江余明 曾峰 李志鴻★

高膽紅素血癥足月新生兒血清NSE臨床分析

江余明 曾峰 李志鴻★

目的分析不同日齡及不同程度高膽紅素血癥足月新生兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平的變化。方法選擇2015年9月至2016年1月因高膽紅素血癥住院的足月新生兒共192例。入院當(dāng)天進(jìn)行第一次采血檢測血清NSE、總膽紅素、間接膽紅素，根據(jù)黃疸程度給予光療及益生菌等退黃治療；納入病例在第一次采血72h后進(jìn)行第二次采血檢測NSE。分別比較分析在相同日齡、不同膽紅素水平以及相同膽紅素水平、不同日齡兩組中各亞組NSE有無差異。結(jié)果相同日齡范圍內(nèi)，血清NSE1水平隨著膽紅素的升高而升高，NSE1在A1與A3、B1與B3、B2與B3之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），NSE2在兩組中各亞組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在相同膽紅素水平，NSE1在輕中度膽紅素水平隨日齡增加而降低，在重度膽紅素水平，NSE1隨日齡增加明顯升高，且二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；NSE2則隨日齡增加而降低，且在各對應(yīng)亞組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論高膽紅素血癥足月新生兒血清NSE水平隨日齡及膽紅素程度存在不同的變化，在早期預(yù)測膽紅素腦損傷具有一定的價值。

新生兒高膽紅素血癥 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 腦損傷

目前診斷膽紅素所致腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，主要依賴臨床表現(xiàn)及頭顱MRI、BAEP等，但腦損傷通常在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前即已發(fā)生，輕微的臨床表現(xiàn)常不易察覺，而出現(xiàn)典型癥狀時說明腦損傷程度重，預(yù)后差，故依賴臨床表現(xiàn)有一定的滯后性。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）作為一種預(yù)測腦損傷的生物標(biāo)志物，具有標(biāo)本容易獲得、價格低廉、且可進(jìn)行動態(tài)檢查等優(yōu)點，適合在基層醫(yī)院開展。本研究共納入2015年9月至2016年6月收治的高膽紅素血癥新生兒共192例，并對其血清NSE、血清總膽紅素（TSB）進(jìn)行檢測，探討在不同日齡、不同膽紅素水平新生兒血清NSE的變化及其臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究所納入病例均來自2015年9月至2016年1月在本院新生兒科因新生兒高膽紅素血癥住院的新生兒共192例，其中男99例，女93例。按照日齡將192例新生兒分為A組（24～72h）（88例）和B組（73～168h）（104例）。根據(jù)TSB水平定義輕度高膽紅素血癥（220.6～257μmol/L），中度高膽紅素血癥（257～342μmol/L）和重度高膽紅素血癥（＞342μmol/L）。根據(jù)TSB水平對A組和B兩組進(jìn)一步分組。A組：A1：220.6μmol/L＜TSB≤257μmol/L（輕度）；A2：257μmol/L＜TSB≤342μmol/L（中度）；A3：TSB＞342μmol/L（重度）。B組：B1：220.6μmol/L＜TSB≤257μmol/L（輕度）；B2：257μmol/L＜TSB≤342μmol/L（中度）；B3：TSB＞342μmol/L（重度）。A組和B組、A組各亞組之間、B組各亞組之間患兒日齡、性別、胎齡、出生體重及分娩方式等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 足月新生兒：37周≤胎齡＜42周；24h≤日齡≤168h；新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《實用新生兒學(xué)》第四版的標(biāo)準(zhǔn)：（1）生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，TSB＞102 μmol/L。（2）足月兒TSB＞220.6 μmol/L。（3）血清直接膽紅素＞26 μmol/L。（4）TSB上升＞85 μmol/（L·d）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)明顯驚厥及肌張力改變等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀者；存在家族視聽力障礙史者；母孕期存在任何疾病及妊娠合并癥者；圍生期使用耳毒性藥物史；新生兒溶血病者；出生有窒息缺氧史，1min及5min Apgar評分≤7分者；存在顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病或顱內(nèi)感染者；先天性畸形及遺傳代謝性疾病者；有宮內(nèi)感染TORCH者；嚴(yán)重心肺疾病者。

1.4 研究方法 所有納入研究的新生兒在入院當(dāng)天進(jìn)行第一次采血檢測NSE（NSE1）、TSB、間接膽紅素，并根據(jù)黃疸程度給予光療及益生菌等治療；所有病例在第一次采血72h后進(jìn)行第二次采血檢測NSE（NSE2）。采用美國RB公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫試劑盒，血清NSE以酶聯(lián)免疫吸附法嚴(yán)格按照試劑盒說明操作進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。連續(xù)變量三組均數(shù)比較采用單因素方差分析，多重比較采用Bonferroni校正法，調(diào)整檢驗水準(zhǔn)α=0.0167。其他所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

在相同日齡范圍內(nèi)，血清NSE1水平隨著TSB的升高而升高，NSE1在A1與A3、B1與B3、B2與B3之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），NSE2在兩組中各亞組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在相同TSB水平，NSE1在輕中度膽紅素水平隨日齡增加而降低，在重度膽紅素水平，NSE1隨日齡增加明顯升高，且二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；NSE2則隨日齡增加而降低，且在各對應(yīng)亞組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見表1、2。

表1 各組間NSE1的比較[ng/ml，（±s）]

表1 各組間NSE1的比較[ng/ml，（±s）]

注：與輕度組比較，*P＜0.05；與中度組比較，#P＜0.05

組別n輕度中度重度FP值A(chǔ)組8829.30±8.50 34.65±8.3139.96±9.24*11.3500.000 B組10423.65±9.65 25.26±9.06 48.59±10.21*#67.2130.000 t值2.3704.4593.433 P值0.0210.0000.001

表2 各組間NSE2的比較[ng/ml，（±s）]

表2 各組間NSE2的比較[ng/ml，（±s）]

組別n輕度中度重度FP值A(chǔ)組8822.19±4.52 22.65±5.90 23.98±4.850.9920.375 B組10416.29±4.56 17.32±5.21 19.12±4.892.4640.090 t值4.9464.0593.865 P值0.0000.0000.000

3 討論

動物實驗表明，高膽紅素血癥腦病模型腦脊液中NSE水平較正常高30 倍，同時血清中NSE較正常高3～4倍，可以將NSE作為膽紅素腦損傷的潛在生物標(biāo)志物[1]。本組資料顯示在相同日齡范圍內(nèi)，A組及B組內(nèi)各亞組血清 NSE1水平均隨著TSB水平的增加而升高，應(yīng)用單因素方差分析，NSE1在A組和B組中各亞組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但多重比較結(jié)果顯示A1-NSE1與A2-NSE1、B1-NSE1與B2-NSE1差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），TSB≤342μmol/L時NSE水平的這種變化，提示在此水平的TSB發(fā)生膽紅素腦損傷的機(jī)會較??；A1-NSE1與A3-NSE1、B1-NSE1與B3-NSE1差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示隨著膽紅素水平的增高，TSB＞342 μmol/L時發(fā)生膽紅素腦損傷的機(jī)會將會增加。NSE是神經(jīng)元損傷的特異性標(biāo)志物，血液中 NSE的變化能夠靈敏的反映中樞神經(jīng)損傷，故在本研究中NSE水平隨TSB水平的增加而升高，膽紅素水平越高發(fā)生腦損傷的幾率越大。但TSB達(dá)到何種水平可以引起腦損傷至今尚無定論，中等程度的高膽紅素血癥已經(jīng)足夠引起神經(jīng)功能障礙，姜舟等[2]研究指出血清TSB ≥221 μmol/L時，腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了聽力損害，且黃疸程度越重，BAEP 異常發(fā)生率越高，聽力損害也越重，而在膽紅素水平＞500 μmol/L 時，部分患兒并未發(fā)生膽紅素腦病，血清TSB高低不是決定膽紅素腦病發(fā)生的唯一條件，即可以將TSB作為診斷新生兒高膽紅素血癥的標(biāo)準(zhǔn)，但不是診斷膽紅素腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)，而NSE是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志物，在排除缺氧、窒息等其他原因引起的腦損傷時，高膽紅素血癥新生兒出現(xiàn)NSE水平異常升高，就可考慮是否存在膽紅素所致的腦損傷，已有研究指出NSE水平和頭顱MRI陽性檢出率呈正相關(guān)[3]，且在研究新生兒缺氧缺血性腦損傷時，有作者指出NSE的異常可能早于MRI及軀體感覺誘發(fā)電位發(fā)現(xiàn)腦損傷[4]，即NSE可以在大腦出現(xiàn)不可逆損傷前被檢測到，故相對于TSB，NSE作為神經(jīng)特異性蛋白在預(yù)測膽紅素腦損傷時是具有優(yōu)勢的。

在相同膽紅素水平，隨著日齡的增加，輕中度膽紅素水平的NSE1隨著日齡的增加而降低，但降低的幅度隨著膽紅素水平的升高而減少，NSE1在A1和B1之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而NSE1在A2和B2之間差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；NSE2在輕、中、重度膽紅素水平均隨著日齡的增加而降低，且在對應(yīng)各亞組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這也提示無腦損傷的新生兒娩出后NSE水平處于高水平狀態(tài)，隨后若無腦損傷發(fā)生，NSE水平會隨日齡增加逐漸降低。NSE生后出現(xiàn)高峰原因可能有：（1）腦組織中NSE的含量是反映中樞神經(jīng)分化成熟的有用指標(biāo)[5]，成人腦組織發(fā)育成熟，NSE水平處于相對的穩(wěn)定狀態(tài)，而新生兒中樞神經(jīng)仍處于發(fā)育階段，腦組織合成NSE是增加的，腦組織中的NSE處于高水平狀態(tài)，故腦脊液中NSE的生理濃度理論上高于成人。（2）腦脊液內(nèi)的NSE是通過血腦屏障進(jìn)入血液，故血腦屏障的功能狀態(tài)及完整性同樣可以決定血液中NSE水平，而新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟，其通透性較成人高，NSE容易通過不成熟的血腦屏障進(jìn)入血液中。（3）NSE在神經(jīng)細(xì)胞中的活性最高，但一些非神經(jīng)組如紅細(xì)胞、肝臟、平滑肌細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板等也含有NSE[6]；新生兒在宮內(nèi)處于相對缺氧狀態(tài)，紅細(xì)胞數(shù)量處于高水平狀態(tài)，出生后有大量紅細(xì)胞破壞，這樣紅細(xì)胞內(nèi)的NSE會釋放出來，引起血清中NSE水平升高。但上述這種新生兒血清NSE水平隨日齡的增加而降低的現(xiàn)象，會因膽紅素水平的增加而不明顯，在重度膽紅素水平，B3-NSE1高于A3-NSE1，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明重度膽紅素水平需警惕膽紅素腦病的發(fā)生；而B3-NSE2小于A3-NSE2，說明經(jīng)過光療干預(yù)，隨著膽紅素水平的降低，NSE水平明顯降低，并趨向正常。這是因為NSE半衰期約為24h，若無腦損傷，NSE在短期內(nèi)會迅速降低，而NSE在短期內(nèi)的動態(tài)升高，則提示腦損傷的可能性更大，故短期內(nèi)動態(tài)監(jiān)測NSE水平將更有利于早期發(fā)現(xiàn)膽紅素腦損傷。

[1] Bortolussi G,Codarin E,Antoniali G,et al．Impairment of enzymatic antioxidant defenses is associated with bilirubin-induced neuronal cell death in the cerebellum of Ugt1 KO mice．Cell Death amp;Disease,2015,6(5):e1739．

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[3] 陳凌,蘇曉娟,陳煜,等．血清NSE水平聯(lián)合頭顱MRI檢查在新生兒高膽紅素血癥腦損傷評價中的價值．白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(5):491-492．

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[5] Sarnat HB．Clinical neuropathology practice guide 5-2013:markers of neuronal maturation．Clin Neuropathol ,2013,32(5):340-369．

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ObjectiveTo analyze the change in serum NSE of full-term neonates with hyperbilirubinemia in varying degrees and different ages.MethodsA total of 192 full-term neonates hospitalized for hyperbilirubinemia between September 2015 and January 2016 were selected. The blood serum NSE，total bilirubin，indirect bilirubin were measured for the first time on the day of admission according to the degree of jaundice phototherapy and given probiotics treatment；blood samples were collected to detect NSE in the first 72h after blood sampling. The differences of NSE were compared between the two groups at the same age，different bilirubin levels，the same bilirubin level and different age.ResultsThe same age range，the serum level of NSE1 increased with the increase of bilirubin，NSE1 had a statistically significant difference between A1 and A3，B1 and B3，B2 and B3（P＜0.05），NSE2 in the two groups between sub groups showed no significant difference（P＞0.05）. In the same level of bilirubin，NSE1 in mild to moderate levels of bilirubin decreased with the increase of age，the severe level of bilirubin. NSE1 increased significantly with the increase of age，and there was a significant difference between the two NSE2（P＜0.05）；with the increase of age decreased，and there was statistical significance in each corresponding subgroup differences（P＜0.05）.ConclusionThe level of serum NSE of full-term neonates with hyperbilirubinemia varies with the age in days and the degree of bilirubin，which is of a certain significance to the early prediction of bilirubin cerebral injury.

Newborn hyperbilirubinemia NSE Cerebral injury

314000 浙江省嘉興市婦幼保健院新生兒科（江余明） 242000 安徽省宣城市中心醫(yī)院新生兒科（曾峰） 241000 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院（李志鴻）

*通信作者