依據(jù)美國(guó)最新高血壓指南，患者比例上升了14個(gè)百分點(diǎn)。而按中國(guó)人口基數(shù)計(jì)算，將增加約一倍（3億）的新病人。“一覺(jué)醒來(lái)就成為高血壓病人”會(huì)成為現(xiàn)實(shí)嗎？

中國(guó)的臨床指南被指受?chē)?guó)際左右已久，很多臨床醫(yī)生普遍按照歐美制定的指南大劑量開(kāi)藥。

中國(guó)專(zhuān)家們的結(jié)論是：美國(guó)指南的前提沒(méi)錯(cuò)、結(jié)果沒(méi)錯(cuò)，但并不適合中國(guó)。而即將發(fā)表的2017版《中國(guó)高血壓防治指南》，會(huì)維持140/90的準(zhǔn)入指標(biāo)。

南方周末記者 郭絲露

南方周末實(shí)習(xí)生 蔣夢(mèng)筱 羅逸爵

一覺(jué)起來(lái)，32歲的張懸（化名）發(fā)現(xiàn)自己成了“高血壓病人”。

這一判斷來(lái)自美國(guó)最新高血壓指南。當(dāng)?shù)貢r(shí)間2017年11月13日，美國(guó)將此前國(guó)際上通行、以140/90毫米汞柱（單位同下）為線界定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)，降低到了130/80。這也是時(shí)隔14年來(lái)，美國(guó)指南首次更新這一指標(biāo)。

于是，不僅收縮壓長(zhǎng)期徘徊在135的張懸成了“病人”。手術(shù)臺(tái)上的醫(yī)生、講臺(tái)上的教師、長(zhǎng)途汽車(chē)的司機(jī)……都可能從潛在風(fēng)險(xiǎn)人員“轉(zhuǎn)正”為高血壓患者。

中國(guó)高血壓領(lǐng)域?qū)＜覍⒋笱蟊税哆@一變化，形容為“一件翻天覆地的大事”。

與此同時(shí)，《中國(guó)高血壓防治指南（2017年修訂版）》出臺(tái)在即，作為業(yè)內(nèi)標(biāo)桿的美國(guó)版指南做出的巨大改變，中國(guó)指南“跟還是不跟”是專(zhuān)家們討論的重點(diǎn)。

小小10毫米的汞柱之爭(zhēng)究竟意味著什么？

南方周末記者采訪到的多位專(zhuān)家表示，從科學(xué)上說(shuō)，美國(guó)版指南并無(wú)顯著漏洞，但不同患者群體中需要進(jìn)行干預(yù)的血壓水平本身具有差異，無(wú)需跟風(fēng)。

此外，在一二線城市，中國(guó)臨床指南被指受跨國(guó)藥企利益驅(qū)使已久，而基層醫(yī)療對(duì)指南使用率低，這一影響范圍深遠(yuǎn)的調(diào)整開(kāi)始讓學(xué)術(shù)界重新審視中國(guó)指南的自身問(wèn)題。

半夜守候指南更新

13日凌晨天還未亮，北京阜外醫(yī)院心內(nèi)科教授張宇清就披著衣服起了床，開(kāi)始刷新頁(yè)面。隨著鼠標(biāo)點(diǎn)擊聲，張宇清的臉在夜色中一明一暗不斷切換。

4點(diǎn)12分，美國(guó)高血壓雜志（Hypertension）網(wǎng)絡(luò)版掛出了最新高血壓指南。張宇清數(shù)了數(shù)，有481頁(yè)。幾天前，他們特意花上199美元買(mǎi)了賬號(hào)來(lái)看。那天凌晨，中國(guó)高血壓聯(lián)盟的核心專(zhuān)家和張宇清一樣，大多在看指南中度過(guò)。

“當(dāng)時(shí)我就知道，這是一件驚天動(dòng)地的大事?！敝袊?guó)高血壓指南制定單位、中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事長(zhǎng)陳魯原邊讀指南邊抑制不住感嘆。幾天后，中國(guó)媒體的廣泛關(guān)注，印證了他的判斷。

這份《2017版成人高血壓預(yù)防、檢出、評(píng)價(jià)和管理指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)ACC/AHA指南，或美國(guó)新指南），是由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)（AHA）等11個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同制定。這是自2003年以來(lái)，美國(guó)首次全面更新的官方高血壓指南，其最大不同之處是改變了高血壓的定義、血壓水平分級(jí)和血壓治療目標(biāo)值。

在醫(yī)學(xué)界，指南是疾病防治的重要依據(jù)，而美國(guó)一直是全球業(yè)界風(fēng)向標(biāo)，中國(guó)的許多疾病指南，都是參考美國(guó)修訂而成的。但這一次，行業(yè)內(nèi)卻炸開(kāi)了鍋。依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)高血壓患者比例上升了14個(gè)百分點(diǎn)。而按中國(guó)人口基數(shù)計(jì)算，將增加約一倍（3億）的新病人，“無(wú)壓不高”可能成為許多人即將面對(duì)的事實(shí)。

一些中國(guó)專(zhuān)家覺(jué)得美國(guó)指南修改太隨意：“他們對(duì)高血壓管理的態(tài)度就像是孩子的臉，一項(xiàng)研究或一個(gè)分析就能使他們風(fēng)向突變?！?/p>

這里所指的，是業(yè)界認(rèn)為和新指南大變直接相關(guān)的SPRINT研究。這一研究得出結(jié)論：即便在相對(duì)健康的高血壓患者中，進(jìn)一步降低血壓能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)概率。2015年，這項(xiàng)研究曾被美國(guó)政府終止，原因是“結(jié)果太好了”：降壓組和不進(jìn)行降壓治療組之間差別巨大，倫理困境讓研究提前結(jié)束。

“若按照美國(guó)指南，十幾年防控一夜回到解放前”、“人家有數(shù)據(jù)，講起來(lái)振振有詞，對(duì)全球影響大，藥企重大利好”、“這更說(shuō)明了中國(guó)實(shí)踐的重要性”……在13日早上，制定中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家你一言我一語(yǔ)討論開(kāi)了。

還有人擔(dān)心，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等角度，如果中國(guó)也改，則面臨著巨大的高血壓防控壓力：2013年，由高血壓帶來(lái)的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)2103億元，占中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的6.61%。

高血壓患者的血壓管理，可以有效降低心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告顯示，高血壓已成為影響全球死亡率的第二大危險(xiǎn)因素。我國(guó)的形勢(shì)更為嚴(yán)峻，根據(jù)2017年發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，中國(guó)高血壓患者人數(shù)超過(guò)2.7億。而就目前的防控效果來(lái)說(shuō)，中美差距懸殊——中國(guó)高血壓控制率僅在12%-17%之間，美國(guó)已經(jīng)達(dá)到47%。

跟還是不跟

2017年秋天，本應(yīng)出版的2017年《中國(guó)高血壓防治指南》（下稱(chēng)“中國(guó)新指南”），延遲至2018年初發(fā)表。多位參與制定中國(guó)指南的專(zhuān)家向南方周末記者表示，壓后出版有“等一等”美國(guó)新指南的因素。

而如今新指南等來(lái)了，中國(guó)版“跟還是不跟”？

在16日晚，中國(guó)高血壓聯(lián)盟的專(zhuān)家們專(zhuān)門(mén)就此進(jìn)行了一場(chǎng)視頻會(huì)議。專(zhuān)家界定討論的前提是只談學(xué)術(shù)，不談衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)?！拔覀兙鸵纯催@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，究竟可不可行?！睆堄钋逭f(shuō)。

陳魯原認(rèn)為中國(guó)指南得堅(jiān)持自己的原則。在他看來(lái)，收縮壓在160到140之間的病人，發(fā)生腦卒中、心肌梗死、冠心病的概率仍然很高，凡是140以上的病人90%都是高危人群。假設(shè)按照美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)到130/80，開(kāi)始治療130到140之間的病人，可能只有5%的病人獲益。“換句話說(shuō)，95個(gè)人為了5個(gè)獲益病人治療，這會(huì)造成資源的極大浪費(fèi)和不必要的社會(huì)恐慌。”

而美國(guó)新指南制定委員會(huì)副主席卡里則對(duì)南方周末記者說(shuō)：“指南變化來(lái)自人們對(duì)高血壓風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)發(fā)生了變化：指南的基石是改變生活方式的療法，我們估計(jì)實(shí)際服藥治療的人數(shù)只會(huì)增加1.9%?！?/p>

新指南的具體操作是：當(dāng)血壓達(dá)130/80時(shí)，如果同時(shí)出現(xiàn)靶向器官損害或吸煙、肥胖、高血脂等病史，就必須開(kāi)始治療；若沒(méi)有，患者將得到“黃牌警告”，需要改變生活方式。

“這缺乏充分證據(jù)，又違反常識(shí)。”著名心血管專(zhuān)家、醫(yī)學(xué)教育家胡大一教授對(duì)此反駁道，盡管美國(guó)新指南強(qiáng)調(diào)首先應(yīng)重視生活方式改變，而不是用降壓藥物，但制定指南的證據(jù)是用藥物降血壓的結(jié)果，并非生活方式干預(yù)的結(jié)果：“這種建議（改變生活方式）是推理，不是證據(jù)。”

況且，改變生活方式并非易事，相當(dāng)數(shù)量的人不一定能堅(jiān)持。其結(jié)果，不可避免誘導(dǎo)更多“高血壓”患者服用降血壓藥物。美國(guó)指南提出的通過(guò)生活方式干預(yù)，更早預(yù)防理念很“美好”，但實(shí)操性很差。

在陳魯原看來(lái)，中國(guó)當(dāng)務(wù)之急是盡快將那些在140/90以上的病人血壓控制住，“當(dāng)中國(guó)的高血壓防治事業(yè)有了長(zhǎng)久起色，我們也有信心可以提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。”

當(dāng)晚，90分鐘的會(huì)議結(jié)束后，中國(guó)專(zhuān)家們的結(jié)論是：美國(guó)指南的前提沒(méi)錯(cuò)、結(jié)果沒(méi)錯(cuò)，但并不適合中國(guó)。而即將發(fā)表的2017版《中國(guó)高血壓防治指南》，會(huì)維持140/90的準(zhǔn)入指標(biāo)。

美國(guó)指南背后的混戰(zhàn)

正當(dāng)中國(guó)專(zhuān)家們?yōu)榻庾x新指南爭(zhēng)論不休時(shí)，一洋之隔的美國(guó)，卻感慨一場(chǎng)歷時(shí)恒久的高血壓指南“混戰(zhàn)”終于落下帷幕。

自1976年以來(lái)，美國(guó)“高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)價(jià)與治療聯(lián)合委員會(huì)（JNC）”一直在美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH）及其下屬的美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下發(fā)布JNC高血壓指南。研究均由NIH和NHLBI發(fā)起。

專(zhuān)家組以平均四年一次更新的節(jié)奏，在1977年到2003年間共發(fā)布了7次JNC指南，長(zhǎng)期為美國(guó)高血壓診斷和治療提供依據(jù)。不過(guò)，2003年JNC7出臺(tái)后，整整十年過(guò)去，JNC8仍未公布。

這引起了醫(yī)學(xué)界的不滿。James Felicetta是美國(guó)亞利桑那州一名醫(yī)生，在他看來(lái)，十年來(lái)，JNC8專(zhuān)家組唯一意見(jiàn)就是“再等等，晚一點(diǎn)”。

然而，醫(yī)生們沒(méi)等來(lái)更新的指南，卻等到了已運(yùn)行三十年的美國(guó)醫(yī)學(xué)指南“官方資助，專(zhuān)家操作”模式的結(jié)束。2013年6月，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院決定退出所有醫(yī)療指南的制定，轉(zhuǎn)而挑選特定的機(jī)構(gòu)來(lái)“承包”——發(fā)布最新指南，其中包括讓ACC和AHA聯(lián)合制定新版高血壓指南。

對(duì)此，其主席Garry Gibbons的解釋是：指南制定的格局已經(jīng)發(fā)生了很大變化，診所和病人們能夠通過(guò)更多途徑獲得有效的治療策略和臨床證據(jù)。也就在這一年，久不更新的高血壓指南迎來(lái)了大爆發(fā)——?dú)W洲、加拿大、中國(guó)都各自發(fā)布了新指南。

吊詭的是，2014年，在未獲任何官方機(jī)構(gòu)背書(shū)的前提下，JNC8的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)以“第八屆全國(guó)委員會(huì)委員”的身份發(fā)表了JNC8。更讓人意外的是，這一指南將60歲以上高血壓病人的診斷門(mén)檻提到了驚人的150/90——這與此前官方指南秉持的“進(jìn)一步降低血壓”理念相違背。

諸多機(jī)構(gòu)和科學(xué)家公開(kāi)反對(duì)JNC8的發(fā)布。2014年1月4日，醫(yī)學(xué)教授David K·Cundiff發(fā)文呼吁《JAMA》（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志）撤回已發(fā)表的JNC8指南。Cundiff稱(chēng)，很明顯JNC8不是基于循證醫(yī)學(xué)制定的指南，多項(xiàng)建議缺乏證據(jù)；而且可能會(huì)從醫(yī)學(xué)上和經(jīng)濟(jì)上傷害患者。

但JNC8的制定者之一，愛(ài)荷華大學(xué)教授Paul A·Jamese卻不以為意：“我們的指南很簡(jiǎn)單，只為那些60歲以上，血壓高于150/90， 60歲以下高于140/90的人提供治療?！?/p>

“JNC8是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的策略性指南，而新指南是以觀念和理念為基礎(chǔ)，結(jié)合證據(jù)制定的指南框架。”上海市高血壓研究所主任醫(yī)師張維忠說(shuō)。

2017年11月，經(jīng)多次推遲，原定于2014年發(fā)布的美國(guó)新高血壓指南終于發(fā)布。多位專(zhuān)家指出，新指南既是對(duì)JNC8的反抗，也是對(duì)JNC7的回歸。

誰(shuí)在左右指南

JNC8的“難產(chǎn)”，顯現(xiàn)出在美國(guó)編寫(xiě)臨床指南的復(fù)雜性——美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)在制定萊姆病診療指南后卻一直忙于處理冗雜的法律程序；美國(guó)預(yù)防工作小組在更新關(guān)于女性乳房鉬靶檢查的推薦建議后，引起了醫(yī)生及公眾的極大爭(zhēng)議。

指南制定受到臨床研究證據(jù)、流行病學(xué)、人口學(xué)特征差異與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等不同因素影響。針對(duì)同一疾病，不同國(guó)家的臨床指南都可能作出差異甚至相反的建議。然而，指南數(shù)值的降低，直接與病人數(shù)目和用藥量的增加成反比，而某些影響指南波動(dòng)的“特別因素”一直令人警惕。

美國(guó)家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)（以下稱(chēng)AAFP）公開(kāi)表示反對(duì)高血壓新指南的理由之一便是，過(guò)度治療的潛在危害?！澳軓慕档脱獕荷汐@益最多的，是那些本身患有心血管疾病的人?！盇AFP公共衛(wèi)生和科學(xué)部醫(yī)學(xué)總監(jiān)Jennifer Frost的言下之意是，大部分人并不會(huì)受益。

在歐美，保險(xiǎn)公司判斷能否報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)之一便是醫(yī)生是否根據(jù)指南在用藥。來(lái)自西雅圖的家庭醫(yī)生Paul A·James推測(cè)，一旦指南對(duì)降壓提出新要求，保險(xiǎn)公司就會(huì)認(rèn)為每個(gè)患者都需要降壓，醫(yī)生開(kāi)大處方也有了理由?！暗珜?duì)那些已經(jīng)長(zhǎng)期服用多種藥物的老年患者來(lái)說(shuō)，再吃更多的藥，對(duì)他們真有好處嗎？”

“當(dāng)然，最高興的就是制藥公司。”陳魯原說(shuō)，一旦中國(guó)跟進(jìn)美國(guó)新標(biāo)準(zhǔn)，許多患者將需要同時(shí)吃三種降壓藥物以達(dá)到目標(biāo)血壓，他還補(bǔ)充，“不管美國(guó)還是中國(guó)，降壓藥物市場(chǎng)的增長(zhǎng)都很顯著?！?/p>

幾年前，胡大一也曾提出這一問(wèn)題。他曾在中華心血管病雜志刊發(fā)了《中國(guó)劑量》一文，強(qiáng)調(diào)了不能“跟風(fēng)”，不能把美國(guó)的推薦作為教條，更不能為了藥企的商業(yè)利益，傷害人民的健康利益。

其依據(jù)是2013年底一位北京醫(yī)生對(duì)歐洲指南的解讀課件。課件中，胡大一發(fā)現(xiàn)了制藥公司正推動(dòng)在臨床上使用高強(qiáng)度、大劑量他汀類(lèi)藥物——以降低血脂和膽固醇的明星藥物立普妥為例，藥品說(shuō)明書(shū)上標(biāo)注的為每人每天10毫克到80毫克，醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，但藥企在宣傳時(shí)往往鼓吹大劑量就是最大劑量，結(jié)果只需用40毫克的用了80毫克。“動(dòng)脈硬化的二級(jí)預(yù)防就要用80毫克?！焙笠挥X(jué)得不可思議。

在該課件上，他還發(fā)現(xiàn)，制藥公司有意將“首先用他汀藥物”推演成“一直用到阿托伐他汀80mg/d不能耐受，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，或仍不能使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)的患者，才允許聯(lián)合用藥?！?/p>

之后，胡大一在中華心血管病雜志刊發(fā)了《中國(guó)劑量》一文，強(qiáng)調(diào)了不能“跟風(fēng)”，不能把美國(guó)的推薦作為教條，更不能為了藥企的商業(yè)利益，而傷害人民的健康利益。更令他疑惑的是，“一個(gè)在中國(guó)賣(mài)藥的企業(yè)，對(duì)剛剛發(fā)布的依據(jù)中國(guó)研究、中國(guó)數(shù)據(jù)和中國(guó)證據(jù)、歷時(shí)兩年制定的新指南毫無(wú)興趣，卻十分熱心解讀很多無(wú)法在中國(guó)實(shí)施的歐洲指南，并對(duì)之歡呼，欣喜若狂地‘重磅推出？”

張宇清告訴南方周末記者，指南要完全排除藥企影響非常難。政府研究經(jīng)費(fèi)的限制，使90%以上高血壓臨床試驗(yàn)的經(jīng)費(fèi)來(lái)自企業(yè)：“就算是政府主導(dǎo)的項(xiàng)目，也需要藥企提供藥物?！?/p>

但他也承認(rèn)，世界范圍內(nèi)，指南制定的專(zhuān)家們最終看的仍然是實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性：“企業(yè)盡可以‘利用科學(xué)實(shí)驗(yàn)和結(jié)論，但并不能左右它?！?/p>

中國(guó)的臨床指南被指受?chē)?guó)際左右已久，但真正的問(wèn)題是，很多時(shí)候，中國(guó)拿不出令人信服的指南，也對(duì)指南的使用缺乏經(jīng)驗(yàn)。

陳魯原說(shuō)，一個(gè)好的醫(yī)生，必然對(duì)指南有精辟的了解，行醫(yī)規(guī)則建立在指南基礎(chǔ)上，同時(shí)也要有足夠的經(jīng)驗(yàn)和智慧來(lái)個(gè)體化地處理病人?！皳Q句話說(shuō)，把指南和臨床結(jié)合得最完美，就是一個(gè)最好的醫(yī)生?！?/p>

南方周末記者采訪發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)指南的反應(yīng)多是指南“太厚”“讀不懂”或“不需要”。其結(jié)果反映到臨床上，就是開(kāi)藥時(shí)的隨意性——在基層醫(yī)院，醫(yī)生給一二十歲或者五六十歲病人開(kāi)同樣的劑量時(shí)有存在，“就像一個(gè)沒(méi)有羅盤(pán)的水手，或是一個(gè)永遠(yuǎn)出不了海的航海專(zhuān)家，都不是最好的船員。”陳魯原說(shuō)。