王靖鵬 江偉 樓肅亮

腰椎間孔鏡治療腰椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄臨床觀察

王靖鵬 江偉 樓肅亮

目的探討腰椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥并神經(jīng)根管狹窄患者臨床療效。方法自2015年1月至2016年6月收治40例腰椎間盤突出癥并神經(jīng)根管狹窄患者，按照隨機數(shù)字表均分為兩組。觀察組使用微創(chuàng)椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)，對照組采取經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)（TLIF）。比較兩組患者炎性因子、疼痛介質(zhì)、視覺模擬評分法（VAS）評估腰腿疼痛、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生等情況、JOA總評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）和Mac Nab等評估療效。結(jié)果觀察組在炎性因子、疼痛介質(zhì)、腰腿疼痛緩解、術(shù)后下地時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生、JOA總評分、ODI和Mac Nab評估療效改善等方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥并神經(jīng)根管狹窄患者與TLIF術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，可以取得較好療效。

腰椎間孔鏡 椎間融合術(shù) 腰椎間盤突出癥 神經(jīng)根管狹窄 微創(chuàng)療法

腰椎間盤突出癥（LDH）屬于臨床常見病，好發(fā)于中老年患者。LDH患者由于椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚等易引起神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)壓迫更加明顯，疼痛更加劇烈，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。該疾病保守治療效果不佳需手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放椎板切除減壓植骨融合內(nèi)固定等方法創(chuàng)傷較大，損傷較多脊柱后柱組織，術(shù)期脊柱穩(wěn)定性下降。常見微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)（TLIF）療法老年患者麻醉風險及創(chuàng)傷性較高，出現(xiàn)鄰椎病概率較大，術(shù)后康復時間長，術(shù)后生活質(zhì)量欠佳[2]。近年來隨著器械及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（TESSYS）減壓較徹底，能夠松解粘連神經(jīng)根組織，有效緩解腰腿疼痛，較好地保留脊柱完整穩(wěn)定性[3]。為評價兩種微創(chuàng)療法效果，本科應(yīng)用TLIF和TESSYS技術(shù)治療該病，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究方案獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患方簽署知情同意書參加本研究。選取溫嶺市中醫(yī)院2015年1月至2016年6月收治的40例單節(jié)段LDH并神經(jīng)根管狹窄患者，年齡40～80歲，發(fā)病時間6～120個月，平均36.5個月，平均隨訪時間6個月。所有患者均行腰椎正、側(cè)、動力位X線片，腰椎間盤CT及腰椎MRI等檢查明確診斷，由同一組醫(yī)護人員診療。納入標準：影像學顯示單節(jié)段LDH并神經(jīng)根管狹窄，并且與體征和臨床癥狀一致，神經(jīng)定位體征相符合；系統(tǒng)保守治療6個月效果不佳；主要癥狀為神經(jīng)根壓迫體征，無明顯脊椎滑脫和馬尾神經(jīng)癥狀；無其他手術(shù)禁忌證。排除標準：伴馬尾神經(jīng)癥狀、多節(jié)段病變、中央型腰椎管狹窄癥、手術(shù)節(jié)段滑脫失穩(wěn)、嚴重后縱韌帶骨化者、退行性側(cè)凸者；合并腫瘤、感染、骨折病變者；嚴重系統(tǒng)性疾病等手術(shù)禁忌癥者；神經(jīng)元性疾病，精神異常，依從性差者等。按照隨機數(shù)值表均分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段分布等因素比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

組別n性別（n）年齡（歲）病程（月）病變節(jié)段分布（n）男女L2/L3L3/ L4L4/ L5L5/ S1觀察組2011960.5±4.637.9±2.6 05510對照組2012862.3±4.736.5±1.40668 χ2或t值3.195.286.794.02 P值0.230.360.890.65

1.2 治療方法 （1）對照組：全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾以病變椎體為中心取后正中切口，分離皮膚、皮下組織、腰背筋膜，安放工作通道顯露病變側(cè)椎板至上關(guān)節(jié)突外緣，C型臂X線機熒屏檢視輔助下在病變節(jié)段上下椎體上關(guān)節(jié)突根部置入椎弓根螺釘，切除部分椎板、上下關(guān)節(jié)突、增厚黃韌帶、擴大側(cè)隱窩及減壓神經(jīng)根管，處理好植骨面，摘除突出椎間盤髓核組織，松解神經(jīng)根后植入融合器，確認神經(jīng)根無卡壓，上釘棒并逐層縫合關(guān)閉切口[4]。（2）觀察組：腰5-骶1節(jié)段采取俯臥位后入路，其余節(jié)段采取患肢向上側(cè)臥位，C型臂X線機熒屏檢視下定位病變節(jié)段，穿刺針正側(cè)位片顯示位于上關(guān)節(jié)突尖部前緣，椎間隙上緣，椎間孔后上緣。根據(jù)體型和椎間盤突出方向位置等選擇合適的責任間盤水平線上脊柱后正中線旁開距離，選擇對應(yīng)椎間隙上關(guān)節(jié)突進針。確定穿刺點：L3～4旁開8～9cm，L4～5旁開10～11cm，L5-S1旁開12～14cm，穿刺點向頭端上移2～4cm。逐層局部浸潤麻醉以保留運動神經(jīng)功能前提下阻斷上關(guān)節(jié)突感覺神經(jīng)，圍手術(shù)期使用安定和舒芬太尼等保持良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。穿刺點至針尖的延長線到達椎間盤層面，側(cè)位透視針尖位于上關(guān)節(jié)突中上1/3處，正位透視位于棘突連線穿刺針。用穿刺針穿入責任椎間盤內(nèi)并注入美藍（西南藥業(yè)）以觀察椎間盤破裂情況。退出穿刺針芯，在針內(nèi)插入導絲，將穿刺點皮膚切開約1cm切口，沿導絲由細至粗擴大建立軟組織通道。再次插入導絲，插入擴張導管逐級擴張軟組織，用環(huán)鋸擴大狹窄的神經(jīng)根管及椎間孔，詢問患者有無神經(jīng)根性疼痛，以防損傷神經(jīng)。建立工作通道，退出穿刺針，THESSYS椎間孔鏡（德國Joimax公司）與患者交流無痛后置入工作套筒中，連接生理鹽水＋慶大霉素（衡淯制藥）16萬U沖洗液。首先對增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除，取出磨碎骨屑，暴露黃韌帶，保護神經(jīng)根和硬膜囊，硬膜囊腹側(cè)減壓，清除呈藍色的突出椎間盤和髓核等致壓物，用環(huán)鉆磨除椎間孔及側(cè)隱窩狹窄導致的骨贅以擴大相應(yīng)致壓區(qū)域，探查神經(jīng)根及硬膜囊完全減壓，移動套管可見到椎間盤的纖維環(huán)。探查與硬膜囊伴行走向和出口神經(jīng)根，沿神經(jīng)根進行松解探查，二者出現(xiàn)隨心臟搏動的正常搏動及出現(xiàn)神經(jīng)根外膜血管充盈后行直腿抬高試驗，可見神經(jīng)根滑動，患者增加腹壓咳嗽時椎間盤內(nèi)無松軟髓核組織溢出，患者訴患肢疼痛和麻木感消失，伸趾肌力恢復正常。手術(shù)達到以下標準：鏡下見神經(jīng)根復位、神經(jīng)血供充盈、硬膜囊搏動良好、直腿抬高90°神經(jīng)根移動明顯?？p合切口，無菌敷料包扎[3-6]。（3）術(shù)后處理：術(shù)后6h指導患者行直腿抬高鍛煉，術(shù)后抗感染72h，應(yīng)用消炎止痛、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。術(shù)后6周內(nèi)避免提重物，伸展扭轉(zhuǎn)身體，加強腰背肌功能鍛煉。典型病例見圖1。

圖1 患者男，69歲，L4～5椎間盤突出癥（A：術(shù)前X片顯示腰椎L4～5椎間隙孔變窄；B：術(shù)前MRI顯示L4～5椎間盤向后中央偏右突出，硬膜囊受壓；C：術(shù)后MRI顯示L4～5未見明顯突出的椎間盤）

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者分別記錄術(shù)前、術(shù)后3d炎性因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、磷酸肌酸激酶（CPK）、白細胞介素-6（IL-6）]、疼痛介質(zhì)[前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）]、采用VAS評估腰腿疼痛程度，0分為無痛，10分為最痛。采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（oswestry dability index，ODI），日本骨科協(xié)會評分法（JOA）評估療效，觀察一般性手術(shù)指標的療效。療效判斷標準：術(shù)后6個月時參照Mac Nab 療效評定標準[7]。按照Macnab療效標準：差：癥狀體征無明顯改善，無法從事正常工作生活；可：體征和癥狀有所緩解，遺留輕度腰腿疼痛不適，需減輕工作并且不能劇烈活動；良：體征和癥狀基本消失，日?；顒邮艿揭欢ㄏ拗?，但基本不影響日常工作生活；優(yōu)：癥狀體征完全消失，恢復日常工作生活。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，正態(tài)分布計量資料組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎性因子比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子含量比較（±s）

表2 兩組患者治療前后炎性因子含量比較（±s）

組別CRP（mg/L）ESR（mm/h）CPK（U/dl）IL-6（pg/ml）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組2.37±0.568.29±1.012.96±0.416.72±3.8569.31±2.39 114.38±7.58241.67±19.73 83.59±7.28對照組2.16±0.4332.85±9.372.48±0.3917.59±3.2468.49±1.57 195.67±9.93238.75±21.58 152.38±18.05 t值0.371.89 0.682.142.367.9512.599.32 P值0.260.03 0.610.020.460.000.820.01

2.2 兩組患者治療前后疼痛介質(zhì)比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛介質(zhì)含量比較[ng/ml，（±s）]

表3 兩組患者治療前后疼痛介質(zhì)含量比較[ng/ml，（±s）]

組別PGE2SPNEDA治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組412.37±32.56158.29±11.01251.87±13.62106.85±9.45563.49±13.27230.67±12.4919.15±4.689.30±4.52對照組408.39±35.76230.87±19.52243.92±15.89 197.48±9.73548.73±12.19352.79±8.6418.63±2.3714.29±6.74 t值19.5812.37 12.3710.6313.4814.696.054.19 P值0.320.01 0.790.030.580.020.750.04

2.3 兩組患者治療前和治療后6個月VAS、ODI指數(shù)、JOA總評分比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS、ODI、JOA總評分比較[分，（±s）]

表4 兩組患者治療前后VAS、ODI、JOA總評分比較[分，（±s）]

組別腰部VAS下肢VASJOA總評分ODI治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組6.8±1.93.2±1.48.1±2.72.9±1.018.5±4.733.6±4.137.6±4.120.4±2.8對照組6.3±1.54.9±2.67.6±2.43.1±1.318.3±4.922.8±2.535.4±3.929.3±3.2 t值0.371.96 1.681.29 2.273.681.591.34 P值0.450.02 0.230.01 0.570.030.630.01

2.4 兩組患者一般性手術(shù)指標療效評價比較 見表5。

表5 兩組患者一般性手術(shù)指標療效評價比較（±s）

表5 兩組患者一般性手術(shù)指標療效評價比較（±s）

并發(fā)癥（n）觀察組201.0±0.21.2±0.45.3±1.1 0.8±0.130.6±9.42對照組201.8±0.9 3.8±1.1 10.2±1.94.5±1.9215.3±18.66 χ2/t值0.371.052.391.4912.674.25 P值0.030.020.010.020.000.02組別n手術(shù)時間（h）術(shù)后下地時間（d）住院時間（d）切口長度（cm）術(shù)中出血量（ml）

2.5 兩組患者Mac Nab臨床療效比較 見表6。

表6 兩組患者Mac Nab臨床療效比較[n（%）]

3 討論

LDH并神經(jīng)根管狹窄患者因小關(guān)節(jié)突和黃韌帶增生鈣化、側(cè)隱窩和椎間孔狹窄等病變，壓迫神經(jīng)根同時伴有椎間盤突出加重癥狀。傳統(tǒng)開放手術(shù)采取減壓植骨融合內(nèi)固定等方案，但其創(chuàng)傷大、費用高、并發(fā)癥多、患者依從性較差。目前常用微創(chuàng)TLIF方案優(yōu)點是手術(shù)節(jié)段固定牢靠，LDH復發(fā)率低，但麻醉風險較高，創(chuàng)傷大，骨性組織損傷較大，融合后鄰椎病發(fā)病率較高。隨著微創(chuàng)器械及技術(shù)的發(fā)展，TESSYS技術(shù)對狹窄的側(cè)隱窩及椎間孔等減壓進行分級擴大成形，依次切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)及腹側(cè)部分增生骨質(zhì)，有效擴大椎間孔下半部分，切除椎間孔下方和下位椎體上關(guān)節(jié)突上方增生骨性組織，擴大椎間孔直徑和側(cè)隱窩，減壓黃韌帶、神經(jīng)根和硬膜囊，鏡下取出藍染椎間盤突出組織，雙極射頻對纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形術(shù)，擴大松解受壓神經(jīng)根管。

神經(jīng)根性疼痛是該疾病最明顯的癥狀，主要與椎間盤突出創(chuàng)傷導致大量炎癥介質(zhì)釋放，神經(jīng)根壓迫水腫后產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)擴大疼痛感受。術(shù)后患者疼痛得到緩解，炎癥反應(yīng)也降低，故檢測機體疼痛介質(zhì)和炎癥程度是判斷手術(shù)療效的重要指標。PGE2、SP、NE、DA等疼痛介質(zhì)具有直接致痛作用，在炎癥初期大量產(chǎn)生，通過第二信使作用于局部，是最常見的傷害性刺激神經(jīng)肽，刺激感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。CPK損傷后可引起骨骼肌細胞內(nèi)酶釋放入血，升高血清CPK活性，其增高的程度取決于損傷程度和性質(zhì)，較好地反映不同手術(shù)方式對局部肌肉組織損傷的程度。CRP、ESR是組織損傷后血清中炎癥反應(yīng)敏感的細胞因子。本研究顯示，術(shù)后兩組炎癥因子均高于術(shù)前，驗證任何手術(shù)對機體均會產(chǎn)生創(chuàng)傷，引起應(yīng)激炎癥反應(yīng)。觀察組患者疼痛介質(zhì)和炎癥因子低于對照組，說明觀察組炎癥反應(yīng)小于對照組，從客觀指標上體現(xiàn)TESSYS手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢。觀察組疼痛介質(zhì)含量低于對照組，說明TESSYS手術(shù)對正常組織干擾較小，由正常組織損傷帶來的疼痛介質(zhì)釋放較少，更有效緩解病變節(jié)段脊髓神經(jīng)根壓迫，證實該術(shù)式的安全有效性。

TESSYS手術(shù)切口長度小，降低了手術(shù)創(chuàng)傷、切口感染和疼痛程度等并發(fā)癥的風險，保留脊柱運動節(jié)段功能、不損害脊柱生物力學功能。TESSYS可以在局麻下進行，降低了麻醉和神經(jīng)根損害的風險，術(shù)后早期下床活動有效避免下肢深靜脈血栓的形成。TESSY與TLIF相比有以下優(yōu)勢：可視化、創(chuàng)傷小、明顯減少術(shù)中出血量，減少臥床、住院和手術(shù)時間，避免相關(guān)并發(fā)癥，最大程度保持脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，避免鄰椎病的發(fā)生[8]。

本研究的優(yōu)勢主要有比較兩組微創(chuàng)手術(shù)療效，觀察VAS評估腰腿疼痛、術(shù)后下地時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生等情況、JOA總評分、ODI和Mac Nab等評估療效等，并從炎性因子、疼痛介質(zhì)等分子機制探討其作用機制，該研究方案目前國內(nèi)系統(tǒng)報道較少，臨床觀察指標詳細實用且便于推廣，從臨床和炎癥細胞因子探討其作用機制。但本研究缺乏大樣本多中心長期的隨機研究，術(shù)后隨訪時間較短，對于遠期療效還需進一步隨訪研究。

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ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of minimal invasive transforaminal endoscopic spine system for treatment of lumbar intervertebral disc herniation with steno-sis of spinal nerve root canal.MethodsFrom January 2015 to June 2014，forty lumbar intervertebral disc herniation with steno-sis of spinal nerve root canal patients were randomly divided into two groups according to the random number table.The research group had undergone percutaneous transforaminal endoscopic discectomy .The control group were treated by transforaminal lumbar interbody fusion（ TLIF）.The inflammatory factor，pain medium，visual analogue scale （VAS），the intraoperative blood loss，postoperative down time，the surgical complications，the Japanese Orthopaedic Association Scores （JOA），ODI score and Mac Nab's criteria in the two groups were reviewed and compared between the preoperative and postoperative.ResultsThe research group had ascendant than the control group in the Mac Nab's criteria，ODI score，VAS score，JOA score，the intraoperative blood loss，the surgical complications.There differences were signi fi cant（P＜0.05）.ConclusionThe minimal invasive transforaminal endoscopic spine system for treatment of lumbar intervertebral disc herniation with steno-sis of spinal nerve root canal patients has the advantages of small trauma，earlier rehabilitation，and good effect.

Transforaminal endoscopic spine system TLIF Degenerative lumbar spinal stenosis Spinal nerve root canal Minimally invasive therapy

317500 浙江省溫嶺市中醫(yī)院骨科（王靖鵬 江偉）310013 杭州 中國人民解放軍第117醫(yī)院骨科（樓肅亮）