白 茹

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·案例報(bào)道·

外傷后阿米巴病死亡1例

白 茹

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法醫(yī)病理學(xué)；阿米巴?。凰劳鲈?/p>

1 案 例

1.1 簡要案情

王某，男，25歲，漢族，生活于沿海城市。某年7月4日，與他人發(fā)生爭吵、扭打，后感腹部不適，于當(dāng)日到醫(yī)院住院治療，入院18d后死亡。為明確其死亡原因進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年7月4日以“被人打傷后腹部疼痛不適”入院。查體：神清語晰，主動(dòng)體位，生命體征平穩(wěn)。體溫 36.5℃，脈搏 120次/min，呼吸 34次/min，血壓12.2/6.7kPa（92/50mmHg）。 雙側(cè)前臂、雙手見多處皮膚青紫，左側(cè)背部見擦傷，腹部壓痛，余體表未檢見損傷。雙側(cè)肺底可聞及少許濕啰音。入院后給予抗感染、支持對癥等治療，患者病情緩解。7月22日，患者突發(fā)腹部劇烈疼痛、大汗淋漓，繼之血壓下降、意識(shí)喪失，經(jīng)積極搶救無效死亡。醫(yī)院診斷：多器官功能障礙綜合征，重癥肺炎，Ⅰ級呼吸衰竭，高鉀血癥，代謝性酸中毒，急性腎功能衰竭，急性腹膜炎，消化道大出血。

1.3 尸體檢驗(yàn)

尸體解剖：死亡當(dāng)天（傷后18 d）進(jìn)行尸體解剖。全身體表未檢見明顯損傷痕跡；右肺、肝表面見膿腫硬結(jié)，大小均為2.5cm×2.0 cm，切面呈暗褐灰白相間狀（圖1～2）。腹腔內(nèi)見約350mL血性液體，大網(wǎng)膜及各器官表面色晦暗，其表面附有污穢灰黃色膜狀物。大小腸漿膜面暗褐色，空腸距十二指腸70cm和90cm處各見一處類圓形穿孔（圖3），直徑均約2 cm，穿孔邊緣圓鈍，不整齊，觸之稍硬；剪開大小腸見腸腔內(nèi)有大量紅褐色血性稍黏稠液體，腸黏膜粗糙，并見散在潰瘍灶。余各器官肉眼檢查未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦、肺、肝、胰、脾、胃、腎、小腸、大腸、大網(wǎng)膜等多器官均檢見阿米巴滋養(yǎng)體，以小腸最為嚴(yán)重。小腸穿孔處腸黏膜表面組織壞死脫落，潰瘍深入腸壁全層，伴出血，漿膜層見大量壞死物附著，在腸壁各層液化壞死組織及潰瘍穿孔邊緣均見阿米巴滋養(yǎng)體，病灶周圍少許炎癥細(xì)胞浸潤，小靜脈腔內(nèi)可見阿米巴滋養(yǎng)體及真菌菌絲（圖4～6）。

法醫(yī)病理學(xué)鑒定意見：王某符合阿米巴病繼發(fā)腸穿孔、多器官功能衰竭死亡。

圖1 肺阿米巴膿腫；圖2肝阿米巴膿腫；圖3小腸阿米巴穿孔

圖4 肺阿米巴滋養(yǎng)體 HE×400；圖5肝阿米巴滋養(yǎng)體 HE×400；圖6小腸阿米巴滋養(yǎng)體 HE×200

2 討 論

2.1 死亡原因分析

隨著我國人民衛(wèi)生預(yù)防水平的提高和國家的重視與宣傳，阿米巴病已趨于少見，特別是腸阿米巴病播散至全身多個(gè)器官引起死亡的案例更是不多見。本案件進(jìn)行尸體檢驗(yàn)時(shí)，已經(jīng)是傷后18 d，入院病歷中描述的體表損傷已基本臨床愈合，但鑒于其傷后入院的案情，其死亡容易被家屬認(rèn)為是被打所致，特別是在腹部外傷史的基礎(chǔ)上，發(fā)生腸穿孔，是當(dāng)時(shí)雙方重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，也屬于法醫(yī)學(xué)鑒定必須重點(diǎn)解決的問題。經(jīng)系統(tǒng)尸體解剖，發(fā)現(xiàn)死者腦、肺、肝、胰、脾、胃、腎、小腸、大腸、大網(wǎng)膜等多器官存在阿米巴滋養(yǎng)體，其小腸穿孔符合腸阿米巴病所致穿孔。結(jié)合受傷過程、醫(yī)院病歷損傷情況與診治過程記載和本次鑒定所見，腸穿孔應(yīng)為腸阿米巴病所致，與此次外傷無關(guān)。

2.2 法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng)

阿米巴病是世界上最常見的10種寄生蟲病之一，僅次于瘧疾[1]。溶組織內(nèi)阿米巴主要流行于熱帶與亞熱帶地區(qū)，海南省東方市處于熱帶，是流行區(qū)域。在流行區(qū)域，應(yīng)當(dāng)時(shí)刻警惕。但鑒于目前人員流動(dòng)大的現(xiàn)狀，非疫區(qū)也應(yīng)當(dāng)重視病史采集。阿米巴病多發(fā)于腸道，可播散至全身各器官而使臨床癥狀多樣。早期可僅有輕微的消化道癥狀，如腹部隱痛、腹脹、消化不良。如果病程遷延，出現(xiàn)高熱、毒血癥則迅速多器官衰竭死亡，應(yīng)與細(xì)菌性痢疾、血吸蟲痢疾、潰瘍性腸結(jié)核、腸道腫瘤鑒別；阿米巴肝膿腫應(yīng)與細(xì)菌性肝膿腫鑒別；肺、腦的阿米巴病，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，除與相關(guān)疾病及腫瘤鑒別外，血清學(xué)、免疫學(xué)檢驗(yàn)有助于診斷，影像學(xué)檢查也不可缺少。

人感染溶組織內(nèi)阿米巴也可以無癥狀，易漏診，往往在尸體檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此檢驗(yàn)尸體之前，應(yīng)重視醫(yī)院病史資料審閱，避免漏診。漏診與醫(yī)、患雙方都有關(guān)系，如患者原因：（1）臨床癥狀不典型，間歇性治療后，癥狀得到暫時(shí)緩解而忽視診治；（2）患者就醫(yī)時(shí)提供的信息不準(zhǔn)確，如大便的性狀、顏色，有無膿血，有無腥臭味等；（3）溶組織阿米巴檢查，排便后立即檢查，陽性率高，而有的患者提供大便樣本不及時(shí)；（4）農(nóng)村生活的老人，年老體衰，體力勞動(dòng)繁重，機(jī)體抵抗力下降，易感染；（5）衛(wèi)生習(xí)慣不良。醫(yī)生原因：（1）阿米巴引起嚴(yán)重腹瀉病例少見，對于腹瀉患者警惕性不高；（2）對大便性狀認(rèn)識(shí)不足，無法區(qū)別細(xì)菌性痢疾的大便性狀；（3）臨床上常規(guī)用甲硝唑等抗阿米巴藥物治療，患者可出現(xiàn)癥狀緩解，但醫(yī)生沒有意識(shí)到藥物與治療效果的因果關(guān)系，引起患者遷延性腹瀉；（4）住院醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，對于癥狀較輕的患者未及時(shí)向上級醫(yī)生請示；（5）糞便排出20min內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體活動(dòng)明顯，若送檢超過1h，不保溫，或混入尿液、消毒液等會(huì)導(dǎo)致陰性結(jié)果。

本例臨床癥狀不典型，生前沒有抗阿米巴治療，死后組織病理學(xué)檢驗(yàn)觀察到阿米巴滋養(yǎng)體及組織溶解性壞死，符合阿米巴病的組織病理學(xué)特點(diǎn)。阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)腸道進(jìn)入體內(nèi)，腸穿孔后，腸腔內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體直接播散到腹腔多個(gè)器官，同時(shí)也經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肝形成肝膿腫。在報(bào)道的案例[2-3]中，阿米巴原蟲也可穿破膈肌侵入胸腔、肺、支氣管，或經(jīng)肝、膈肌、肺的細(xì)胞間隙進(jìn)入胸腔和肺。

本例阿米巴病雖然組織形態(tài)特點(diǎn)典型，在初次鑒定時(shí)已明確診斷為阿米巴病，但重新鑒定時(shí)，由于鑒定人不熟識(shí)阿米巴病特點(diǎn)而誤鑒，后來法院及司法行政部門出面召集在南方阿米巴病疫區(qū)多名病理學(xué)和寄生蟲學(xué)的專家進(jìn)行會(huì)診，再次明確為典型的阿米巴病，此案才得以最后解決。說明此類鑒定對專業(yè)性要求較強(qiáng)，因此在鑒定中聘請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覙O有必要。

[1]王勤英，黃利華.傳染病學(xué)[M].6版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016.

[2]尹滿香，葉孝乾，周泉，等.肺阿米巴病三例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（8）：3-5.

[3]趙文暉，呂國興，車凌祥.多發(fā)性腸外阿米巴病多次誤診一例[J].臨床誤診誤治，2006，19（11）：15-16.

2017-03-14）

（本文編輯：黃 平）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.023

1004-5619（2017）05-0548-02

白茹（1977—），女，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)研究、鑒定；E-mail：1151612437@qq.com