劉金祥 丁勇 曹翠云 潘妍

創(chuàng)建一個(gè)簡單而實(shí)用的尿紅細(xì)胞形態(tài)診斷新標(biāo)準(zhǔn)

劉金祥 丁勇 曹翠云 潘妍

目的以環(huán)形、靶形、芽孢形作為腎小球性血尿的特征紅細(xì)胞，采用普通光學(xué)顯微鏡觀察已被確診為腎小球疾病患者尿中特征變形紅細(xì)胞的比值，尋找一個(gè)主觀性小而又實(shí)用的腎小球性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。方法首先確定在腎小球性血尿中敏感性高且容易辨認(rèn)、主觀性小的特征性變形紅細(xì)胞，然后分析經(jīng)過腎穿刺病理確診的150例患者的特征變形紅細(xì)胞的百分比，分成多個(gè)截?cái)帱c(diǎn)，分別計(jì)算敏感度（Se）和特異度（Sp）繪制ROC曲線，并計(jì)算曲線下面積。結(jié)果腎小球性血尿患者特征變形紅細(xì)胞數(shù)多≥30%，而非腎小球性血尿患者特征變形紅細(xì)胞數(shù)多＜10%。以特征變形紅細(xì)胞數(shù)≥30%為標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腎小球性血尿，敏感性84%，特異性97%，ROC曲線下面積0.976，同時(shí)顯著縮小了混合型血尿的范圍。結(jié)論以環(huán)形、靶形、芽孢形作為腎小球性血尿的特征紅細(xì)胞，對(duì)診斷腎小球性血尿簡單、易行，具有較好的實(shí)用價(jià)值。

腎小球性血尿 尿紅細(xì)胞形態(tài) 特征變形 標(biāo)準(zhǔn)

1979年Birch和Fairley報(bào)道了用尿紅細(xì)胞形態(tài)鑒別血尿來源[1]，但在中國首次報(bào)道是在Fairley1982年來華講學(xué)后的1984年[2]，至今雖有眾多報(bào)道，但大部分未脫離原始診斷標(biāo)準(zhǔn)（即多種紅細(xì)胞形態(tài)易導(dǎo)致主觀性）的束縛[3-5]。自1989年起，作者通過20多年的研究和實(shí)踐，總結(jié)了一個(gè)簡單、實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年2月至2015年11月間對(duì)腎穿刺病理確診的150例資料完整的腎臟疾病患者進(jìn)行回顧性分析，其中男86例，女64例，年齡15～67歲。臨床表現(xiàn)為慢性腎炎47例，腎病綜合征55例，隱匿性腎炎16例，急性腎炎（綜合征）23例，急進(jìn)性腎炎9例，且尿紅細(xì)胞≥5個(gè)/Hp。同時(shí)，設(shè)置了經(jīng)影像學(xué)、膀胱鏡、尿培養(yǎng)及手術(shù)等能明確診斷的泌尿系腫瘤25例（腎癌和膀胱癌）、泌尿系結(jié)石80例和感染45例（分為急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎和急性膀胱炎、慢性膀胱炎）患者共150例作為對(duì)照，其中男105例，女45例，年齡18～72歲。

1.2 方法 （1）特征變形紅細(xì)胞的確定：確定原則：根據(jù)貧血患者血中紅細(xì)胞形態(tài)及定義[6]，參考Fairley[1]及Chu[7]等既往對(duì)尿紅細(xì)胞形態(tài)的分類，結(jié)合作者以往的臨床體會(huì)，對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的形態(tài)要求須符合下列條件：①在腎小球疾病患者中敏感性高；②在腎小球疾病中特異性強(qiáng)；③容易辨認(rèn)主觀性小。根據(jù)上述原則，選定環(huán)形、靶形、芽孢形作為特征性紅細(xì)胞形態(tài)。（2）最佳診斷點(diǎn)確立：對(duì)確診的150例腎小球疾病患者和非腎小球疾病患者進(jìn)行分析，分別以特征變形紅細(xì)胞百分比的10%、20%、30%、40%和50%做截?cái)帱c(diǎn)（Cutoff Point），分別計(jì)算其敏感性和特異性，采用Hanley的計(jì)算方法，求得各診斷值下的敏感性及特異性，采用Hanley-Mcneil非參數(shù)方法，計(jì)算出ROC曲線下面積（AUC）[8]。（3）操作方法：所有尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查均在腎穿刺前進(jìn)行。尿液留取及檢查方法按尿常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作[9]，即取晨尿或任意尿，但須在30min內(nèi)檢驗(yàn)。取10ml尿液，置一次性尿液離心管，放入自動(dòng)平衡離心機(jī)（80-2角式低速離心機(jī)），1500r/min離心10min，吸取上清液棄掉，留沉渣0.2ml，（2010年前用2%甲基綠染色）涂薄片，加蓋玻片，置Olympus CX31顯微鏡高倍視野下觀察（個(gè)別可換成油鏡）并用實(shí)時(shí)攝像機(jī)（DC130SM數(shù)字?jǐn)z像頭）采圖保存。主要觀察紅細(xì)胞大小、特征變形紅細(xì)胞及百分比。（4）特征變形紅細(xì)胞判斷標(biāo)準(zhǔn)：變形紅細(xì)胞主要分為環(huán)形、靶形和芽孢形三種形態(tài)，并稱之為特征性變形紅細(xì)胞（見圖1下）。環(huán)形紅細(xì)胞：正常大小或變小，血色素向四周濃縮聚集，內(nèi)外徑清晰似面包圈，中間空染區(qū)直徑與外徑直徑之比≥40%。靶形紅細(xì)胞：正常大小或變小，在環(huán)形的基礎(chǔ)上于紅細(xì)胞中央有一孤立的血紅蛋白的濃縮聚集點(diǎn)，也可與胞壁相連成半島或橫隔樣。芽孢形紅細(xì)胞：在環(huán)形或靶型的基礎(chǔ)上，由胞膜向四周伸出一至數(shù)個(gè)杵狀凸起。正常形態(tài)紅細(xì)胞：分二種。凹盤樣：血紅蛋白分布不均勻，中心淡染逐漸向四周濃縮呈凹盤狀，直徑多正常，尤其是使紅細(xì)胞漂浮運(yùn)動(dòng)（涂厚片或輕柔吹玻片表面）動(dòng)態(tài)觀察，更易診斷；球形：直徑變小但大小多一致，胞內(nèi)血紅蛋白分布均勻無淡染區(qū)，呈球形（見圖1上）。

圖1 正常及特征變形紅細(xì)胞形態(tài)（10★40）

2 結(jié)果

2.1 特征變形紅細(xì)胞百分比與疾病關(guān)系 腎小球性疾病者變形紅細(xì)胞≤30%者僅10例，占6.7%，且主要見于IgA腎病、系膜增生性腎炎和輕微病變。非腎小球性血尿者變形紅細(xì)胞≥10%者7例，占4.7%，且主要見于急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎（即上尿路感染）。見表1。腎小球性血尿者除了特征性變形紅細(xì)胞比例明顯高于非腎小球性者外，還具有體積多偏小，變形紅細(xì)胞≥2種，尤其是出現(xiàn)芽孢形紅細(xì)胞更具特征。三種特征變形紅細(xì)胞中，按出現(xiàn)頻率，環(huán)形＞靶形＞芽孢形，腎小球性血尿中不變形紅細(xì)胞以直徑變小的球形為主；而非腎小球性者，紅細(xì)胞形態(tài)多具一致性，尤其是結(jié)石和腫瘤患者，紅細(xì)胞形態(tài)多為大小正常的凹盤形，而感染引起者則以球形為主，若出現(xiàn)變形紅細(xì)胞，多以環(huán)形為主，其他形態(tài)絕對(duì)少見。

2.2 特征變形紅細(xì)胞不同百分比與敏感性、特異性的關(guān)系 以≥20%作為診斷點(diǎn)其敏感性和特異性之和（Se+Sp）為183.3，而以≥30%作為診斷點(diǎn)則其敏感性和特異性之和為181.3，兩者非常接近，作者建議以≥30%作為診斷點(diǎn)是出于特異性考慮，以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性84%，特異性97%，見表2。從患者紅細(xì)胞變形比來看，在20%～30%之間仍多提示腎小球性。

表1 以30%為診斷界點(diǎn)時(shí)各疾病分布頻率（n）

表2 變形紅細(xì)胞診斷腎小球與非腎小球疾病患者血尿的頻數(shù)及Se、Sp

2.3 ROC曲線的建立及ROC曲線下面積 采用Hanley的計(jì)算方法，求得各診斷值下的敏感性及特異性。以假陰性（即1-Sp）為橫坐標(biāo)，以真陽性（即敏感度Se）為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線，采用Hanley-Mcneil非參數(shù)方法，計(jì)算出ROC曲線下面積（AUC）=0.976，根據(jù)其判斷意義，＞0.9時(shí)，說明自變量對(duì)因變量的判斷價(jià)值較高。

3 討論

本研究所選定的三種特征變形紅細(xì)胞，形態(tài)特異，特點(diǎn)分明，容易辨認(rèn)，幾乎不存在主觀性。環(huán)形者一定內(nèi)、外環(huán)清晰，應(yīng)與紅細(xì)胞淡影區(qū)別，還應(yīng)與類紅細(xì)胞樣的草酸鈣結(jié)晶鑒別，后者大小不等，折光性強(qiáng)，容易成堆或呈條索樣分布。靶型紅細(xì)胞易診斷，但也存在一些形態(tài)類似的不典型者（也列為靶型），其中包括半島型（靶心與一側(cè)細(xì)胞壁相連）和橫隔型（靶心與兩側(cè)細(xì)胞壁相連）。芽孢型最易診斷，多在環(huán)形基礎(chǔ)上伸出1-數(shù)個(gè)杵狀凸起，少部分在靶型基礎(chǔ)上，此型應(yīng)與酵母菌鑒別，前者形態(tài)不一，芽孢數(shù)量不等，后者形態(tài)多單一，凸起多為一個(gè)似葫蘆狀，尿液中并不常見。作者的分支研究也提示，紅細(xì)胞形態(tài)的變形程度與病理類型無關(guān)，但變形比例似有關(guān)系，在系膜增生性腎炎尤其是IgA腎病，個(gè)別新月體腎炎其變形比例會(huì)有所下降，甚至達(dá)不到≥30%的腎小球性血尿的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究還觀察到在血尿患者中也較易出現(xiàn)的體積偏小的中央淡染區(qū)消失、血紅蛋白呈均勻一致分布的球形紅細(xì)胞，在二種血尿中均可出現(xiàn)，對(duì)鑒別無意義，認(rèn)為是不變形的一種特殊表現(xiàn)，與目前國內(nèi)外的觀點(diǎn)不同[7]（即G5細(xì)胞），可能是某種機(jī)制使細(xì)胞體積縮小，而血紅蛋白總量無變化，導(dǎo)致血紅蛋白重新分布為均勻一致。這種情況既可出現(xiàn)在腎小球性血尿患者，也可出現(xiàn)在非腎小球性血尿患者，尤其是泌尿系感染者。

對(duì)于混合型血尿又該如何判定，按照Fairley標(biāo)準(zhǔn)，變形紅細(xì)胞在20%～80%之間列為混合型血尿[1]，如此大范圍的比例，使眾多患者的定性不確定。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：混合性血尿在10%～30%之間，范圍明顯縮小，且在300例患者中僅占13例，其中61.5%（8/13）為腎小球性血尿，可見本研究標(biāo)準(zhǔn)明顯使混合型比例減小，有利于分型診斷。但個(gè)別混合性血尿者，可能是由腎小球和非腎小球雙重因素引起，最多見的是腎炎合并泌尿系結(jié)石。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，以環(huán)形、靶形、芽孢形三種特征變形紅細(xì)胞≥30%作為診斷腎小球性血尿的是一個(gè)較好的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為84%，特異性為97%，同時(shí)顯著縮小了混合型血尿的范圍，有利于分型診斷，很值得臨床推廣。

[1] Birch D, Fairley KF． Hematuria:glomerular or non-glmerular．Lancet, 1979,11:845-846．

[2] 李幼姬,葉任高,李仕梅．診斷腎小球性血尿的一種簡便方法．中華內(nèi)科雜志,1984,23(2):144．

[3] 錢同勝,劉云,朱進(jìn)華,等．尿紅細(xì)胞形態(tài)分析的臨床價(jià)值分析．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,6(6):105-106．

[4] 周東飛,蔣霞明,陳利珍,等．145例血尿患者的尿紅細(xì)胞形態(tài)結(jié)果分析．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,38(6):739-741．

[5] Fassett RG,Horgan BA,Mathew TH．detection of glomerular bleeding by phase-contrast microscopy．Lancet,1982,1:1432．

[6] 劉志潔,黃文源,劉方文,主編．臨床血液學(xué)及細(xì)胞學(xué)圖譜．第三版．北京:科學(xué)出版社,2006,68-72．

[7] Chu YD, Kitamato Y, Tomita M, et al． Differentiation of hematuria,by differential interference microscopy with a simple criterion． Kumamoto Med, 1990,42(1):63-71．

[8] Hanley JA,Mcneil BJ．The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic(ROC) curve．Radiology, 1982,143(1): 29-36．

[9] 叢玉?。蛞撼猎鼨z查標(biāo)準(zhǔn)化的建議．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2002,25(4):249-250．

ObjectiveTo seek a small subjective and functional diagnostic standard for glomerular hematuria，under the observation of the ration of red blood cells with deformed features，such as ring，target，spore-shaped red blood cells，which were found out from the urine of the patients with glomerular disease through ordinary optical microscopy.MethodsFirst，the feature-deformed red blood cells which were highly sensitive and easy to identify throughout glomerular hematuria were found out and then the percentage of feature-deformed red blood cells were analysed from the 150 diagnosed patients after renal biopsy，they were divided into a plurality of cut-off points，sensitivity（Se）and specificity（Sp） were calculated and the ROC curve was draw， finally calculated the area under the curve.ResultsThe number of red blood cells with the characteristics of deformation in patients who got glomerular hematuria was mostly≥30%，while in patients without glomerular hematuria was mostly＜10%，by the standards of the number of red blood cells with the characteristics of deformation in patients who got glomerular hematuria was mostly≥30%，we could call it glomerular hematuria，among them，Se was 84%，and specificity was 97%，area of ROC was 0.976，meanwhile，we could decrease the opportunity of getting mixed hematuria.ConclusionWe take ring，target，spore-shaped red blood cells as deformed characteristics，that is quitely practical for diagnosing glomerular hematuria.

Glomerular hematuria Urinary red blood cell morphology Characteristics of deformation Standard

312030 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院腎內(nèi)科