胡文林 夏增兵★ 唐慧斌 朱建祥

鎖定鋼板結(jié)合人工骨植入治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折

胡文林 夏增兵★ 唐慧斌 朱建祥

目的研究鎖定鋼板結(jié)合人工骨植入治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效，總結(jié)在骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折臨床治療過程中的經(jīng)驗。方法選取2012年1月至2014年12月46例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折患者，采用鎖定鋼板結(jié)合人工骨植入的治療方法，術(shù)后定期復(fù)查X線片，記錄相關(guān)并發(fā)癥，并采用Neer功能評分標準評定療效。結(jié)果46例患者獲得12～24個月隨訪，46例均骨性愈合，按Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標準，其中優(yōu)14例，良27例，一般4例，差1例，優(yōu)良率89.1%。結(jié)論采用鎖定鋼板結(jié)合人工骨植入治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折復(fù)位滿意、固定牢靠，患者可以早期鍛煉，取得滿意的治療效果。

肱骨近端骨折 鎖定鋼板 人工骨 骨質(zhì)疏松

隨著我國人口逐步老齡化，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，而肱骨近端骨折作為四大常見骨質(zhì)疏松性骨折之一，臨床上比較常見。老年肱骨近端粉碎性骨折常波及外科頸、大小結(jié)節(jié)、解剖頸和肱骨頭，由于解剖復(fù)雜，移位明顯，局部骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨質(zhì)缺損，處理起來較為棘手。手術(shù)是目前公認的首選治療方式。本科自2012年1月至2014年12月對46例肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者行切開復(fù)位、人工骨植骨加肱骨近端鎖定鋼板固定，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例老年肱骨近端粉碎性骨折患者中，男18例，女28例；年齡60～82歲，平均年齡70.3歲；致傷原因：交通傷13例，摔傷30例，墜落傷3例。按Neer分型[1]三部分骨折35例，四部分骨折11例，合并肩關(guān)節(jié)脫位3例。均為閉合性骨折，所有患者術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正軸位片及三維CT重建，了解骨折塊分布及移位情況。入院后給予局部冷敷及靜脈應(yīng)用活血消腫藥物促進腫脹消退。所有患者均待腫脹有所消退，即傷后2～9d（平均4.0d）行切開復(fù)位、人工骨植骨加肱骨近端鎖定鋼板固定。

1.2 合并疾病治療 所有患者入院后常規(guī)行骨密度檢查，予抗骨質(zhì)疏松治療，如合并高血壓及糖尿病患者，術(shù)前控制血糖、血壓。如存在其他內(nèi)科疾病，請內(nèi)科會診，調(diào)整心肺功能及肝腎功能，術(shù)前0.5h及術(shù)后正規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后逐步康復(fù)鍛煉。

1.3 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，體位全部使用仰臥沙灘椅位。常規(guī)消毒鋪巾，所有患者采用三角肌與胸大肌肌間溝入路，切口始于喙突，向肱骨的三角肌粗隆部方向延伸，長12～14cm。注意保護三角肌與胸大肌肌間溝走行的頭靜脈，劈部分三角肌前緣連同頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，必要時近肩鎖關(guān)節(jié)處切斷部分三角肌附著并拉向外側(cè)，顯露肱骨頭頸部，本組有5例肌肉較發(fā)達男性患者采用。內(nèi)外旋轉(zhuǎn)上臂，探查肱骨大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌長頭腱的位置及骨折粉碎移位情況。常規(guī)在移位大小結(jié)節(jié)骨塊的肩袖骨止點處貫穿縫合預(yù)留不可吸收縫線，以利于術(shù)中復(fù)位及術(shù)畢進一步張力帶縫合。打開肩峰下間隙，松解三角肌近端，清理骨折斷端，肩外展位持續(xù)牽引下手法推壓、撬撥復(fù)位骨折，恢復(fù)肱骨頭盂肱關(guān)節(jié)面的完整及肱骨頭后傾角，盡可能使肱骨近端內(nèi)側(cè)壁對位良好，術(shù)中用多枚克氏針臨時固定，根據(jù)骨折損傷情況，選用不同規(guī)格的肱骨近端鎖定鋼板（美國辛迪思公司PHILOS鋼板或國產(chǎn)類似鋼板）放置于肱骨近端外側(cè)，將術(shù)中預(yù)留結(jié)節(jié)止點處縫線縫合固定于接骨板的縫合孔。鋼板遠端中部用1枚皮質(zhì)骨螺釘固定，遠端使用兩枚細克氏針經(jīng)縫合孔臨時固定肱骨頭。C型臂X線機熒屏檢視鋼板位置和高度及骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后在肱骨頭處各個方向置入4～7枚鎖定螺釘，骨折端以遠≥4枚螺釘，除第一枚普通螺釘外，其余均使用鎖定螺釘，常規(guī)使用內(nèi)側(cè)柱支撐鎖定螺釘（肱骨距螺釘）。再次使用C型臂X線機熒屏檢視評估骨折力線和鋼板位置、螺釘長度滿意后沖洗創(chuàng)面，留置引流管1根，逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染2～3d、活血消腫、鎮(zhèn)痛對癥治療，常規(guī)給予鈣劑、維生素D基礎(chǔ)治療，以及術(shù)后后期給予雙磷酸鹽聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療[2]（如存在雙磷酸鹽使用禁忌，則使用降鈣素針抗骨質(zhì)疏松）。使用肩肘吊帶懸吊保護患肢4～6周，術(shù)后第3天即開始鐘擺、前屈、外旋等肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，在無痛原則下逐漸增大活動范圍。當X線片檢視證實骨折初步愈合后，開始肩袖肌和三角肌的主動練習，初步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的主動活動功能。術(shù)后3個月后進行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量練習和協(xié)調(diào)性練習，結(jié)合日常生活活動逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[3]。術(shù)后門診定期隨訪，評估肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉程度，攝肩關(guān)節(jié)X線片，明確骨折愈合情況，進一步指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，根據(jù)Neer功能評分標準評定療效。

2 結(jié)果

46例均獲隨訪，隨訪12～24個月，平均18個月?；颊咝g(shù)后切口愈合良好，未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷。術(shù)后X線片顯示：骨折復(fù)位固定良好，植骨充分，未發(fā)生感染及排異反應(yīng)。所有患者骨折均愈合良好，無深部感染，無內(nèi)固定螺釘松動、斷裂，無內(nèi)固定肩部撞擊癥發(fā)生。4例四部分骨折患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在肱骨大結(jié)節(jié)壞死吸收，其中1例在拆除內(nèi)固定2個月發(fā)生肱骨頭塌陷壞死，患者肩部輕度疼痛不適，予鎮(zhèn)痛對癥處理，肩關(guān)節(jié)功能尚可，目前仍在隨訪中。2例術(shù)后逐漸發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻，復(fù)位丟失，但患者功能無明顯影響，未予處理。有2例患者術(shù)后逐漸出現(xiàn)螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面少許，患者無疼痛不適，分別于術(shù)后6個月及8個月骨折愈合后取出內(nèi)固定。患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分：優(yōu)14例，良27例，一般4例，差1例，優(yōu)良率89.1%。典型病例見圖1～4。

圖1～2 術(shù)前X線片及三維CT

圖3～4 術(shù)后正位及軸位片

3 討論

3.1 肱骨近端骨折特點及治療方法選擇 肱骨近端骨折常見于骨質(zhì)疏松老年患者，最新的研究表明，肱骨近端骨折人群中＞60歲的患者占70%，且該年齡組的發(fā)病率在近30年內(nèi)增長了近3倍[4]，發(fā)病率呈上升趨勢。一般保守治療效果較差，難以達到骨折的解剖復(fù)位并使骨折獲得堅強固定，以滿足肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。因此，如果患者全身情況允許，則應(yīng)積極行手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)以及人工肱骨頭置換術(shù)。手術(shù)治療可獲得骨折端的良好復(fù)位及牢固穩(wěn)定，為早期功能鍛煉提供條件，但是，對于老年肱骨近端骨折，骨質(zhì)疏松明顯，可出現(xiàn)骨折塊嚴重粉碎，尤其是合并肩關(guān)節(jié)脫位的患者，肱骨頭周圍血供可能已完全破壞，術(shù)后發(fā)生肱骨頭缺血性壞死率較高，此時，一期半肩置換成為了此類骨折有效的治療方法之一，但該技術(shù)對假體的選擇及大小結(jié)節(jié)的重建要求均較高，且術(shù)后功能效果不及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，因此，目前臨床上仍存在爭議。故對于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，若骨折粉碎程度不嚴重、手術(shù)仍可重建肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)，或預(yù)計肱骨頭缺血性壞死率低，及對功能要求較高的老年患者，仍應(yīng)選擇采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

3.2 骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折術(shù)中植骨的必要性及人工骨的特點 高齡骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折，會發(fā)生松質(zhì)骨壓縮，常繼發(fā)骨量丟失、骨缺損，骨折復(fù)位后缺乏支撐，術(shù)中如不進行植骨，容易發(fā)生復(fù)位困難和復(fù)位后再移位，因此必須在復(fù)位的基礎(chǔ)上進行植骨，以填充骨缺損和維持復(fù)位的穩(wěn)定，同時也能增加固定螺釘?shù)陌殉至?。人工骨等骨生物材料有良好的骨傳?dǎo)和填充橋接作用，有利于骨折愈合，可降低骨折復(fù)位丟失、螺釘穿出關(guān)節(jié)面的風險。同時人工骨粒無排異反應(yīng)，無傳染疾病風險，避免在髂骨部取骨造成損傷、出現(xiàn)并發(fā)癥，并縮短手術(shù)時間。作者所使用的法國S.B.M.公司人工骨粒為100%β-磷酸三鈣，其主要由鈣、磷組成，其成分與骨基質(zhì)的無機成分Ca10（PO4）6（OH）2相似，具有良好的生物相容性。已經(jīng)證實β-磷酸三鈣可在生物體內(nèi)降解，能被機體所吸收，無炎癥或排斥反應(yīng)，不產(chǎn)生局部或全身性毒性反應(yīng)。相比羥基磷灰石，磷酸三鈣降解能力提高了，雖然強度有所下降，但作者使用其植于肱骨近端，為非負重關(guān)節(jié)，無需提供較大強度。同時人工骨顆?？稍赬線下顯影，方便術(shù)中填充及評估。

3.3 手術(shù)注意事項 （1）肱骨近端鎖定鋼板的安放位置：鋼板頂點安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.8 cm、結(jié)節(jié)間溝后1.0cm處，避免肩撞擊綜合征發(fā)生。可通過鋼板縫合孔置入克氏針，術(shù)中透視以明確鋼板位置是否準確。（2）鎖釘螺釘?shù)臄?shù)量和位置：鉆孔時必須經(jīng)鉆頭導(dǎo)向器進行，防止破壞鋼板上的釘孔螺紋而喪失鎖定功能。先在遠骨折端用普通皮質(zhì)螺釘固定，使鋼板與骨質(zhì)靠攏，然后置入鎖定螺釘，這樣可增加鎖定螺釘力臂。鋼板近端需4～7枚鎖定螺釘固定，其中1～2枚從肱骨干頸交界處斜向內(nèi)上置入，加強肱骨矩的強度和骨折穩(wěn)定性。有研究表明，如果缺乏肱骨矩螺釘，骨折復(fù)位丟失或螺釘穿出肱骨頭發(fā)生率高達29%[5]。本組仍有2例術(shù)后發(fā)生骨折端內(nèi)翻移位可能與患者骨質(zhì)疏松嚴重，肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎、缺乏支撐，肱骨距螺釘長度或數(shù)量不夠有關(guān)。螺釘?shù)淖罴盐恢脩?yīng)在肱骨頭中心。而螺釘頭應(yīng)到達肱骨頭軟骨面下0.5cm為宜，術(shù)中多角度透視確認螺釘未穿出肱骨頭。本組在隨訪過程中有2例發(fā)生螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面，結(jié)合術(shù)中及術(shù)后X線片未發(fā)現(xiàn)螺釘過長，考慮是由于骨折修復(fù)過程中骨量改變導(dǎo)致肱骨頭形態(tài)改變，從而導(dǎo)致螺釘長度相對增加，穿透關(guān)節(jié)面。（3）肩袖的處理：肱骨近端骨折患者常合并肩袖撕裂或肩袖止點撕脫骨折。因此，在處理骨折的同時，積極修復(fù)撕裂的肩袖或關(guān)節(jié)囊極為重要。肩袖不僅能在肩關(guān)節(jié)進行最大活動時穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，而且起到固定肱骨近端支點作用，從而使三角肌發(fā)揮最大的功能。故手術(shù)時必須修復(fù)肩袖。對于粉碎性骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，單純靠鎖定螺釘固定大小結(jié)節(jié)仍有在功能鍛煉過程中移位的可能，故本科對肱骨近端骨折患者常規(guī)在鋼板固定前預(yù)先將縫線穿過鎖定鋼板克氏針孔，待鋼板初步固定確認位置滿意后，再將肩袖止點打結(jié)固定于鋼板邊緣，形成張力帶，利于早期功能鍛煉，效果滿意。（4）肱骨頭血運的保護：旋肱前動脈的終末支弓狀動脈是肱骨頭主要血供來源，研究表明即使在肱骨近端簡單骨折中，旋肱前動脈也常發(fā)生損傷，但實際并不發(fā)生肱骨頭壞死[6]，提示單一的旋肱后動脈也能維持肱骨頭的血供，因此，后肩袖附著處以及內(nèi)側(cè)骨膜的關(guān)節(jié)囊的血管對肱骨近端粉碎性骨折患者肱骨頭血運至關(guān)重要。而作者在手術(shù)中，一般通過手指鈍性分離，保證內(nèi)側(cè)骨膜連續(xù)性，并手法推壓使骨折塊能夠復(fù)位，除非在必須的情況下不對關(guān)節(jié)囊或者軟組織進行切開或剝離，盡可能保留肱骨近端的軟組織袖和關(guān)節(jié)囊，可降低肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。本組4例四部分骨折患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在肱骨大結(jié)節(jié)壞死吸收，其中1例在拆除內(nèi)固定2個月發(fā)生肱骨頭塌陷壞死，其中有3例患者術(shù)前存在肩關(guān)節(jié)脫位，考慮肩關(guān)節(jié)脫位進一步破壞了肱骨頭血運，發(fā)生肱骨頭壞死。同時作者推測內(nèi)固定的存在對維持肱骨頭血運起到一定作用。有研究表明[7]，胸大肌與三角肌間隙入路可能出現(xiàn)弓狀動脈的醫(yī)源性損傷，該研究顯示胸大肌與三角肌間隙入路組與劈三角肌入路組總的肱骨頭壞死發(fā)生率為5%，且全部發(fā)生于胸大肌與三角肌入路組患者，且該組患者并不存在其它明顯的危險因素。而本組患者均為胸大肌與三角肌入路，但本資料常規(guī)劈部分三角肌以保護頭靜脈，本組患者肱骨頭壞死發(fā)生率不高是否與此有關(guān)還有待進一步研究。

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ObjectiveTo evaluate the surgical techniques and clinical outcomes of treating osteoporotic fracture of proximal humerus with locking plate fixation combined with artificial bone substitute.MethodsFrom Jan. 2012 to Dec. 2014，46 patients with osteoporotic fracture of proximal humerus were treated in our department.They were treated with ORIF using locking plate fixation combined with artificial bone substitute.Regular X-ray follow-ups were taken and complications were recorded as well. Function evaluation was carried out according to Neer evaluation system.ResultsThe 46 cases were followed up for a mean duration of 18.0 months（from 12 to 24 months）.No fracture nonunion were observed during the follow-ups.According to Neer evaluation system，12 cases were excellent，27 cases were good，4 cases were fine，1 case was poor，the excellent and good rate was 89.1%.ConclusionThe treatment of osteoporosis proximal humeral fractures in elderly patients with locking plate combined with artificial bone substitute can get satisfactory clinical effect.

Proximal humeral fracture Locking plate Artificial bone substitute Osteoporosis

313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院骨科

*通信作者