沈偉強(qiáng) 張?jiān)?沈健 潘峰

3D-TOF MRA成像對(duì)三叉神經(jīng)痛微血管壓迫的診斷價(jià)值分析

沈偉強(qiáng) 張?jiān)?沈健 潘峰

目的對(duì)比分析三維時(shí)間飛躍法核磁共振血管成像（3D-TOF MRA）應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛患者微血管壓迫診斷及血管壓迫情況與程度判斷中的價(jià)值。方法回顧性分析2014年1月至2016年1月間采用微血管減壓術(shù)（MVD）治療的49例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例資料，患者均于MVD術(shù)前行3D-TOF MRA成像分析，以明確是否存在微血管壓迫、壓迫的程度以及主要責(zé)任血管等詳細(xì)情況；以MVD術(shù)中所見(jiàn)為確診金標(biāo)準(zhǔn)，分析3D-TOF MRA成像對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者微血管壓迫的診斷價(jià)值。結(jié)果3D-TOF MRA成像診斷結(jié)果與MVD手術(shù)結(jié)果無(wú)顯著性差異性（P＞0.05）。3D-TOF MRA成像診斷準(zhǔn)確率為89.80%，靈敏度為97.30%，特異度為66.67%，ROC曲線下面積為0.820。術(shù)前3D-TOF MRA診斷NVC發(fā)生率為63.27%，MVD術(shù)中所見(jiàn)NVC發(fā)生率為63.27%，術(shù)前3D-TOF MRA對(duì)于NVC程度的診斷結(jié)果與MVD術(shù)中所見(jiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前D-TOF MRA成像診斷血管壓迫中責(zé)任血管為動(dòng)脈血管的發(fā)生率為89.80%，與MVD術(shù)中所見(jiàn)差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。結(jié)論3D-TOF MRA成像診斷三叉神經(jīng)痛微血管壓迫準(zhǔn)確性高，能夠基本明確微血管壓迫的具體位置關(guān)系、程度以及主要責(zé)任血管，對(duì)于臨床診斷及MVD手術(shù)方案的制定均具有重要參考價(jià)值。

三維時(shí)間飛躍法核磁共振血管成像 三叉神經(jīng)痛 微血管壓迫 微血管減壓術(shù)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（Trigeminal neuralgia，TN）是指主要發(fā)生于面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域中的一種重度神經(jīng)痛，好發(fā)生于單側(cè)，呈間歇性、反復(fù)性發(fā)作，多以潔面、說(shuō)話、剃須或刷牙等為誘因[1-3]。臨床上認(rèn)為本病主要由中樞神經(jīng)病變以及周圍神經(jīng)病變而形成血管性壓迫學(xué)為主要致病機(jī)理。由于在此理論基礎(chǔ)上形成的微血管減壓術(shù)（MVD）對(duì)于TN的臨床治愈高達(dá)95%左右，使得這一理論被臨床廣泛認(rèn)可[4-6]。3D-TOF MRA能夠清晰的顯示出神經(jīng)、血管等解剖位置關(guān)系，于MVD前行3D-TOF MRA檢查能夠?yàn)槭中g(shù)方案的制定提供科學(xué)性參考。為了分析術(shù)前3D-TOF MRA檢查的準(zhǔn)確性及對(duì)于MVD的診斷價(jià)值，現(xiàn)將具體情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014年1月至2016年1月間采取MVD治療的49例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者病例資料，全部患者均于MVD術(shù)前在本院行3D-TOF MRA成像分析?；颊咧心?1例，女28例；年齡37～72歲，平均年齡（51.26±12.14）歲；病程2個(gè)月至12年，平均（5.78±3.16）年；均為單側(cè)三叉神經(jīng)痛，其中左側(cè)17例，右側(cè)32側(cè)。疼痛累及范圍：第Ⅰ支2例，第Ⅱ支16例，第Ⅲ支19例，Ⅰ支Ⅱ支6例、Ⅱ支Ⅲ支6例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 全部患者均符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（IHS）制定的TN診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。面部三叉神經(jīng)區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)劇烈的陣發(fā)性疼痛；每次發(fā)作的時(shí)間持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期時(shí)無(wú)任何疼痛；感覺(jué)末梢的分布集中區(qū)內(nèi)可見(jiàn)扳機(jī)點(diǎn)情況；疼痛感呈電擊狀、閃電狀，難以忍受的劇烈疼痛，于潔面、刷牙或飲水等動(dòng)作時(shí)誘發(fā)；病起時(shí)應(yīng)用卡馬西平進(jìn)行治療有效；神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。均符合MVD適應(yīng)證，疼痛已經(jīng)對(duì)正常生活與工作構(gòu)成嚴(yán)重影響；經(jīng)正規(guī)的藥物治療后無(wú)明顯效果，或藥物的應(yīng)用量持續(xù)增大，或有出現(xiàn)藥物過(guò)敏、不良反應(yīng)；保守治療均失??；無(wú)外科手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素導(dǎo)致的面部疼痛疾??；無(wú)法明確診斷的患者；保守治療能夠控制病情；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者；無(wú)術(shù)前3D-TOF MRA資料患者；麻醉禁忌證者?；仡櫺苑治鰰r(shí)僅涉及患者的臨床病例部分，對(duì)于患者的個(gè)人信息均嚴(yán)格保密。

1.3 檢測(cè)方法 采用 GE discovery 750 MRI掃描儀，8通道頭顱線圈。檢查時(shí)患者于檢查床上取仰臥位，頭部先進(jìn)。行冠狀位T1WI、T2WI及常規(guī)軸位掃描；于橋腦的上部直至橋延溝部的范圍行軸位3D FIESTA、3D TOF MRA序列掃描。軸位T1 FLAIR參數(shù)設(shè)置為：TR/TE為1962 /28.2 ms、層距為1.0mm、層厚為5.0mm，F(xiàn)OV為22×22cm，NEX=1，矩陣為320×224。軸位T2WI參數(shù)設(shè)置為：TR/TE為5100/119.8ms、層距為1.0mm、層厚為5.0mm，F(xiàn)OV為22×22cm，NEX=1.5，矩陣為384×384。3D FIESTA參數(shù)設(shè)置為：TR/TE為4.8/1.94ms、層厚為1.0mm、層距為0.4mm、反轉(zhuǎn)角度65°，F(xiàn)OV為18×18cm，NEX=2、矩陣為320×224，3D TOF MRA參數(shù)設(shè)置為：TR/TE為19/2.8ms、反轉(zhuǎn)角度15°、層距為0.5mm、層厚為1.0mm、FOV為18×18cm、NEX=1.5、矩陣為256×256。圖像數(shù)據(jù)后處理使用AW4.6工作站，分別使用3D MIP 與Reformat軟件對(duì)3D TOF MRA及3D FI-ESTA數(shù)據(jù)開(kāi)展三維重建，詳細(xì)觀察三叉神經(jīng)與周圍血管間關(guān)系及走向。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師分別獨(dú)立觀察圖像，并明確是否存在血管神經(jīng)壓迫（NVC），評(píng)估壓迫的程度。

1.4 評(píng)估方法 以患者M(jìn)VD術(shù)中所見(jiàn)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，從診斷準(zhǔn)確性、對(duì)血管神經(jīng)壓迫程度的判斷準(zhǔn)確性、對(duì)于責(zé)任血管判斷的準(zhǔn)確性三方面綜合評(píng)估3D-TOF MRA成像診斷的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，價(jià)值分析采取配對(duì)χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料均使用兩樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)作ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 3D-TOF MRA成像診斷與MVD手術(shù)結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 3D-TOF MRA成像診斷與MVD手術(shù)結(jié)果比較（n）

2.2 3D-TOF MRA成像診斷價(jià)值分析 3D-TOF MRA成像診斷準(zhǔn)確率為89.80%，靈敏度為97.30%，特異度為66.67%，見(jiàn)表2、3。

表2 3D-TOF MRA成像診斷與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表（n）

表3 3D-TOF MRA成像診斷價(jià)值分析表（%）

2.3 ROC曲線 曲線下面積為0.820，95%置信區(qū)間為0.651～0.988。ROC曲線圖見(jiàn)圖1。

圖1 3D-TOF MRA成像ROC曲線圖

2.4 血管神經(jīng)壓迫程度 術(shù)前3D-TOF MRA診斷NVC發(fā)生率為63.27%，MVD術(shù)中所見(jiàn)NVC發(fā)生率為63.27%，術(shù)前3D-TOF MRA對(duì)于NVC程度的診斷結(jié)果與MVD術(shù)中所見(jiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表4。

表4 NVC程度診斷對(duì)比表[n（%）]

2.5 NVC中責(zé)任血管判斷 術(shù)前D-TOF MRA成像診斷血管壓迫中責(zé)任血管為動(dòng)脈血管的發(fā)生率為89.80%，與MVD術(shù)中所見(jiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 NVC中責(zé)任血管判斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)比較[n（%）]

3 討論

TN為臨床上常見(jiàn)的一種顱神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要癥狀可見(jiàn)陣發(fā)性的劇列疼痛，部分可見(jiàn)疼痛的發(fā)作頻率與程度可隨病程的推延而有所加重。TN的致病原因十分復(fù)雜，相關(guān)研究學(xué)說(shuō)較多，但以血管壓迫神經(jīng)學(xué)說(shuō)取得了較多的認(rèn)可。NVC學(xué)說(shuō)認(rèn)為TN是因三叉神經(jīng)的感覺(jué)根受到血管的壓迫所引起的。臨床上對(duì)于TN的治療首選方案為保守治療，臨床用藥以卡馬西平最為常見(jiàn)，通過(guò)卡馬西平應(yīng)用的治療大多數(shù)患者的病情能夠得到控制，但仍有部分患者的疼痛無(wú)法得到有效緩解，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)逐漸加劇。對(duì)保守治療無(wú)效患者可選MVD，其主要優(yōu)勢(shì)為臨床治愈率＞95%，同時(shí)還可最大程度的保存三叉神經(jīng)的各項(xiàng)功能。MVD是以NVC學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)的術(shù)式，以解除血管對(duì)神經(jīng)形成的壓迫來(lái)達(dá)到治療目的。

術(shù)前以3D-TOF MRA成像對(duì)患者三叉神經(jīng)的腦池段神經(jīng)與血管的解剖位置關(guān)系以及責(zé)任血管進(jìn)行觀察，能夠優(yōu)化手術(shù)預(yù)案，提高M(jìn)VD術(shù)中精準(zhǔn)度，對(duì)于提髙MVD的療效具有基礎(chǔ)性關(guān)鍵價(jià)值。影像醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，有更多的核磁共振序列與方法能夠?qū)N的相關(guān)情況作出正確診斷，彌散張量成像（DTI）對(duì)于血管與三叉神經(jīng)的位置關(guān)系及形態(tài)等的診斷敏感度約為80%～95%，但DTI檢查對(duì)于設(shè)備的要求過(guò)高、費(fèi)用昂貴、操作難度大限制了其應(yīng)用范圍。3D-TOF MRA以流入增強(qiáng)效應(yīng)為主要原理，具有不需注射造影劑、經(jīng)濟(jì)、操作便捷等明顯優(yōu)勢(shì)[8-10]。同時(shí)3D-TOF MRA是臨床上判斷是否以MVD治療的最直接參考[11-13]。尤其是在三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣的觀察中可提供準(zhǔn)確的責(zé)任血管位置、走向及形態(tài)等重要信息，對(duì)于TN的臨床診斷以及MVD術(shù)前評(píng)估均具有重要的參考價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，49例患者的術(shù)前3D-TOF MRA檢查中47例患者可見(jiàn)血管神經(jīng)的接觸或壓迫，與MVD術(shù)中所見(jiàn)無(wú)明顯差異性。分析其原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）作者使用3.0T高強(qiáng)度磁場(chǎng)，提高了圖像信噪比。（2）3D-TOF MRA成像中血管呈高信號(hào)，顱神經(jīng)呈等信號(hào)，而腦脊液則呈低信號(hào)，具有明顯差異，因此能夠清晰地顯示出血管與神經(jīng)的位置關(guān)系。但對(duì)于靜脈的顯示清晰度不高，作者通過(guò)調(diào)整觀察的角度以及多方位重建對(duì)靜脈進(jìn)行仔細(xì)觀察并且能夠達(dá)到診斷要求。本組資料中術(shù)前3D-TOF MRA成像中有1例患者未見(jiàn)血管壓迫情況，MVD術(shù)中證實(shí)存在巖靜脈分支壓迫，考慮與術(shù)前圖像的多方位重建結(jié)果仍未能完全顯示靜脈有關(guān)；同時(shí)靜脈血流緩慢，其血流動(dòng)力學(xué)特征致使信號(hào)太弱，重建時(shí)背景的噪聲導(dǎo)致了信號(hào)模糊，而靜脈的直徑又較小，因此顯影不佳。增強(qiáng)3D-SPGR序列能夠彌補(bǔ)這種不足，并且未見(jiàn)血管神經(jīng)接觸也并能夠成為MVD的禁忌癥。通過(guò)本組資料的分析，作者認(rèn)為3D-TOF MRA成像的診斷結(jié)果與MVD術(shù)中所見(jiàn)基本相符，診斷的準(zhǔn)確率為89.80%，靈敏度為97.30%，特異度為66.67%；ROC曲線下面積達(dá)0.820；均表明3D-TOF MRA成像對(duì)于TN的診斷具有較高的參考價(jià)值。同時(shí)3D-TOF MRA成像對(duì)于判斷血管神經(jīng)的位置關(guān)系、壓迫程度等均能夠提供準(zhǔn)確依據(jù)，并且要準(zhǔn)確判斷出責(zé)任血管的類型，因此，可為MVD術(shù)的手術(shù)預(yù)案提供重要參考。

綜上所述，3D-TOF MRA成像對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者的微血管壓迫的診斷具有重要參考價(jià)值，能夠?yàn)镸VD術(shù)提供關(guān)鍵性依據(jù)，并且具有操作便捷、易于開(kāi)展、不需注射造影劑等優(yōu)點(diǎn)，有利于臨床廣泛應(yīng)用。

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ObjectiveTo evaluate the value of（3D-TOF MRA）imaging in the diagnosis and evaluation of microvascular and the degree of vascular in patients with trigeminal neuralgia.MethodsThe data of 49 patients with primary trigeminal neuralgia treated by microvascular decompression（MVD）from January 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed. All patients underwent 3D-TOF before MVD MRA imaging were analyzed to determine whether there was microvascular compression，the degree of oppression and the main responsibility of blood vessels and other details. The diagnostic value of 3D-TOF MRA imaging in microvascular compression of trigeminal neuralgia were evaluated with the standard of gold for diagnosis in MVD.ResultsThere was no significant difference between 3D-TOF MRA imaging and MVD（P＞0.05）. The accuracy of 3D-TOF MRA imaging was 89.80%，the sensitivity was 97.30%，the specificity was 66.67%，and the area under the ROC curve was 0.820. The incidence of NVC was 63.27% in preoperative 3D-TOF MRA and 63.27% in MVD. The results of preoperative 3D-TOF MRA for NVC were not statistically signi fi cant（P＜0.05）Gt；0.05）. Preoperative 3D-TOF MRA imaging in the diagnosis of vascular compression in the blood vessel for the incidence of arterial vessels was 89.80%，and MVD surgery showed significant sex difference（P＞0.05）.ConclusionThe diagnosis accuracy of 3D-TOF MRA imaging in trigeminal neuralgia microvascular compression is high，which can basically clear the specific relationship between microvascular pressure，degree and the main responsibility of blood vessels. It has important reference value for the clinical diagnosis and the formulation of MVD surgical procedures.

Three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography Trigeminal neuralgia Microvascular compression Microvascular decompression

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科（沈偉強(qiáng) 沈健潘峰）

313000 浙江省湖州市第三人民醫(yī)院放射科（張?jiān)疲?/p>