陳劍 曾黎 王建國(guó) 唐旭

鼓室注射甲強(qiáng)龍治療中重度以上突發(fā)性耳聾的療效觀察

陳劍 曾黎 王建國(guó) 唐旭

目的觀察鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）治療中重度以上突發(fā)性耳聾的臨床療效及安全性。方法選取2014年8月至2016年6月單側(cè)聽(tīng)力損失＞56dB的突發(fā)性耳聾患者80例，隨機(jī)分為兩組，每組各40例。兩組常規(guī)治療相同，常規(guī)組：靜脈注射甲強(qiáng)龍；觀察組：鼓室內(nèi)注射甲強(qiáng)龍，治療7d后復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，比較兩組臨床療效及安全性。結(jié)果常規(guī)組和觀察組聽(tīng)力恢復(fù)總有效率分別為70.00%和87.50%，觀察組總有效率優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），并無(wú)明顯全身副作用。結(jié)論相同常規(guī)治療基礎(chǔ)上鼓室內(nèi)注射甲強(qiáng)龍治療中重度以上突發(fā)性耳聾的療效及安全性優(yōu)于靜脈給藥，是一種安全有效的途徑和方法，操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)癥廣泛，可用于臨床推廣。

甲強(qiáng)龍 鼓室注射 中重度以上突發(fā)性耳聾

突發(fā)性耳聾（突聾）定義為突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3d以內(nèi)原因不明的至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降＞20dB的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失[1]。耳聾分級(jí)，以單耳聽(tīng)力損失為準(zhǔn)，輕度：26～40dB，中度：41～55dB，中重度：56～70dB，重度：71～90dB，極重度：＞90dB，近年來(lái)工作生活節(jié)奏日漸加快，突發(fā)性耳聾發(fā)病率有增高趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，如不及時(shí)治療可造成聽(tīng)力永久下降，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，已成為耳科常見(jiàn)急診之一。本觀察是在相同常規(guī)治療基礎(chǔ)上甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）經(jīng)不同給藥途徑治療突發(fā)性耳聾?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年6月80例本院?jiǎn)蝹?cè)聽(tīng)力損失＞56dB（中重度）的突發(fā)性耳聾住院患者，診斷均符合2005年突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男46例，女34例，年齡18～65歲。將80例患者隨機(jī)分為常規(guī)組及觀察組，每組各40例。其中常規(guī)組平均年齡（40.3±3.5）歲；發(fā)病時(shí)間平均（3.7±0.6）d；平均初始聽(tīng)力（70.23±15.67）dB。觀察組平均年齡（41.2±3.7）歲；發(fā)病時(shí)間平均（3.6±0.5）d；平均初始聽(tīng)力（70.20±15.32）dB。兩組年齡、就診時(shí)間和初始聽(tīng)力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) （1）病例發(fā)病時(shí)間6h至4周。（2）患者單側(cè)聽(tīng)力損失均＞56dB，中重度聾29例，重度聾38例，極重度聾13例。（3）所有病例經(jīng)純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、內(nèi)耳MRI及頭顱MRI檢查，均排除中耳疾病、梅尼埃病、中樞神經(jīng)病變及橋小腦角占位等。（4）孕婦、高血壓、糖尿病、消化性潰瘍等基礎(chǔ)疾病不作選擇禁忌，但應(yīng)控制用藥安全。（5）無(wú)激素、丹參等藥物禁忌證。（6）患者醫(yī)從性較好，均完成治療療程。

1.3 治療方法 兩組均采用丹參注射液20ml靜脈滴注1次/d，口服金納多（銀杏葉滴劑）2ml，3次/d，維生素B1片 50mg 3次/d，彌可保針0.5mg 肌肉注射1次/d，糖尿病患者可加用凡可佳（硫辛酸注射液）0.6g靜脈滴注，1次/d，依照血糖情況必要時(shí)可給予胰島素干預(yù)；常規(guī)組：甲強(qiáng)龍60mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注，3d后減為40mg，7d為一個(gè)療程。觀察組：應(yīng)用鼓室內(nèi)注射甲強(qiáng)龍，操作方法：患者取坐位，頭偏向健側(cè)，在耳顯微內(nèi)鏡下給予外耳道及鼓膜進(jìn)行消毒處理，并以1%地卡因作表面麻醉，取5#針頭在鼓膜前下或后下象限穿刺，穿刺針有落空感后，回吸確認(rèn)進(jìn)入鼓室，注入約0.5ml藥物（患者口腔感覺(jué)有藥物流下即可停止），注藥后患耳朝上靜臥30min，盡可能減少吞咽動(dòng)作，1次/d，連續(xù)7d。治療結(jié)束后，復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗，聽(tīng)性腦干反應(yīng)、耳聲發(fā)射、前庭功能，觀察兩組患者臨床癥狀改善情況及不良反應(yīng)。以上治療過(guò)程中均未出現(xiàn)鼓膜穿孔、鼓室感染、聽(tīng)力進(jìn)一步下降、持續(xù)性眩暈、惡心嘔吐等并發(fā)癥。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考中華耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)分會(huì)（2005年）制定的突發(fā)性耳聾療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，比較治療前后4個(gè)頻率（500、1000、2000 和4000 Hz）氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾均值（PTA）。痊愈：患耳頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正?；蜻_(dá)到健耳水平，或達(dá)到此次患病前水平；顯效：患耳頻率平均聽(tīng)力提高＞30dB；有效：患耳頻率平均聽(tīng)力提高15～30dB；無(wú)效：患耳頻率平均聽(tīng)力提高＜15dB。將痊愈率、顯效率、有效率合計(jì)為總有效率。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均聽(tīng)力提高情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組平均聽(tīng)力治療前后情況比較[dB，（±s）]

表1 兩組平均聽(tīng)力治療前后情況比較[dB，（±s）]

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05

組別n治療前（dB）治療后（dB）觀察組4070.20±15.3235.15±7.63*常規(guī)組4070.23±15.6745.20±8.76

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組安全性比較 常規(guī)組因?yàn)殪o脈給藥，治療過(guò)程中部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括水鈉潴留、低鉀血癥、血壓增高、四肢肌力減弱、胃腸道不適、亢奮、失眠、抑郁、眩暈、眼內(nèi)壓增高、心律不齊、糖耐量下降等；觀察組除1例出現(xiàn)注藥后眩暈，平臥休息15min后癥狀緩解，可能與藥物注入的速度與溫度有關(guān)外，其它無(wú)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

突發(fā)性耳聾的發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確，存在多種學(xué)說(shuō)，包括病毒感染、內(nèi)耳供血障礙、免疫學(xué)說(shuō)等。治療方法多種多樣，藥物、中醫(yī)針灸、高壓氧倉(cāng)治療等[2]。在高血壓、糖尿病、結(jié)核病、有精神疾病患者以及孕婦等患者中，激素被列為禁忌使用。為解決該問(wèn)題，Wilson等[3]于1980年首次報(bào)道了鼓室內(nèi)注射激素治療突發(fā)性耳聾。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者經(jīng)鼓室給藥治療突發(fā)性耳聾[4]，通過(guò)鼓室給藥激素可快速通過(guò)圓窗膜到達(dá)內(nèi)耳轉(zhuǎn)為激活型，隨糖皮質(zhì)激素受體分布，從而達(dá)到治療目的。目前普遍認(rèn)為激素治療突發(fā)性耳聾有三種方式：（1）作為初發(fā)疾病的首選治療。（2）在系統(tǒng)性激素治療的同時(shí)輔助治療。（3）在系統(tǒng)性激素治療失敗后的補(bǔ)救治療，同時(shí)選擇的激素多為地塞米松及甲基強(qiáng)的松龍，Parnes等[5]經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)檢測(cè)了地塞米松、甲強(qiáng)龍、氫化可的松經(jīng)鼓室給藥的藥代動(dòng)力學(xué)，得出在內(nèi)、外淋巴液中濃度以甲強(qiáng)龍最高，且持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，并在24h內(nèi)緩慢下降至零。經(jīng)鼓室給予激素到達(dá)內(nèi)耳后與受體結(jié)合，在減輕內(nèi)耳炎癥的同時(shí)，并能增加耳蝸血流量，可以改善Corti器缺血、缺氧的狀態(tài)，且對(duì)原有聽(tīng)力，耳蝸結(jié)構(gòu)不造成顯著性改變。趙仁伍等[6]認(rèn)為鼓室內(nèi)灌注激素是安全有效的，并且甲強(qiáng)龍具有神經(jīng)保護(hù)作用[7]。由于內(nèi)耳解剖部位隱匿，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鼓室給藥必須經(jīng)過(guò)中耳進(jìn)入，為有創(chuàng)治療，也存在中耳感染、藥物進(jìn)入內(nèi)耳的劑量難以控制、持續(xù)給藥不穩(wěn)定等缺點(diǎn)[8]。所以該治療操作過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作宜輕柔，穿刺位置應(yīng)準(zhǔn)確。鼓膜穿刺孔未愈前嚴(yán)禁耳道進(jìn)水，以防并發(fā)癥的發(fā)生。本文選取的為中重度以上耳聾患者（＞56dB）發(fā)病時(shí)間均＜4周，如常規(guī)靜脈給藥方式要達(dá)到內(nèi)耳治療藥物有效濃度需加大激素使用量，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，通過(guò)鼓室給藥可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，觀察組療效明顯優(yōu)于常規(guī)組，且無(wú)明顯全身副反應(yīng)。治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)間越短給藥越及時(shí)的患者療效越佳，3d內(nèi)給藥較發(fā)病7d后給藥的患者，聽(tīng)力恢復(fù)早，效果好；年齡小的優(yōu)于老年人。在聽(tīng)力損失＜56dB的輕中度突聾患者，給予鼓室注射，療效更佳，恢復(fù)更快。

綜上所述，甲強(qiáng)龍鼓室內(nèi)給藥治療中重度以上突發(fā)性耳聾，在提高耳內(nèi)藥物有效濃度及持續(xù)時(shí)間上明顯優(yōu)于靜脈給藥，在療效及安全性上更具優(yōu)勢(shì)，該方法相對(duì)全身給藥，簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全可靠，對(duì)無(wú)時(shí)間住院治療的患者也可考慮門(mén)診治療。也可作為孕婦及伴有高血壓、糖尿病、消化道潰瘍以及有精神病史患者的首選治療方案。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì),中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)．突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年,濟(jì)南)．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(5):325．

[2] 許惠明,潘黎明,浦立,等．藥物結(jié)合高壓純氧治療突發(fā)性耳聾的療效觀察．浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7(10):1066．

[3] Wilson WR,Byl FM,Laird N．The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss．A double-blind clinicalstudy．Arch Otolaryngol,1980,106:772-776．

[4] Haynes DS,O'Malley M,Cohen S,et al．Intratympanic dexametha sone for sudden sensorineural hearing loss after failure of systemictherapy．Laryngoscope,2007,117(1):3-15．

[5] Parnes LS,Sun AH,Freeman DJ．Corticosteroid harmacokinetics inthe inner ear fluids:an animal study followed by clinical application．Laryngoscope,1999,109(s):1．

[6] 趙仁伍,熊國(guó)鋒,陳波蓓．糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)給藥治療突發(fā)性聾Meta分析．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17(10):514-518．

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ObjectiveAnalysis the clinical safety and efficacy of methylprednisolone injection into tympanum in curing the moderate-to-severe sudden epicophosis.Methods80 acute epicophosis patients whose unilateral hearing loss larger than 56dB were randomly collected from August 2014 to March 2016.The 80 patients were randomly divided into routine treatment group and observation group with 40 cases each group. The routine treatment group（RTG）：intravenous injection with methylprednisolone，the observation group（OG）：injection with methylprednisolone in tympanic cavity.Seven days later，the medical safety and efficacy were acquired in the sound reexamination.ResultsThe recovery ef fi ciency of RTG and OG（P＜0.05）were 70.00% and 87.50%，the effect of OG was superior to RTG in some scale without obvious side-effect.ConclusionsInjection with methylprednisolone in tympanic cavity is a more functional way than intravenous injection in safety and curative effect to curing the moderate-to-severe sudden epicophosis，it is worthy of the clinical promotion with its safety and curative effect，an easy operation and the widely serviceability for epicophosis.

Methylprednisolone Injection of tympanum The moderate-to-severe sudden epicophosis

310009 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科