吳燕 郭金鳳 馬玲 薛倩倩 李寧 岳霞

醫(yī)務(wù)人員感染性暴露后預(yù)防措施干預(yù)效果分析

吳燕 郭金鳳 馬玲 薛倩倩 李寧 岳霞

目的監(jiān)測(cè)員工發(fā)生感染性職業(yè)暴露后預(yù)防措施落實(shí)情況，提高員工對(duì)暴露后防控措施的認(rèn)知水平，減少職業(yè)感染的發(fā)生。方法從醫(yī)院異常事件上報(bào)管理系統(tǒng)中收集2014年1月—2015年12月感染性職業(yè)暴露上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果2014和2015年每100張床位發(fā)生職業(yè)暴露人次為5．2和4．9，發(fā)生職業(yè)暴露的例數(shù)降低。乙型肝炎病毒為主要暴露源；暴露中以女性、護(hù)士、工作年限小于5年為主，分別占81．8%、52．4%、60．1%；發(fā)生地點(diǎn)主要集中于病區(qū)、手術(shù)間。暴露后立即局部處理、上報(bào)以及分別在基線檢查、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年進(jìn)行相關(guān)血源性疾病檢驗(yàn)及隨訪的比例明顯提高。失訪人數(shù)明顯減少，且集中在實(shí)習(xí)及進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員。結(jié)論發(fā)生職業(yè)暴露后選擇恰當(dāng)檢查與預(yù)防措施是減少職業(yè)感染的保障。

醫(yī)務(wù)人員；感染性職業(yè)暴露；現(xiàn)狀；職業(yè)感染

醫(yī)院為感染性職業(yè)暴露高發(fā)場(chǎng)所，一旦發(fā)生感染，將會(huì)對(duì)暴露者造成身心、經(jīng)濟(jì)危害和衛(wèi)生資源損失等。醫(yī)院近幾年來(lái)不斷通過(guò)盡量減少銳器使用、推廣安全器具、規(guī)范診療操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等措施來(lái)預(yù)防員工職業(yè)暴露發(fā)生，取得一定成效，發(fā)生感染性職業(yè)暴露數(shù)量呈降低趨勢(shì)，但暴露后防控措施的落實(shí)存在明顯不足。為避免暴露后發(fā)生職業(yè)感染，我院2015年進(jìn)一步完善了職業(yè)暴露防護(hù)管理體系，有計(jì)劃對(duì)暴露者的情況、暴露源的評(píng)估和暴露后的緊急處理、按期檢驗(yàn)、選擇適當(dāng)預(yù)防措施等適時(shí)干預(yù)，成效顯著，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2014年1月—2015年12月發(fā)生感染性職業(yè)暴露的員工313例，通過(guò)醫(yī)院異常事件上報(bào)管理系統(tǒng)平臺(tái)，按照醫(yī)院感染職業(yè)暴露上報(bào)要求，逐項(xiàng)填寫，包括發(fā)生暴露者和暴露源的基本信息、暴露的情況、受血源性病原體污染情況及暴露后處置等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)成比及比率采用描述性分析。

1.3 暴露后干預(yù)設(shè)計(jì)

依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《依據(jù)醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》[1]和《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則》[2]，參照國(guó)內(nèi)外最佳實(shí)踐，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，設(shè)計(jì)暴露后調(diào)查追蹤內(nèi)容，包括聯(lián)系方式，暴露后傷口處理，暴露源和暴露者評(píng)估，暴露后血源性傳播疾病檢驗(yàn)，預(yù)防接種及治療，HBV和HCV追蹤隨訪6個(gè)月，HIV和梅毒追蹤隨訪1年，對(duì)服用藥物的毒性監(jiān)控處理、觀察和記錄病毒感染的早期癥狀等。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 強(qiáng)化培訓(xùn)教育 感染性職業(yè)暴露預(yù)防和控制知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)作為員工院內(nèi)年度必修科目之一，其結(jié)果納入年度考核。包括：職業(yè)暴露因素、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)涵、發(fā)生銳器傷的環(huán)節(jié)、銳器傷的緊急處理、隨訪、如何預(yù)防傷害等。

1.4.2 暴露后處理 是否應(yīng)急處理、立即報(bào)告、感染評(píng)估、疫苗接種、相關(guān)血源性疾病檢驗(yàn)、預(yù)防和治療用藥、隨訪以及暴露后的心理變化等。

1.4.3 持續(xù)干預(yù) 完善職業(yè)暴露防護(hù)管理體系、管理制度及上報(bào)管理系統(tǒng)平臺(tái)，落實(shí)非懲罰性上報(bào)制度等。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后職業(yè)暴露發(fā)生率

醫(yī)院開(kāi)放床位3 087張，2015年較2014年發(fā)生例數(shù)減少9例。每100張占用床位發(fā)生例數(shù)減少0.3，詳見(jiàn)表1。

2.2 職業(yè)暴露人員一般情況

在313例的職業(yè)暴露中，女性256例，占81.8%，男57例，占18.2%；護(hù)士164例，占52.4%，醫(yī)生68例，占21.7%，學(xué)生55例，占17.6%，其他人員共26例，占8.3%；工作年限小于5年的發(fā)生188例，占60.1%，工作年限大于5年小于等于10年的46例，占14.7%，10年以上79例，占25.2%。

2.3 職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)分布

職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)由高到低依次為病房140例，占44.7%；手術(shù)間78例，占24.9%；輸液室47例，占15.0%；檢驗(yàn)科12例，占3.8%；其他區(qū)域共28例，占8.9%。

2.4 暴露源及乙肝疫苗接種情況分布

暴露源主要為乙型肝炎129例，占41.2%；其次是梅毒19例，占6.1%。未接種過(guò)疫苗的106例，占33.9%；接種時(shí)間大于10年的43例，占13.7%。分布情況詳見(jiàn)表2。

2.5 干預(yù)前后職業(yè)暴露后處理措施落實(shí)情況

對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露者，干預(yù)后預(yù)防措施落實(shí)率明顯提高，詳細(xì)情況詳見(jiàn)表3。

2.6 失訪人員職業(yè)分布

2014年失訪112人，比例較高，且分布在各類人群；2015年僅失訪12人，主要集中于實(shí)習(xí)學(xué)生（7名）和進(jìn)修醫(yī)生、護(hù)士（5名）。

3 討論與對(duì)策

醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療、護(hù)理等工作過(guò)程中面臨著潛在的職業(yè)暴露危險(xiǎn)[3]。認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，可減少職業(yè)暴露的發(fā)生；一旦發(fā)生暴露，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按時(shí)進(jìn)行血液檢測(cè)，實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防和治療，是降低職業(yè)感染風(fēng)險(xiǎn)的有效保障；事前與事后預(yù)防措施的認(rèn)真落實(shí)同等重要。

3.1 暴露特點(diǎn)

暴露人員主要集中于女性、護(hù)士、低年資工作人員等，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這部分高危重點(diǎn)人群的培訓(xùn)教育，強(qiáng)化規(guī)范操作流程，指導(dǎo)并監(jiān)督其正確使用防護(hù)用具，減少暴露的機(jī)會(huì)。暴露地點(diǎn)主要在病區(qū)、手術(shù)室等。我院共有97個(gè)病區(qū)，9個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房，11個(gè)手術(shù)室，住院患者多且重癥多，銳器操作相對(duì)較多，病區(qū)、手術(shù)室是職業(yè)暴露的高發(fā)場(chǎng)所，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致[4-5]。

3.2 職業(yè)暴露后的預(yù)防干預(yù)

3.2.1 局部規(guī)范處理，積極主動(dòng)上報(bào) 表1和表2顯示，2015年職業(yè)暴露發(fā)生的例數(shù)較2014年下降9例，每100張占用床位的銳器傷發(fā)生人次由5.2降低至4.9。由此可見(jiàn)，近年來(lái)不斷推行減少不必要的銳器使用，改善工作條件，推廣安全器具，加強(qiáng)行為控制及個(gè)人防護(hù)用品的使用等標(biāo)準(zhǔn)措施的落實(shí)，銳器傷發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，但也不能排除漏報(bào)的可能。暴露后立即局部規(guī)范處理、上報(bào)的比例由2014年91.9%提高到2015年100.0%。取得成效主要是因?yàn)獒t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，不斷優(yōu)化職業(yè)暴露上報(bào)管理系統(tǒng)，暢通有效、便捷的上報(bào)途徑，使員工一旦發(fā)生暴露能及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理；建立自愿及非懲罰性上報(bào)制度，打消員工顧慮，積極上報(bào)；強(qiáng)化職業(yè)暴露防范培訓(xùn)等系列預(yù)防措施落實(shí)有關(guān)。

表1 感染性職業(yè)暴露構(gòu)成和發(fā)生率

表2 313例員工職業(yè)暴露源與乙肝疫苗接種年限構(gòu)成比（%）

3.2.2 暴露者進(jìn)行相關(guān)血源性病原體的檢驗(yàn)及疫苗接種是盡早預(yù)防和治療的依據(jù) 醫(yī)院感染管理辦公室接到上報(bào)后，組織職業(yè)暴露評(píng)估小組成員，到現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)暴露者和暴露源的病種進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。確定血清學(xué)、病毒學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目與檢測(cè)時(shí)間和是否需要預(yù)防性用藥以及選擇用藥方案，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成預(yù)防性藥物治療等。表3顯示，2014年暴露后的基線、1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后血液檢驗(yàn)分別僅為91.9%、39.1%、33.5%、32.9%，監(jiān)測(cè)情況不容樂(lè)觀。2015年血液檢驗(yàn)比例明顯提高，分別為100.0%、98.7%、98.7%、98.7%。這與積極開(kāi)展職業(yè)暴露相關(guān)健康教育培訓(xùn)同時(shí)，暴露者免費(fèi)血液檢測(cè)及治療等措施有關(guān)。

從表2不難看出，乙肝為主要暴露源，占41.2%，暴露源不明確的占47.9%。發(fā)生暴露后，除應(yīng)急處理、進(jìn)行相關(guān)血液檢測(cè)外，預(yù)防注射也是非常重要的，尤其是對(duì)未接種疫苗或已接種但未知抗體反應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員，暴露于HBSAg陽(yáng)性或未經(jīng)檢查的源患者后，需盡快接種乙肝疫苗、HBIG或兩者同時(shí)接種。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，仍有149名員工未接種過(guò)乙型肝炎疫苗或接種時(shí)間大于10年，追蹤的暴露者雖然未發(fā)現(xiàn)血源性相關(guān)疾病，但僅21例職業(yè)暴露進(jìn)行了乙肝疫苗接種，接種率偏低，主動(dòng)免疫的意識(shí)不強(qiáng)。因此，乙肝肝炎疫苗接種的覆蓋面有待擴(kuò)大，需進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)。

3.2.3 暴露后的追蹤隨訪 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2015年暴露后6個(gè)月追蹤隨訪人次140例（92.1%），明顯高于2014年的49例（30.4%）；其失訪率明顯降低，且分布人群集中到進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員。分析原因，主要是在本院工作學(xué)習(xí)結(jié)束聯(lián)系中斷有關(guān)。提示我們下一步應(yīng)建立起對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生和進(jìn)修人員發(fā)生暴露后的管理制度和流程，加強(qiáng)管理[6-7]。

綜上所述，員工在從業(yè)過(guò)程中發(fā)生感染性職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，提高防范意識(shí)，減少銳器使用，規(guī)范操作流程，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，是減少職業(yè)暴露發(fā)生的關(guān)鍵；但暴露后緊急局部處理、報(bào)告、對(duì)暴露級(jí)別與暴露源嚴(yán)重程度的評(píng)估、暴露后的預(yù)防用藥等預(yù)防管理措施是減少或杜絕員工暴露后感染的有效保障；暴露后的檢驗(yàn)和追蹤，能及早發(fā)現(xiàn)暴露后的感染并給予及早治療[8-11]。

表3 干預(yù)前后職業(yè)暴露后處理措施落實(shí)率（%）

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部． 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則 [S]． http://www．nhfpc．gov．cn/mohbgt/pw10405/200804/18623．shtml，2004．6．7．

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部． 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則 [S]． http://www．nhfpc．gov．cn/zwgkzt/pyl/200909/42930．shtml,2009．9．23．

[3] 朱萍兒，黃曉明，蔣桂娟，等． 95名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：397-399．

[4] 陳紅巖，唐玉分． 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露分析與預(yù)防[J]． 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（24）：3974-3976．

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Effect Analysis of Preventive Measures for Medical Staff After Infection Exposure

WU Yan GUO Jinfeng MA Ling XUE Qianqian LI Ning YUE Xia Quality and Safety Controlling Office, The Affiliated Hospital of Ji’ning Medical University, Ji’ning Shandong 272029, China

ObjectiveTo monitor the implementation of preventive measures for employees after occupational exposure, to improve their awareness of the prevention and control measures, and to reduce the incidence of occupational infection.MethodsThe infectious occupational exposure data from January 2014 to December 2015 was collected according to the hospital abnormal event reporting system.ResultsThe number of occupational exposure per 100 beds was 5.2 in 2014 and 4.9 in 2015, which mean the number of occupational exposure decreased. Hepatitis B virus was the main source of occupational exposure, most of the exposures were happened in women(81.8%)、nurses (52.4%) and who worked less than 5 years(60.1%),occupational exposure occurred mainly in the ward and operating room. The rates of reporting and partial treatment after occupational exposure, as well as, taking test of blood-transmitted diseases and follow-up at baseline,one month, three months, six months and one year were significantly improved. The number of lost to follow-up was decreased, and mainly in interns and advanced study medical stuff.ConclusionTaking correct inspection and preventive measures after occupational exposure could reduce occupational infection.

medical stuff; infectious occupational exposure; current situation; occupational infection

R197

A

1674-9316（2017）25-0010-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．005

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2016WS0171）

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室，山東 濟(jì)寧272029

吳燕