董志斌 ，孫景有 ，朱寶利 ，官大威 ，杜 傲 ，李延檸 ，任興華 ，溫歌華 ，姚 輝 ，吳 旭

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110122；2.東莞市公安局刑警支隊(duì)，廣東 東莞 523000）

肝硬化并發(fā)腦出血死亡1例

董志斌1，孫景有2，朱寶利1，官大威1，杜 傲1，李延檸1，任興華1，溫歌華1，姚 輝1，吳 旭1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110122；2.東莞市公安局刑警支隊(duì)，廣東 東莞 523000）

法醫(yī)病理學(xué)；肝硬化；腦出血

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，50 歲，某日 15：10，以“上腹部脹痛、嘔吐伴發(fā)燒3d”入院，診斷為“酒精性肝硬化功能失代償期、慢性膽囊炎、上呼吸道感染、高血壓Ⅰ級、高血壓心臟病”。飲酒史30年，否認(rèn)肝炎病史。查體：BP 19.95/11.97kPa（150/90mmHg）。神志清，呼吸促，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，腹飽滿，肝大肋下2cm，中等硬度，輕度觸痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢浮腫。腹部CT示：肝硬化，脾大，腹水。血常規(guī)示：WBC 3.32×109/L（正常參考值 4.0×109～10.0×109/L）、RBC 2.77×1012/L（正常參考值 4.0×1012～5.5×1012/L）、Hb 109 g/L（正常參考值 120～160 g/L）、PLT 16.4×109/L（正常參考值100×109～300×109/L）、尿膽原（+）、膽紅素（+）。肝功能：ALT 54 U/L（正常參考值 8～40 U/L）、AST 90 U/L（正常參考值5～40U/L）、γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶111U/L （正常參考值＜50U/L）、總膽紅素141.3μmol/L（正常參考值3.4～17.1μmol/L）、直接膽紅素 83.2μmol/L（正常參考值 0.6～0.8 μmol/L）、間接膽紅素 58.1 μmol/L（正常參考值 1.7～10.2 μmol/L）、白蛋白 20.8 g/L（正常參考值40～50g/L）。給予靜脈輸液。2h后患者出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、四肢抖動(dòng)、意識模糊、問話不答，BP 26.6/13.3kPa（200/100mmHg），于 18：10 死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后5d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。頭部未見損傷。

尸體解剖：腦組織輕度腫脹，雙側(cè)額、頂葉前部、左側(cè)顳葉及雙側(cè)小腦背側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1A）；左側(cè)顳底中部外側(cè)腦皮質(zhì)破裂，凝血塊溢出（圖1B）；左額葉腦實(shí)質(zhì)出血，大小2.5 cm×1.5 cm；右側(cè)額極中段腦實(shí)質(zhì)出血，大小2.6cm×1.2cm（圖1C）；左側(cè)基底節(jié)區(qū)灶狀腦實(shí)質(zhì)出血，大小0.9cm×0.4cm（圖1D）；左側(cè)小腦半球白質(zhì)區(qū)灶狀出血，大小2.4cm×1.6cm。以上出血區(qū)周圍腦白質(zhì)黃褐色改變；心表面彌漫脂肪沉積，以右心室為重；肝表面可見大小不等結(jié)節(jié)（圖1E），切面見黃褐色結(jié)節(jié)；脾質(zhì)量420g，大小19.1cm×10.2cm×3.5cm；腹腔內(nèi)見260mL暗紫紅色半透明液體。

圖1 尸體檢驗(yàn)中腦、肝所見

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦散在蛛網(wǎng)膜下腔出血。部分神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅染色增強(qiáng)，尼氏體邊聚，胞體輕度縮小，細(xì)胞膜與周圍分界清楚，細(xì)胞核固縮。大腦、小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在灶狀、片狀出血，出血區(qū)周圍黃褐色含鐵血黃素樣物沉積，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成。神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血管周圍間隙增寬；心外膜增厚，纖維組織增生；肝血竇擴(kuò)張、淤血，多發(fā)散在纖維組織增生，“假小葉”形成，殘存肝細(xì)胞內(nèi)大小不等的空泡形成，部分細(xì)胞核被擠至邊緣。

毒（藥）物及乙醇檢驗(yàn)：取心血進(jìn)行毒（藥）物和乙醇檢測，心血中檢出奧美拉唑鈉0.33 μg/mL、頭孢吡肟 40.72 μg/mL、呋塞米 1.76 μg/mL、螺內(nèi)酯微量；未檢出乙醇及其代謝物。

2 討 論

根據(jù)臨床資料記載，本例肝大，腹飽滿，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢浮腫；腹部CT見肝大，脾大，腹水。血常規(guī)示血小板降低；肝功能檢查ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等升高；尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)見肝大、脾大、腹水、實(shí)質(zhì)纖維增生、假小葉形成、肝細(xì)胞脂肪變性等改變，符合肝硬化的診斷。通過尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)，見腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血、多部位腦實(shí)質(zhì)出血、出血區(qū)周圍黃褐色含鐵血黃素樣物沉積等，呈多發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血、腦水腫的病理學(xué)改變。毒（藥）物檢驗(yàn)心血中幾種藥物均未超過最大治療血濃度，亦未檢見藥物過量及藥物過敏的組織病理學(xué)改變；心血中未檢出乙醇及其代謝物。同時(shí)，未檢見可以說明死因的機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息及心、肺等器官原發(fā)性疾病的病理學(xué)改變。綜上所述，結(jié)合臨床經(jīng)過，認(rèn)為本例系因腦出血死亡。未檢見本例存在外力作用因素，故分析為內(nèi)在疾病引起腦出血。同時(shí)，未檢見高血壓的病理學(xué)改變，排除高血壓腦出血，考慮為肝硬化的并發(fā)癥。

肝硬化是臨床常見病和多發(fā)病，病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型）和酒精性肝炎是引起肝硬化的主要原因。肝炎病毒可引起肝細(xì)胞變性、壞死和凋亡，纖維組織增生及炎癥細(xì)胞浸潤。而酒精性肝炎使肝纖維化、肝細(xì)胞脂肪變性、Mallory小體出現(xiàn)以及匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤等[1]。腦出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，起病急，臨床癥狀進(jìn)展快，病死率高，易與高血壓腦出血混淆。

高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制是因長期高血壓使腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈硬化、血管壁變脆，在此基礎(chǔ)上血壓升高導(dǎo)致血管破裂出血。肝硬化腦出血的發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：（1）肝功能嚴(yán)重障礙，凝血酶原、凝血因子合成減少及消耗增多，凝血功能紊亂引起出血（包括顱內(nèi)出血）[2-4]。（2）肝硬化門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，血小板破壞過多，聚集率下降，血小板生成素下降[5-6]。（3）肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，一氧化氮（nitric oxide，NO）升高，使血管擴(kuò)張，易破裂[5]。（4）醛固酮系統(tǒng)激活，抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）升高，水鈉潴留，有效循環(huán)血量增加，血管壓力升高而致血管破裂出血[6]。

肝硬化并發(fā)腦出血的主要臨床特點(diǎn)包括存在肝硬化基礎(chǔ)疾患、肝功能分級差、血小板減少、多靜止?fàn)顟B(tài)下起病、意識障礙、易誤診為肝性腦病、男性多于女性等[7]。其出血部位主要位于腦葉、小腦、腦干等，且多位于皮層，易合并多部位出血。而高血壓腦出血的出血部位多位于基底節(jié)區(qū)，患者多動(dòng)態(tài)起病[2，7]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，長期飲酒和肝硬化是引起腦出血的兩個(gè)重要因素，酒精性肝硬化比病毒性肝硬化與腦出血的發(fā)病率更加密切。尤其肝功能為Child C級，且PLT＜20×109/L，凝血時(shí)間延長者，更易并發(fā)腦出血[5，7]。因此，根據(jù)本例長期飲酒史，無肝炎病史，肝硬化，肝功能嚴(yán)重障礙，血小板減少，尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)見多部位腦出血、肝纖維組織增生、肝細(xì)胞脂肪變性等推斷，本例腦出血原因是長期飲酒導(dǎo)致酒精性肝硬化，肝功能嚴(yán)重障礙后血小板減少，凝血功能障礙引起腦出血而死亡。

肝硬化并發(fā)腦出血的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)充分了解案情和臨床資料，了解肝硬化的并發(fā)癥，檢驗(yàn)中注意觀察腦、肝等器官的宏觀及組織病理學(xué)改變，排除外力因素，特別要注意與高血壓腦出血的鑒別，綜合分析后作出準(zhǔn)確結(jié)論。

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2016-11-16）

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.024

1004-5619（2017）05-0550-02

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81171032，81671867）；遼寧省教育廳科學(xué)研究一般資助項(xiàng)目（L2014316）；遼寧省科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目（2015020514）

董志斌（1991—），男，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：850629516@qq.com

吳旭，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)毒理學(xué)教學(xué)、科研及鑒定；E-mail：xwu@cmu.edu.cn