羅良鳴，舒琦舵

（1.溫州市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，浙江 溫州 325000；2.溫州市公安局甌海區(qū)分局刑偵大隊，浙江 溫州 325000）

冠狀動脈擴(kuò)張合并室間隔膜部瘤和卵圓孔未閉猝死1例

羅良鳴1，舒琦舵2

（1.溫州市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，浙江 溫州 325000；2.溫州市公安局甌海區(qū)分局刑偵大隊，浙江 溫州 325000）

法醫(yī)病理學(xué)；猝死，心臟；冠狀動脈疾病；卵圓孔，未閉；室間隔膜部瘤

1 案 例

1.1 簡要案情

某女，45歲，某日被人發(fā)現(xiàn)神志不清20min余送醫(yī)就診，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日宣布死亡。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：女性尸體，長期冰凍1～2年改變，尸長156cm，略胖，衣著完整，發(fā)育良好。除醫(yī)源性損傷外，未檢見機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息征象，心血及胃內(nèi)容物中未檢出常見毒（藥）物成分。

尸體解剖：心包無積液，心臟解剖位，質(zhì)量358g，表面光滑，各瓣膜未見明顯異常，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm，室間隔厚1.3cm。心肌切面可見散在灶片狀纖維化，以心內(nèi)膜下尤為明顯，室間隔膜部可見一類圓形纖維膜，直徑1.3cm，突入右心室，位于三尖瓣環(huán)下緣，未見缺損（圖1～2），卵圓孔未完全膜性閉合，左右冠狀動脈開口變大，位置正常。右冠狀動脈主干、左冠狀動脈主干及左前降支、左旋支均彌漫性增粗、擴(kuò)張，在心肌表面蜿蜒扭曲走行。切開右冠狀動脈主干后，可見一分支從開口處分出，該分支同樣增粗?jǐn)U張并在心肌表面蜿蜒走行。冠狀動脈最粗處直徑達(dá)0.8cm（圖3），各冠狀動脈管腔內(nèi)未見血栓，內(nèi)膜未見增厚，內(nèi)膜表面未見粥樣斑塊形成。全身諸骨未見骨折征象，腦，肺、肝、脾、腎等重要器官未見異常。

圖1 室間隔膜部瘤（左心室側(cè)）；圖2室間隔膜部瘤（右心室側(cè)）；圖3冠狀動脈擴(kuò)張，管徑達(dá)0.8cm

組織病理學(xué)檢驗：心肌及間質(zhì)片狀纖維化，間質(zhì)血管空虛擴(kuò)張，冠狀動脈中膜層增厚（圖4），肺呈急性淤血水腫表現(xiàn)，余器官鏡下未見明顯異常。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：冠狀動脈擴(kuò)張，室間隔膜部瘤，卵圓孔未閉，心肌纖維化。

1.3 鑒定意見

死者符合冠狀動脈擴(kuò)張合并室間隔膜部瘤和卵圓孔未閉致心臟性猝死。

圖4 冠狀動脈中膜層稍增厚 HE×100

2 討 論

冠狀動脈擴(kuò)張（coronary artery ectasia，CAE）為冠狀動脈擴(kuò)張節(jié)段的管腔直徑超過其臨近正常冠狀動脈或最大冠狀動脈內(nèi)徑的1.5倍[1]。根據(jù)CAE的部位和范圍，CAE分為四型[2]：Ⅰ型，2支或3支冠狀動脈彌漫性擴(kuò)張（少見）；Ⅱ型，1支冠狀動脈彌漫性擴(kuò)張加另1支冠狀動脈局限性擴(kuò)張；Ⅲ型，單支冠狀動脈彌漫性擴(kuò)張；Ⅳ型，單支冠狀動脈局限性或節(jié)段性擴(kuò)張。目前，CAE的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多與冠狀動脈粥樣硬化性疾病并存[3]，也可與川崎病、梅毒、真菌感染、馬方綜合征等結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天性冠狀動脈起源異常、冠狀動脈-心腔瘺等相關(guān)[4]。近年來，隨著冠狀動脈造影的普及，人們對CAE的發(fā)生及其病理學(xué)改變已有較多認(rèn)識，但對其治療策略仍存在諸多爭議。

因CAE發(fā)生猝死者極為罕見[5]，但其具有潛在的導(dǎo)致心絞痛和心肌梗死的風(fēng)險，并不是一種良性疾病[6]。CAE導(dǎo)致心肌缺血的確切機(jī)制以及缺血的程度，目前仍不明確，可能的機(jī)制為：冠狀動脈血流速度減慢[7]；冠狀動脈血流儲備降低；心肌細(xì)胞水平灌注降低[8]；擴(kuò)張冠狀動脈的血流為湍流，不是層流[9]；擴(kuò)張冠狀動脈的痙攣或者血管壁的夾層[10]；冠狀動脈內(nèi)膜損傷形成的血栓脫落栓塞血管[11]。

CAE是一種少見的冠狀動脈疾病，相關(guān)的法醫(yī)學(xué)報道也不多見，合并有室間隔膜部瘤、卵圓孔未閉則更為罕見。本例表現(xiàn)為冠狀動脈3支以上彌漫性擴(kuò)張，符合Ⅰ型CAE。檢驗于擴(kuò)張的冠狀動脈內(nèi)膜未見粥樣斑塊，管腔內(nèi)未見血栓形成，組織病理學(xué)檢查僅見血管中膜層稍增厚，未發(fā)現(xiàn)其他結(jié)締組織病變，與冠狀動脈粥樣硬化、川崎病、結(jié)締組織疾病、損傷等病因?qū)е翪AE的病理改變不相符合，考慮為單純性CAE的可能性較大。室間隔膜部瘤和卵圓孔未閉是常見的先天性心臟疾病，對心臟的血流動力學(xué)會產(chǎn)生一定的影響，也可引起心肌的缺血缺氧。心肌纖維化和心臟質(zhì)量增加應(yīng)是心臟長期缺血的結(jié)果，在排除了損傷、窒息、中毒及其他明顯致死原因后，認(rèn)為猝死的主要原因是冠狀動脈擴(kuò)張合并室間隔膜部瘤和卵圓孔未閉引起的急性心肌缺血致循環(huán)功能衰竭。

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2016-04-19）

（本文編輯：鄒冬華）

·案例報道·

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.007

1004-5619（2017）05-0489-02

羅良鳴（1978—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理檢驗鑒定工作；E-mail：wzrsmart_clever@163.com