趙園園 蔡韻 吳玉泉★ 費明峰 陳曉娜 陳清勇

氣管鏡下吸痰對高齡吸入性肺炎患者血清TNF-α IL-6 PCT的影響

趙園園 蔡韻 吳玉泉★ 費明峰 陳曉娜 陳清勇

目的探討纖維支氣管鏡下吸痰以及肺灌洗應用在高齡吸入性肺炎患者中的治療效果及應用價值。方法65例吸入性肺炎的高齡患者分為觀察組與對照組，對照組給予常規(guī)抗感染治療，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合纖維支氣管鏡下吸痰及肺灌洗治療，觀察兩組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）的變化，評判臨床療效。結(jié)果觀察組有效率高于對照組。觀察組治療后TNF-α、IL-6、PCT顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論采用纖維支氣管鏡下吸痰可以降低高齡吸入性肺炎患者體內(nèi)TNF‐α、IL-6、PCT水平，改善病情及預后，降低病死率。

高齡 吸入性肺炎 纖維支氣管鏡 TNF-α IL-6 PCT

吸入性肺炎是老年人常見疾病，可引發(fā)呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征，是老年患者死亡的主要原因之一[1]。目前臨床主要采用抗感染治療以控制感染進一步加重，但效果有時并不理想。治療過程中徹底清除氣道分泌物及反流誤吸物，保持呼吸道通暢尤顯重要。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）是體內(nèi)重要的炎癥因子，是機體是否受到感染的標志物，可以用作疾病的診斷、病情判斷及預后。本研究通過觀察≥80歲的高齡吸入性肺炎患者血清TNF-α、IL-6、PCT的變化，評價纖維支氣管鏡下吸痰治療吸入性肺炎的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年9月至2016年9月本院老年醫(yī)學科以及呼吸科吸入性肺炎患者65例，其中男57例，女8例；年齡80～95歲，平均年齡87歲。所有患者均有明確的誤吸史，發(fā)熱，有痰、排痰能力差，聽診肺部有痰鳴音或濕啰音，白細胞計數(shù)或中性粒細胞比例升高，胸片提示肺不張或浸潤影，無支氣管鏡檢查禁忌癥。其中觀察組34例為常規(guī)治療基礎上實行纖維支氣管鏡吸痰，對照組31例采用抗感染、化痰等常規(guī)治療，為老年性癡呆患者不配合、患者本人或家屬拒絕者。兩組平均年齡、性別、例數(shù)等因素，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）治療方法：兩組均給予吸氧（低流量吸氧1～2L/min，維持氧飽和度＞90%）、抗感染、祛痰等常規(guī)治療，同時輔以支持治療、對癥治療、霧化吸入、常規(guī)吸痰促進痰液排出。觀察組在常規(guī)治療基礎上行床旁纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗。按照常規(guī)支氣管鏡檢查術(shù)進行，術(shù)前經(jīng)鼻導管給予高濃度吸氧3L/min，血氧飽和度＞90%開始操作，局部麻醉，經(jīng)鼻腔放入纖支鏡，邊進鏡邊吸痰，盡可能吸干凈氣管、支氣管腔內(nèi)分泌物，如誤吸物或分泌物過于粘稠、不易吸出，可灌入0.9%生理鹽水10ml，反復灌洗抽吸，總量≤100ml，留取誤吸物、分泌物或灌洗液送病原學檢查。所有患者予以全程心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，若患者出現(xiàn)嚴重心律失?；蜓躏柡投葒乐叵陆祫t暫停操作。每次檢查結(jié)束后給予患者保持患側(cè)臥10～15min，依據(jù)患者病情吸痰1次/3～5d，觀察組平均每人予吸痰＞3次。（2）療效判定：①顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，肺部啰音減少或消失，體溫降至＜37.5℃，白細胞數(shù)正常，胸片示原炎性陰影大部分或全部消失；②有效：臨床癥狀、體征減輕，肺部減少，體溫下降，胸部示原炎性病灶略有吸收；③無效：臨床癥狀、體征無變化或惡化，仍有體溫，胸片示病灶無變化或加重。

1.3 觀察指標 兩組患者分別在治療前、治療后第14天清晨空腹采取外周靜脈血，3000r/min離心10min，留取血清，置于-80℃冰箱保存，于本院檢驗科全自動生化分析儀（型號MAGLUMI 4000）檢測血清PCT，TNF-α、IL-6分別采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較（n）

2.2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、PCT的變化 見表2。

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、PCT的變化（±s）

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、PCT的變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別TNF-α（pg/ml）IL-6（ng/L）PCT（μg/L）觀察組治療前46.38±22.5698.67±38.865.90±3.99治療后24.86±13.58 *#49.51±34.93*#2.12±2.98*#對照組治療前46.13±21.9988.09±30.895.51±3.90治療后35.29±19.01*68.39±30.79*3.87±3.54*

2.3 并發(fā)癥 在吸痰及灌洗過程中患者均有不同程度的嗆咳，指氧飽和度一過性下降23例，竇性心動過速11例，暫停操作、加大給氧濃度及休息后可繼續(xù)完成操作。術(shù)后鼻出血2例，咯血痰1例，及時采取相應的措施后，出血均得到控制，未出現(xiàn)呼吸停止、心臟驟停等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

吸入性肺炎是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物誤吸進入下呼吸道，最終到達肺泡及終末呼吸道，而引發(fā)的肺部炎性病變。由于高齡和自身防御機制下降、吞咽困難與咳嗽反射減弱，胃食管反流性疾病、口咽部細菌寄植、鼻飼和某些藥物等因素的影響，老年人易患吸入性肺炎[2]。盡早吸出誤吸的異物和氣道內(nèi)分泌物是改善肺通氣換氣的關(guān)鍵。在支氣管鏡直視下可逐級吸凈氣道內(nèi)的痰液，對痰液粘稠者予生理鹽水或氨溴索稀釋液反復沖洗，可達到裂解痰液的目的，更有利于痰液的吸出與引流，改善肺通氣及換氣功能；同時纖支鏡下留取的痰液標本更加可靠，能更接近病變部位，也可避免標本的二次污染，增加痰培養(yǎng)結(jié)果的陽性率及可靠性，以指導臨床用藥。

免疫細胞在肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。單核細胞、肺泡巨噬細胞、淋巴細胞活化后，分泌促炎因子及抗炎因子，肺部及血液中的炎癥因子水平均升高[3]。TNF-α為各種炎性細胞因子中機體感染后較早產(chǎn)生的多功能因子，可誘導合成釋放其他致炎因子，提高肺毛細血管膜滲透性，介導血管內(nèi)皮細胞損傷，TNF-α過度表達可誘發(fā)過度炎性反應，加重組織損傷[4]。IL-6 是白介素中對機體感染和組織損傷反應靈敏度較高的一項指標[5]，其參與機體疾病過程中的炎性及發(fā)熱過程，變化波動較快，對于炎性狀態(tài)具有實時反映價值。PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，當機體受到感染時，炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素可刺激甲狀腺分泌大量PCT。PCT作為臨床中反應機體感染狀態(tài)的指標，近年來較多研究認為其較CRP具有相對更高的靈敏度[6]。

本資料結(jié)果顯示，觀察組氣管鏡下吸痰后，吸入性肺炎的治療效果較對照組顯著提高，患者血清TNF-α、IL-6、PCT水平較治療前有所下降，且明顯低于對照組，表明在常規(guī)抗感染治療基礎上進一步行纖維支氣管鏡吸痰能更有效的控制炎癥。觀察組患者治療吸痰過程中多數(shù)出現(xiàn)不同程度的嗆咳，予適當休息、加大給氧濃度及暫停操作后仍均可繼續(xù)灌洗，正常治療均未受影響，且術(shù)后出現(xiàn)的輕微不良反應，均于24h內(nèi)可自行緩解，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗療法的臨床安全性較高。

當前，隨著抗生素耐藥的增多治療效果下降，尤其是在老年人群中自身的免疫功能較差，自身的免疫功能無法抵抗炎癥反應，預后較差[7]。因此，在常規(guī)抗感染治療基礎上進一步纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗治療老年吸入性肺炎，能明顯改善患者的病情及預后，降低病死率，且具有操作直觀、安全性高等優(yōu)點，并可在床旁進行，值得在臨床中推廣應用。

[1] F averio P,Aliberti S,Bellelli G,et al．The management of community-acquired pneumonia in the elderly．European Journal of Internal Medicine,2014,25(4):312-319．

[2] 金金,孫鐵英,李燕明．老年人吸入性肺炎的危險因素和預防策略．中華老年醫(yī)學雜志,2009,28(5):434-437．

[3] Tang L,Li Q,Bai J,et al．Severe pneumonia mortality in elderly patients is associated with downregulation of Toll-like receptors 2 and 4 on monocytes． American Journal of the Medical Sciences,2014, 347(1):34-41．

[4] Yang Yu,Mingxin Gao,Haitao Li,et al． Pulmonary Artery Perfusion with Anti-Tumor Necrosis Factor Alpha Antibody Reduces Cardiopulmonary Bypass-Induced Inflammatory Lung Injury in a Rabbit Model．Plos One,2013, 8(12): e83236-e83236．

[5] Tanaka T, Narazaki M, Kishimoto T． IL-6 in inflammation,immunity, and disease．Cold Spring Harbor Perspectives in Biology,2014,6(10):AB442．

[6] Talebitaher M,Babazadeh S,Barati M,et al．Serum inflammatory markers in the elderly: are they useful in differentiating sepsis from SIRS? Acta Medica Iranica,2014,52(6):438-442．

[7] 王中英．纖維支氣管鏡肺灌洗對ICU機械通氣合并肺部感染老年患者降鈣素原和細胞因子的影響．中國老年學,2015(20):5894-5896．

ObjectiveTo explore the treatment effect and application value in elderly patients with aspiration pneumonia which sputum suction under the fiber bronchoscope and lung lavage.Methods65 cases of aspiration pneumonia in elderly patients were divided into observation group and control group，control group were given routine anti-infection treatment，the observation group on the basis of the control group joint the fiber bronchoscope sputum suction and lung lavage therapy，the changes of two groups in tumor necrosis factor alpha （TNF-alpha），interleukin 6 （IL-6），procalcition （PCT） and the evaluation of clinical curative effect were observed.ResultsObservation group efficient was higher than that of the control group. TNF-alpha，IL-6，PCT in observation group after treatment significantly lower than control group （P＜0.05）.ConclusionUsing fiber bronchoscope sputum suction can reduce the serum TNF-alpha，IL-6 and PCT levels in elderly patients with aspiration pneumonia.

Elderly patients Aspiration pneumonia Fiberoptic bronchoscopy TNF- alpha IL- 6 PCT

310013 杭州 中國人民解放軍第117醫(yī)院

*通信作者