范 輝，張 勤，陳代全，李洪文

（盤江投資控股集團有限公司總醫(yī)院，貴州 盤縣 553536）

用骨搬移結(jié)合游離皮瓣移植術(shù)對1例小腿不全離斷患者進行治療的經(jīng)驗總結(jié)

范 輝，張 勤，陳代全，李洪文

（盤江投資控股集團有限公司總醫(yī)院，貴州 盤縣 553536）

本文對盤江投資控股集團有限公司總醫(yī)院收治的1例因外傷致右小腿不全離斷患者的臨床表現(xiàn)和診治經(jīng)過進行分析和總結(jié)，并對用骨搬移結(jié)合游離皮瓣移植術(shù)治療小腿不全離斷的效果進行探討，旨在為臨床醫(yī)生治療小腿不全離斷提供參考。

游離皮瓣移植；骨搬移；小腿不全離斷

1 病例資料

患者，男，40歲，因遭受井下礦車擠壓而發(fā)生右小腿畸形出血，受傷后3 h左右入院。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)：右小腿中下1/3段水平不全離斷外觀（見圖1），小腿內(nèi)側(cè)僅存少量挫傷皮膚軟組織及跟腱相連，右足趾蒼白干癟、無血運，右足背動脈及踝部脛后動脈未捫及搏動，足底麻木、觸痛覺減退。經(jīng)X線平片檢查發(fā)現(xiàn)：右脛腓骨中下1/3段粉碎性骨折合并脛骨骨缺損（見圖2）。初步診斷：右小腿中下1/3段水平不全離斷。在全麻下行右小腿清創(chuàng)，并擬行斷肢再植術(shù)。在術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)：脛前肌群、腓骨長短肌、脛前動脈、腓深神經(jīng)、大隱靜脈斷裂并缺損；脛后動脈斷裂缺損、脛神經(jīng)挫傷，腓腸肌大部分?jǐn)嗔?、跟腱連續(xù)性存在，小腿內(nèi)后側(cè)有3 cm～4 cm寬的健康皮膚軟組織相連。用鋼板內(nèi)固定術(shù)對脛腓骨進行固定（見圖5），以恢復(fù)傷肢的原有長度。因脛前無健康的血管床故放棄脛前血管神經(jīng)的修復(fù)，切取遠端健康的脛前動脈移植橋接至脛后動脈。對大隱靜脈的遠斷端與脛后動脈伴行靜脈的近端進行吻合，通血后足趾血運有所恢復(fù)。利用脛骨內(nèi)后側(cè)健康的皮膚軟組織重建脛后血管床，以保護脛后血管和神經(jīng)。對創(chuàng)面進行濕敷和包扎。術(shù)后定時為創(chuàng)面進行換藥，取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。待創(chuàng)面基本干凈或分泌物減少、肉芽新鮮時，行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)：在全麻下行右小腿清創(chuàng)，在右肩背部標(biāo)記出13 cm×25 cm大小的背闊肌皮瓣（見圖3-1、3-2、3-3和3-4），常規(guī)切取背闊肌皮瓣，將皮瓣移植至右小腿創(chuàng)面，然后用絲線縫合固定，并用皮瓣橋接重建脛前肌群。對皮瓣的動、靜脈與脛前動、靜脈的近端進行吻合。對右小腿殘余肉芽創(chuàng)面進行游離皮片植皮。術(shù)后進行常規(guī)的“三抗”治療，皮瓣順利成活。術(shù)后7個月復(fù)查，皮瓣成活良好（見圖4-1、4-2），但右踝關(guān)節(jié)僵硬、足下垂。經(jīng)X線平片檢查發(fā)現(xiàn)：右脛骨骨折端骨質(zhì)吸收、長段脛骨骨缺損約50 mm。故行脛骨縱向骨搬移術(shù)，以修復(fù)脛骨骨缺損（見圖6-1、6-2、6-3、6-4、6-5、6-6、6-7和6-8）。取出脛骨內(nèi)固定鋼板和螺釘，用單臂外固定支架對骨折部位進行骨搬移治療。對骨缺損處的瘢痕組織進行常規(guī)處理，疏通髓腔，使骨折端局部血運保持正常。在脛骨結(jié)節(jié)下截骨，術(shù)后第3 d開始按1 mm/次、4次/d 的速度對截骨處骨折端進行加壓。截骨術(shù)后7 d 逐漸開始進行骨延長，每天延長1 mm，分3次完成，每次間隔8 h。骨搬移過程中若患者主訴疼痛明顯，放緩牽拉速度（0.75 mm/天）或停止?fàn)坷? 周。每4周拍攝1次X 線片，并觀察延長區(qū)骨生長情況和移動骨段是否偏離脛骨軸線。當(dāng)X線片顯示新生骨痂骨堅實、骨折端完全愈合且患肢能夠負重后拆除外固定支架[1]（圖6-8）。傷后第5年對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，其髖、膝關(guān)節(jié)功能無明顯受限、踝關(guān)節(jié)輕度跖屈，無需扶拐行走，足底觸痛覺完全恢復(fù)。

2 討論

此小腿不全離斷患者采用骨搬移結(jié)合游離皮瓣移植術(shù)進行治療的臨床效果確切。有研究指出，用游離皮瓣移植術(shù)治療小腿不全離斷可有效地降低患者修復(fù)區(qū)域感染、骨不愈合的發(fā)生率[2]。在修復(fù)小腿脛前軟組織缺損中應(yīng)用吻合血管的皮瓣具有以下優(yōu)點：1）手術(shù)可一次性完成，可切取的皮膚面積較大，可修復(fù)脛前任意部位的軟組織缺損。2）移植的皮瓣內(nèi)有較大口徑的血管，供血后血運豐富，抗感染能力強，有利于創(chuàng)面和骨折處的愈合[3]。筆者認為，在對本病例進行治療的過程中存在以下幾點不足：1）在進行斷肢再植時，選用鋼板內(nèi)固定術(shù)對脛腓骨進行固定欠妥，選用外固定支架進行固定可降低術(shù)后感染的幾率。2）自截骨搬移手術(shù)開始至去除脛骨外固定支架共耗時4年，治療過程偏長，給患者帶來了極大的生理和心理負擔(dān)。對于骨搬移到位后骨折端延遲愈合的情況，應(yīng)盡早實施促骨愈合的治療，以縮短治療的時間。

[1] 王建超，蔡錦方，曹學(xué)成，等.Ilizarov 骨搬移技術(shù)修復(fù)脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎大段骨缺損[J]. 實用骨科雜志，2016，22(4):324-327.

[2] 張景義.游離皮瓣移植術(shù)聯(lián)合骨段滑移術(shù)治療脛骨骨髓炎骨缺損的效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2016，1(3):32-33.

[3] 侯春林，顧玉東主編.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：9.

圖1 患者受傷時的情況

圖2 患者受傷時的X光片

圖3-1 背闊肌皮瓣移植

圖3-2 背闊肌皮瓣移植

圖3-3 背闊肌皮瓣移植

圖3-4 背闊肌皮瓣移植

圖4-1 皮瓣移植術(shù)后患處的外觀

圖4-2 皮瓣移植術(shù)后患處的外觀

圖5 再植術(shù)后X光片

圖6-1 骨搬移過程（截骨搬移術(shù)后當(dāng)天）

圖6-2 骨搬移過程（截骨搬移術(shù)后第40天）

圖6-3 骨搬移過程（截骨搬移術(shù)后第60天）

圖6-4 骨搬移過程（截骨搬移術(shù)后第9個月）

圖6-5 骨搬移過程（截骨搬移術(shù)后第17個月）

圖6-6 骨搬移過程（截骨搬移術(shù)后第22個月）

圖6-7 骨搬移過程（截骨搬移術(shù)后第3年零3個月）

圖6-8 骨搬移過程（截骨搬移術(shù)后第4年）

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2095-7629-（2017）16-0173-02

范輝，男，1980年9月出生，漢族，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，從事骨科專業(yè)12年，現(xiàn)擔(dān)任貴州省醫(yī)學(xué)會顯微外科學(xué)分會青年委員、貴州省醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會青年委員，郵箱：abcyihui1999@163.com