吳光理 朱子宜

加速康復(fù)外科理念在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用

吳光理 朱子宜

目的探討加速康復(fù)外科（FTS）理念在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用，及其對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響。方法將110例擇期手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（n=55）采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施，F(xiàn)TS組圍手術(shù)期實(shí)施FTS外科處理流程。比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥及術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果FTS組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。術(shù)中、術(shù)后第1天，對(duì)照組C-反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇及血糖水平均明顯升高，且明顯高于FTS組 （P＜0.05）；兩組術(shù)中總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均較術(shù)前第1天明顯升高 （P＜0.05），術(shù)后3d降至術(shù)前第1天的水平（P＞0.05）；兩組圍手術(shù)期肝功能、凝血功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FTS組C-反應(yīng)蛋白較術(shù)前第1天明顯升高，皮質(zhì)醇、血糖水平圍手術(shù)期比較均無顯著性差異 （P＞0.05）。FTS組總并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%，顯著低于對(duì)照組29.1%（P＜0.05）。結(jié)論以FTS理念優(yōu)化肝膽管患者的圍手術(shù)期處理，可緩解手術(shù)的創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)。

肝膽管結(jié)石 快速康復(fù)外科 血清學(xué)指標(biāo) 圍手術(shù)期處理

肝膽管結(jié)石具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高及再手術(shù)率高等特點(diǎn)，加上其常合并膽管狹窄或變異，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)結(jié)石殘留，甚至合并嚴(yán)重并發(fā)癥，一直是外科領(lǐng)域面臨的難題之一[1]。因此，在治愈疾病的前提下最大限度減小術(shù)后并發(fā)癥，加快康復(fù)已成為研究的熱點(diǎn)。加速康復(fù)外科（FTS）理念由丹麥學(xué)者Kehlet等[2]于2001年首次提出，通過一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，緩解手術(shù)及心理應(yīng)激，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。目前，F(xiàn)TS已從胃腸外科不斷拓展至心臟外科、關(guān)節(jié)外科及婦產(chǎn)科等領(lǐng)域，但其能否進(jìn)一步改善肝膽管結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)仍鮮有報(bào)道。本研究嘗試將FTS應(yīng)用于肝膽管結(jié)石手術(shù)患者，并與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理比較，旨在探討FTS理念在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例均為2013年1月至2015年12月本院因肝膽管結(jié)石擇期接受手術(shù)治療的110例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查確診。（2）年齡≤80歲，均為首次接受肝膽管手術(shù)治療。（3）排除非肝膽系結(jié)石引起的黃疸、肝炎、嚴(yán)重感染、心肝腎功能障礙。其中男59例，女51例；年齡39～76歲，平均年齡（54.1±4.8）歲。結(jié)石分型：Ⅰ型71例，Ⅱ型39例；合并肝硬化10例；手術(shù)方式：肝葉切除術(shù)35例，膽腸吻合術(shù)39例，膽總管切開取石術(shù)36例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為FTS組和對(duì)照組，每組各55例。兩組患者年齡、性別、結(jié)石分型、肝硬化狀態(tài)及手術(shù)方式等一般信息比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施，F(xiàn)TS組實(shí)施FTS外科處理流程，主要涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段。（1）術(shù)前：①術(shù)前向患者及家屬介紹FTS理念的相關(guān)內(nèi)容和詳細(xì)的診療計(jì)劃，緩解心理疑慮；②術(shù)前當(dāng)夜、術(shù)前2h各服用10%葡萄糖1000ml、250ml（糖尿病患者口服等量清水）；③術(shù)前不常規(guī)放置胃管，不灌腸，術(shù)前0.5h預(yù)防性使用抗生素。（2）術(shù)中：①采用胸段硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉，羅哌卡因切口浸潤(rùn)注射麻醉；②術(shù)中嚴(yán)格保溫（36℃），限制性補(bǔ)液，利用藥物維持血壓在100/70 mmHg；③使用溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔；④不常規(guī)留置或少留置引流管，根據(jù)患者身體狀況及吻合口情況而定。（3）術(shù)后：①術(shù)后48h內(nèi)采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用；②若無持續(xù)性發(fā)熱，血常規(guī)正常則于術(shù)后24h內(nèi)停用抗生素；③術(shù)后第1天拔除尿管，少量進(jìn)食流質(zhì)食物，給予維生素B1、胃復(fù)安及谷維素或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；④術(shù)后第2天進(jìn)食半流質(zhì)食物，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加，≥2h/d。⑤若無其他異常，術(shù)后第3天拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，及并發(fā)癥的發(fā)生情況。分別于術(shù)前第1天，術(shù)中、術(shù)后第1天采集靜脈血3ml，分離血清后置于-70℃冰箱中備檢。采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖，采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇，采用散射免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）比較，組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)，兩組比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別n肛門排氣時(shí)間(h)首次排便時(shí)間(h)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)FTS組5533.36±11.3743.24±14.1531.05±9.267.53±1.75對(duì)照組5548.14±12.6451.78±18.4242.27±12.619.27±2.19 t值6.126.196.843.58 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組圍手術(shù)期血清學(xué)指標(biāo)變化比較 見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期血清學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期血清學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與本組術(shù)前第1天比較，*P＜0.05；與本組術(shù)中比較，#P＜0.05；組間同期比較，▲P＜0.05

組別nC-反應(yīng)蛋白（ng/L）皮質(zhì)醇（ng/L）血糖（mmol/L）FTS組55術(shù)前第1天5.41±1.55471.81±131.634.77±0.38術(shù)中6.22±2.52*497.93±128.644.87±0.44術(shù)后第1天10.73±3.22*#517.93±138.645.07±0.54對(duì)照組術(shù)前第1天555.24±1.83462.56±130.054.74±0.43術(shù)中9.36±2.33*▲522.24±125.41*▲5.24±0.44*▲術(shù)后第1天12.73±3.22*#▲547.93±228.66*#▲6.57±0.64*#▲

2.3 兩組圍手術(shù)期肝功能、凝血功能比較 見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期肝功能、凝血功能比較（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期肝功能、凝血功能比較（±s）

注：與本組術(shù)前第1天比較，*P＜0.05；與本組術(shù)中比較，#P＜0.05

組別n總膽紅素（μmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（μ/L）PT（s）FTS組55術(shù)前第1天15.40±3.5334.19±10.6014.71±2.16術(shù)中29.15±2.16*105.93±38.66*16.09±2.19術(shù)后第3d16.22±3.1637.93±12.1515.07±2.66對(duì)照組術(shù)前第1天5515.19±3.2835.50±10.2614.69±2.32術(shù)中28.12±3.31*114.24±33.33*15.98±3.42術(shù)后第3d17.71±3.36#38.36±10.06#14.78±2.19

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

FTS的核心理念在于控制風(fēng)險(xiǎn)和減少并發(fā)癥[4]，改善手術(shù)患者的預(yù)后，貫穿整個(gè)治療過程。以往通常認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備可有效減少腸道菌群數(shù)量，然而卻忽視灌腸所致腸道菌群易位、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。FTS提倡不行腸道準(zhǔn)備，不置胃管，從而避免對(duì)患者的不良應(yīng)激。FTS還主張術(shù)前給予葡萄糖以緩解患者的饑餓感，增加肝糖原儲(chǔ)備，減少術(shù)后胰島素抵抗及圍手術(shù)期的輸液量。術(shù)中輸液量的控制與保溫措施是除手術(shù)創(chuàng)傷外重要的術(shù)后恢復(fù)因素。過多過快的補(bǔ)液可加劇組織水腫，影響胃腸道功能的恢復(fù)，從而加重心肺負(fù)擔(dān)，增加術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。大量低溫液體在組織間隙潴留將降低肝臟凝血與代謝功能，且在復(fù)溫過程中可使機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。在良好的鎮(zhèn)痛前提下，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)并防止下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎的發(fā)生。

本資料結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05），與余建中等[5]研究結(jié)果一致，極大促進(jìn)了患者術(shù)后早期進(jìn)食，減少靜脈輸液，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，加速術(shù)后康復(fù)。同時(shí)早期進(jìn)食并不增加感染、膽漏或出血等并發(fā)癥的發(fā)生。與之相反，F(xiàn)TS組總并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%，顯著低于對(duì)照組29.1%（P＜0.05），考慮主要與術(shù)前不留置胃管，減少留置尿管的時(shí)間，從而減輕了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本資料中，兩組手術(shù)對(duì)肝功能、凝血功能的影響無明顯差異，而血清學(xué)指標(biāo)顯示，在手術(shù)應(yīng)激作用下，F(xiàn)TS組術(shù)中、術(shù)后第1天，C-反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇及血糖水平雖有增高，但幅度較對(duì)照組明顯減小，表明FTS理念能夠有效緩解不良因素刺激，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，降低術(shù)后的高代謝狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

[1] 成偉,彭創(chuàng),蔣波,等．肝膽管結(jié)石診斷模式的思考．醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(9B):87-88．

[2] Kehlet H,Wilmore DW．Multimodal strategies to improve surgical outcome．Am J Surg,2002,183(6):630-641．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組．肝膽管結(jié)石病診斷治療指南．中華消化外科雜志,2007,6(2): 156-161．

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[5] 余建中,胡常明,胡曉華．快速康復(fù)外科在肝膽管結(jié)石圍術(shù)期的應(yīng)用．肝膽外科雜志,2013,21(3):180-182．

ObjectiveTo explore the clinical effect of fast-track surgery （FTS） for surgical treatment of hepatolithiasis，and its impact on serological indicators.Methods110 cases with hepatolithiasis underwent surgical treatment were divided into two groups with the random number table. FTS group（n=55） was given surgical treatment process based on FTS during perioperative period，and control group（n=55） was given traditional perioperative management measures. Postoperative recovery，complications，and change of serological indicators were compared between two groups.ResultsCompared with control group，the first time of defecation and flatus，time for dieting，length of hospital stay were all significantly reduced in FTS group（P＜0.05）. The levels of CRP，cortisol，blood glucose in control group were significantly increased at intraoperative period and 1st day after operation （P＜0.05）. The level of CRP in FTS group was significantly increased at 1st day before operation，there was no significant difference on the level of perioperative cortisol，blood glucose between two groups（P＞0.05）. The levels of total bilirubin，alanine aminotransferase in both groups were increased significantly compared with those at 1st day before operation（P＜0.05），and fell to the level at 3rd day after operation（P＞0.05）.There were no statistically significant difference on the liver function，coagulation function in both groups during perioperative period （P＞0.05）. The total incidence of complications in FTS group was 12.7%，which was remarkably lower than 29.1% in control group（P＜0.05）.ConclusionsGuided by FTS concept，surgical treatment of hepatolithiasis can effectively reduce the surgical trauma and stress，decrease the complications，and accelerate the process of postoperative rehabilitation.

Hepatolithiasis Fast-track surgery Serological indicators Perioperative management

324002 浙江省衢州市中醫(yī)院普外科