，有其獨(dú)特的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)用鈦纜材料在同等直徑下其抗?fàn)坷瓘?qiáng)度明顯優(yōu)于鋼絲及高強(qiáng)線，其疲勞指數(shù)是鋼絲的9 ～48倍，克氏針的2000倍，有效保障了堅(jiān)強(qiáng)固定的要求。術(shù)中在鈦纜加壓前縫合髕前腱膜能更好地聚攏粉碎的骨塊，修復(fù)粉碎骨折塊及主骨折塊間的軟組織鉸鏈，避免鈦纜切割導(dǎo)致髕前腱膜無(wú)法縫合。鈦針一般選擇直徑2.0mm，對(duì)粉碎骨折能找到較好的固定點(diǎn)，避免下極骨折塊進(jìn)一步粉碎風(fēng)險(xiǎn)。鈦針鈦纜張力帶固定手術(shù)過(guò)程中，鈦纜具有良好的柔韌性，并通過(guò)專用手柄收緊固定，精準(zhǔn)控制拉力，均勻分散應(yīng)力，避免了骨折端受力不均，骨折斷過(guò)度加壓，骨折固定不確切現(xiàn)象及髕骨不均勻切割現(xiàn)象。鈦夾鎖扣應(yīng)用專用器械夾緊變形后使其能耐受高強(qiáng)度的拉力。應(yīng)用該技術(shù)患者在術(shù)后隨訪過(guò)程中無(wú)一例出現(xiàn)鈦纜斷裂、松動(dòng)情況。鈦金屬有較好的組織相容性，在人體中不會(huì)出現(xiàn)電離效應(yīng)。鈦纜夾利用特殊設(shè)計(jì)的小齒貼服、抓持于髕骨前方皮質(zhì)表面，不會(huì)出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)及類似鋼絲扭轉(zhuǎn)打結(jié)所產(chǎn)生的明顯凸起，消除了鋼絲結(jié)等硬性金屬對(duì)髕前軟組織的激惹，有利于患者的早期、無(wú)痛功能鍛煉。應(yīng)用該技術(shù)患者在術(shù)后隨訪過(guò)程中無(wú)明顯髕前疼痛、不適癥狀，也無(wú)患者要求二次取出內(nèi)固定。

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ObjectiveTo investigate the clinical effect of titanium needle and cable tensile force girdle in the treatment of comminuted fracture of inferior polar patella.MethodsFourteen patients with inferior polar patellar comminuted fracture accepted internal fixation procedure. After the fracture was reducted，the patellar patellar fascia and retinaculum were sutured. Two titanium needles were implanted paralleled from the inferior of patella to inferior. Using circular band fi xation combined with 8-shaped by titanium cable for fracture fixation. The patients were followed up for 12-18 months. Insarth-Salvati method was used to observe the patellar height changes of postoperative and the last follow-up .the postoperative function was evaluated by Bostman knee scores.Results14 cases of fractures were healed，the average healing time was 11.4 weeks，no titanium needle and cable loosen，broken or pulled out. 2 cases of epidermal necrosis after surgery were healed by continuous wound dressings. There was no significant difference in the ratio of Insall-Salvati between the postoperative and the last follow-up（P＞0.05）. According to the Bostman knee scores，there were 12 excellent cases，2 good cases，no fair case，the excellent-good rate was 100%.ConclusionTitanium needle and cable tensile force girdle is an effective method to treat the comminuted inferior polar fracture of patella with few complications and favorable recovery.

Inferior polar Comminuted fracture of patella Tensile force girdle Titanium needle and cable

102100 北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院

*通信作者