周素芽 金尾靜 譚稼榮★

·實(shí)驗(yàn)研究·

碳氧血紅蛋白在新生兒ABO溶血病中的診斷價(jià)值

周素芽 金尾靜 譚稼榮★

目的探討碳氧血紅蛋白（COHb）在新生兒ABO溶血病輔助診斷中的臨床價(jià)值。方法選取2013年2月至2015年1月新生兒病房收治的病理性黃疸患兒為觀(guān)察對(duì)象，確診為新生兒ABO溶血癥患兒為ABO溶血組，不能確診為溶血病的病理性黃疸患兒為非溶血性黃疸組，采取同期住院的無(wú)病理性黃疸患兒為對(duì)照組。比較三組患者生后7d內(nèi)總膽紅素（STB）上升速度、COHb、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）和血紅蛋白（Hb）。分析三組STB上升速度與COHb的相關(guān)性。建立受試者工作曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)），確定COHb、Ret及 Hb的曲線(xiàn)下面積（AUC），同時(shí)分析三者的最佳截?cái)嘀导奥?lián)合診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果ABO溶血組患兒STB上升速度、COHb和Ret較非溶血性黃疸組及對(duì)照組增高，Hb降低（P均＜0.001）；非溶血性黃疸組STB上升速度較對(duì)照組增高（P＜0.001），但COHb、Ret和Hb差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。生后7d內(nèi)COHb診斷新生兒ABO溶血病的最佳截?cái)嘀禐椤?.35%，曲線(xiàn)下面積為0.971，敏感度91.3%、特異度90.5%，敏感度、特異度均比Hb和Ret明顯升高。三指標(biāo)聯(lián)合診斷的敏感度和特異度可分別提高至95.7%和93.3%。結(jié)論COHb是新生兒ABO溶血病輔助診斷的敏感指標(biāo)，與Ret和Hb聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)早期輔助診斷、及時(shí)干預(yù)和指導(dǎo)治療有重要價(jià)值。

碳氧血紅蛋白 新生兒ABO溶血病 STB上升速度 ROC曲線(xiàn)

新生兒ABO溶血病是引起新生兒高膽紅素血癥和膽紅素腦病的主要原因之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，或遺留神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害及后遺癥，故早期診斷及干預(yù)十分關(guān)鍵。目前，新生兒ABO溶血病實(shí)驗(yàn)室診斷主要依靠母體血型IgG抗體陽(yáng)性、母嬰ABO血型不合、嬰兒紅細(xì)胞釋放試驗(yàn)單項(xiàng)陽(yáng)性或游離抗體陽(yáng)性加改良直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性[1]；但上述血清學(xué)檢查不夠簡(jiǎn)便易行，且對(duì)溶血嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)無(wú)明顯意義。碳氧血紅蛋白（COHb）是血紅素降解過(guò)程中產(chǎn)生的與膽紅素等克分子量的內(nèi)源性一氧化碳與血紅蛋白緊密結(jié)合形成，可以作為血紅素降解、膽紅素形成的衡量指標(biāo)，其檢測(cè)有取血量少、出結(jié)果快的優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)115例確診新生兒ABO溶血病患兒的臨床資料進(jìn)行分析，將COHb與傳統(tǒng)的溶血判斷指標(biāo)網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）和血紅蛋白（Hb）進(jìn)行比較，以探討COHb在輔助診斷和指導(dǎo)治療方面的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2015年1月本院新生兒科收治的220例病理性黃疸患兒為觀(guān)察對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次在本院住院的患者。（2）7日齡以?xún)?nèi)新生兒。（3）無(wú)宮內(nèi)窘迫和出生窒息史、異常出血（如內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血、頭顱血腫等）、先天性甲狀腺功能減低等影響膽紅素?cái)?shù)值的非溶血性因素新生兒。（4）入院后首次動(dòng)脈血?dú)夥治鰺o(wú)明顯酸堿平衡紊亂新生兒。220例病理性黃疸患兒共分為兩組：（1）ABO溶血組：診斷符合母子ABO血型不合、臨床有病理性黃疸表現(xiàn)、患兒游離抗體陽(yáng)性加直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性或紅細(xì)胞釋放試驗(yàn)單項(xiàng)陽(yáng)性，無(wú)合并Rh血型不合、紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥等新生兒溶血性疾病；共115例，其中男63例，女52例，平均日齡（3.48±1.79）d。（2）非溶血性黃疸組：需要光療的非溶血性病理性黃疸患兒，共105例，其中男54例，女51例，平均日齡（5.54±1.97）d。隨機(jī)選擇同期住院的非病理性黃疸患兒（包括新生兒濕肺、咽下綜合征、輕癥吸入性肺炎等）為對(duì)照組，共59例，其中男31例，女28例，平均日齡（5.36±2.40）d。三組患者出生體重、胎齡及分娩方式等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 母子血型不合者均送浙江省血液中心進(jìn)行改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)、紅細(xì)胞釋放試驗(yàn)及游離抗體檢測(cè)。應(yīng)用丹麥雷度ABL-735全參數(shù)血?dú)夥治鰞x測(cè)定COHb，以COHb占總血紅蛋白（tHb）的百分比（%）表示。分別采用日立7600自動(dòng)生化分析儀和SYSMEX的XE-2100全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀測(cè)定各組患兒血總膽紅素（STB）、Ret和Hb水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。三組間日齡、STB上升速度、COHb、Ret、Hb間差異性分析采用方差分析，兩兩比較采用LSD多重比較。單一指標(biāo)診斷價(jià)值采用ROC曲線(xiàn)進(jìn)行分析。通過(guò)建立logistic回歸模型，形成聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，采用ROC曲線(xiàn)分析多因子聯(lián)合診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 ABO溶血組115例患兒，母親血型均為O型，其中血型A型60例（52.2%），B型54例（47.8%），直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性7例（6.1%），抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性115例（100%），游離抗體試驗(yàn)陽(yáng)性115例（100%）。非溶血性黃疸組105例患兒，母子ABO血型不合29例（27.6%）。ABO溶血組發(fā)生貧血者25例（21.7%），為輕中度貧血；非溶血性黃疸組貧血者6例（5.7%），為輕度貧血；對(duì)照組貧血者3例（5.1%），為輕度貧血。ABO溶血組1例患兒入院時(shí)已發(fā)生膽紅素腦病，病情危重死亡，余114例予光療、白蛋白、靜脈丙種球蛋白等治療，其中2例予換血治療。除上述1例患兒死亡外，其余兩組病理性黃疸患兒均治愈出院，無(wú)膽紅素病。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 （1）各組STB上升速度、Hb、Ret和COHb比較：本文設(shè)定入院時(shí)STB與日齡的比值為STB上升速度。ABO溶血組STB上升速度、COHb和Ret較非溶血性黃疸組及對(duì)照組顯著增高，Hb顯著降低（P均＜0.001）；非溶血性黃疸組STB上升速度較對(duì)照組顯著增高，COHb、Ret和Hb差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。（2）各項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線(xiàn)及其敏感度、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值：COHb、Ret和Hb的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。COHb的曲線(xiàn)下面積（AUG）為0.971，取COHb的ROC曲線(xiàn)中最靠近左上角的一點(diǎn)為最佳截?cái)嘀?，將其定義為COHb的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：COHb≥1.35%，其靈敏度為91.3%，特異度為90.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.3%，陰性預(yù)測(cè)值為90.5%。Ret的曲線(xiàn)下面積為0.845，最佳截?cái)嘀禐椤?.03%，其靈敏度為82.6%，特異度為73.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.2%，陰性預(yù)測(cè)值為79.4%。Hb的曲線(xiàn)下面積為0.787，最佳截?cái)嘀禐椤?58g/L，其靈敏度為73.0%，特異度為75.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.4%，陰性預(yù)測(cè)值為71.8%。將三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合起來(lái)分析，通過(guò)一個(gè)logistic回歸模型推導(dǎo)出來(lái)的三個(gè)指標(biāo)轉(zhuǎn)化的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖2。其曲線(xiàn)下面積為0.983，敏感度高達(dá)95.7%，特異度達(dá)93.3%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為94.0%和95.1%，見(jiàn)表2。

表1 各組STB上升速度、Hb、Ret和COHb比較（±s）

表1 各組STB上升速度、Hb、Ret和COHb比較（±s）

注：與溶血組比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

Hb（%）溶血組1153.48±1.7992.70±40.471.71±0.373.65±1.99151.30±14.95非溶血組105 5.54±1.97*58.55±21.00*#1.14±0.16*1.62±1.18*169.114±16.82*對(duì)照組595.36±2.40*42.23±15.29*1.17±0.17*2.09±1.00*166.97±13.93*F值29.41166.358147.95551.30041.303 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別n日齡（d）STB上升速度[μmol（L·d）]COHb（%）Ret（%）

圖1 Ret、COHb、Hb的ROC曲線(xiàn)

圖2 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子ROC曲線(xiàn)

表2 各組診斷新生兒ABO溶血病的敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值（%）

3 討論

近年來(lái)，關(guān)于母子ABO血型不合引起的膽紅素腦病的報(bào)道逐年增多[2]，所以早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)治療對(duì)預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生發(fā)展有重要意義。新生兒ABO溶血病目前較為公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）臨床有黃疸表現(xiàn)。（2）存在母嬰ABO血型不合。（3）血清溶血三項(xiàng)檢查，如改良直接Coombs試驗(yàn)和（或）抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。但是血清溶血三項(xiàng)檢查方法復(fù)雜、采血量大、出結(jié)果耗時(shí)長(zhǎng)。網(wǎng)織紅細(xì)胞和血紅蛋白作為傳統(tǒng)的溶血依據(jù)，對(duì)ABO溶血診斷及預(yù)后判斷有一定作用[3]，但敏感度和特異度均較低。Hb來(lái)源的血紅素在降解成膽紅素過(guò)程中產(chǎn)生內(nèi)源性CO，體內(nèi)產(chǎn)生的CO與Hb緊密結(jié)合成COHb，由于機(jī)體來(lái)源的CO與血紅素分解代謝產(chǎn)生的CO量比值較小，COHb可作為衡量血紅素降解膽紅素生成的客觀(guān)指標(biāo)[4]。王慧欣等[5]的研究指出，出生1～2d內(nèi)STB尚未升高時(shí)，COHb已顯著增高，隨著黃疸加重STB＞257μmol/L時(shí)兩者呈正相關(guān)，早期COHb增高較STB能更加敏感地反映溶血的程度。而內(nèi)臟出血（如腎上腺出血）引起的血管外溶血雖亦有膽紅素生成增多，但COHb升高程度無(wú)血管內(nèi)溶血明顯[6]。故COHb可作為早期篩查指標(biāo)，若與Ret和Hb三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷更可提高特異度[7]。

新生兒ABO溶血病可發(fā)生于新生兒早期甚至胎兒期，因大量紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生非結(jié)合膽紅素，出現(xiàn)病理性黃疸。新生兒生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，而且黃疸發(fā)生時(shí)間及入院時(shí)間受城市醫(yī)療水平及家屬主觀(guān)性因素影響較大，故不能用單一的STB來(lái)評(píng)價(jià)高膽紅素血癥的嚴(yán)重程度及其對(duì)機(jī)體的危害性，本文以入院時(shí)STB與日齡的比值代表STB上升速度，ABO溶血組入院日齡明顯小于非溶血性黃疸組及對(duì)照組，考慮與黃疸出現(xiàn)早、進(jìn)展迅速有關(guān)；STB上升速度、COHb和Ret顯著高于非溶血性黃疸組及對(duì)照組，Hb顯著低于非溶血性黃疸組和對(duì)照組。

Ret和Hb作為傳統(tǒng)的溶血指標(biāo)，是溶血性貧血的診斷依據(jù)，本研究應(yīng)用ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，生后7d患兒Ret和Hb最佳截?cái)嘀捣謩e為≥2.03%和≤158g/L，對(duì)新生兒ABO溶血癥的診斷靈敏度僅分別為82.6%和73.0%，特異度僅分別為73.3%和75.2%。而COHb的ROC曲線(xiàn)的最佳截?cái)嘀禐镃OHb≥1.35%，其診斷新生兒ABO溶血的靈敏度為91.3%，特異度為90.5%，有助于區(qū)別新生兒ABO溶血病、非溶血性黃疸和對(duì)照組。若將COHb、Ret和Hb三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合起來(lái)診斷新生兒ABO溶血癥時(shí)，根據(jù)推導(dǎo)出來(lái)的三個(gè)指標(biāo)轉(zhuǎn)化的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子分析，其診斷靈敏度達(dá)95.7%，特異度達(dá)93.3%，其對(duì)ABO溶血病的診斷價(jià)值應(yīng)大于三個(gè)指標(biāo)中任何一個(gè)單一指標(biāo)的診斷價(jià)值。

[1] 黃紹良,陳純,周敦華．實(shí)用小兒血液病學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社,2014．

[2] 杜立中．重視新生兒高膽紅素血癥所致腦損傷的預(yù)防和干預(yù)．中華兒科雜志,2014,52(10):721-723．

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ObjectiveTo discuss the clinical significance of carboxyhemoglobin（COHb）in neonatal ABO incompatibility.MethodsFullterm infants diagnosed serologically with ABO HDN in our department from February 2013 to January 2015 were categorized as hemolytic group.Infants with pathologic jaundice but without ABO HDN were categorized as non-hemolytic jaundice group，while those without pathologic jaundice were studied as control. Serum total bilirubin（STB）increasing speed，COHb level，reticulocyte（Ret）count and hemoglobin（Hb）were measured within seven days after birth and compared within the three groups.Correlation with STB increasing speed and COHb was analyzed.Area under the receiver operating characteristic（ROC）curve（AUC）and optimum sensitivity，specificity and predictive values for COHb，Ret and Hb were evaluated.ResultsIn hemolytic group，STB increasing speed，COHb and Ret were significantly higher and Hb were lower than that of nonhemolytic jaundice group and control group（P＜0.001），but they had no statistical difference between non-hemolytic jaundice group and control group except STB increasing speed.The cut-off value of COHb within 7 days after birth was 1.35%，AUC was 0.971，sensitivity was 91.3%，specificity was 90.5%，sensitivity and speci fi city were higher than Ret and Hb. Multi-biomakers detection showed that the sensitivity and speci fi city could be raised to 95.7% and 93.3%.ConclusionsCOHb is a sensitive adjunctive marker for detecting ABO HDN.If combined with Ret and Hb detection，the diagnostic efficacy can be improved，which makes COHb an important role in early diagnosis and intervention guiding.

Carboxyhemoglobin Neonatal ABO incompatibility STB increasing speed ROC curve

310014 杭州市兒童醫(yī)院

*通信作者