梅雅婷,吳大保，申震，周穎，彭程

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

·臨床研究·

腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂106例

梅雅婷,吳大保，申震，周穎，彭程

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

目的探討腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂的療效。方法選取因POP-Q分度Ⅱ～Ⅳ度盆腔臟器脫垂行腹腔鏡下保留子宮的前路盆腔臟器脫垂懸吊術(shù)治療患者共106例。記錄患者POP-Q分度、年齡、經(jīng)陰道分娩次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、保留導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪情況。結(jié)果106例患者中12例(11.32%)Ⅱ度，85例(80.20%)Ⅲ度，9例(8.50%)Ⅳ度；年齡38～82歲，平均(65.4±8.5)歲；手術(shù)時(shí)間34～165 min，(94.34±27.95)min;術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值-9～28 g/L,平均(6.99±7.93)g/L；術(shù)后住院天數(shù)2～12 d,平均(4.42±2.29)d;保留導(dǎo)尿時(shí)間3 d，主客觀治愈率均為100%。結(jié)論腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂效果好且創(chuàng)傷小，安全性高。

婦科外科手術(shù)；盆腔器官脫垂；腹腔鏡檢查

成年女性一生中發(fā)生盆腔臟器脫垂的概率為11%，其中約有1/3患者選擇手術(shù)治療[1]。而15～64歲的經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率更是超過(guò)50%[2]。治療盆腔臟器的術(shù)式也多種多樣。對(duì)于大多數(shù)年輕患者來(lái)說(shuō)，很大程度上難以接受切除子宮來(lái)治療子宮脫垂，希望盡可能保存子宮并且最大程度地保護(hù)性生活。我院對(duì)于子宮脫垂患者在排除宮頸器質(zhì)性病變的情況下采用了腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂，該手術(shù)方式簡(jiǎn)單易行，取得了很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般情況 回顧性分析了安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2009年1月至2016年9月期間所有行腹腔鏡下保留子宮前路盆腔臟器脫垂懸吊術(shù)106例患者資料。年齡38～82歲，平均(65.4±8.5)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者盆腔臟器脫垂采用美國(guó)Bump等[3]1966年提出的盆腔器官定量分期法(POP-Q)。POP-Q分度Ⅱ度及以上，作為本次研究的入選標(biāo)準(zhǔn)。本研究106例術(shù)前病例中,12例(11.32%)Ⅱ度，85例(80.20%)Ⅲ度，9例(8.50%)Ⅳ度，合并前壁膨出64例(60.38%)，后壁膨出5例(4.72%)，前后壁膨出的9例(8.50%)。

1.3 手術(shù)材料 意大利赫美(Herniamesh)聚丙烯補(bǔ)片1張，術(shù)前需裁剪一根長(zhǎng)18～20 cm寬3 cm大孔補(bǔ)片、不可吸收線Monosof Monoflament Nylon 2-0 3Metrk 60 mm、ETHICON ETHIBOND EXCEL 1(4.0metrc)30〞(75 cm)。

1.4 觀察項(xiàng)目 記錄患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的時(shí)間、術(shù)后隨訪觀察術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.5 手術(shù)方法 麻醉后取截石位于臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿再次消毒陰道，再次評(píng)估盆腔臟器脫垂的程度，置入簡(jiǎn)易舉宮器。消毒皮膚取臍孔下緣1 cm處切開(kāi)皮膚，置氣腹針，氣腹形成順利后Trocar穿刺后置入鏡體。取左右髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm處取0.5 cm大小切口，左右對(duì)稱(chēng)置入Trocar及各器械。單極凝切膀胱子宮反折，下推膀胱暴露子宮頸峽部，用意大利赫美(Herniamesh)公司補(bǔ)片一張，術(shù)前需裁剪一根長(zhǎng)20 cm寬3 cm大孔補(bǔ)片中間鋪平于宮頸峽部前方，用不可吸收線ETHIBOND EXCEL COVIDIEN MONOSOF Monofilment Nylon2-0固定補(bǔ)片，勿穿透宮頸管。在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下自穿刺孔將分離鉗自腹膜外向膀胱宮頸間隙穿出(謹(jǐn)防損傷膀胱)，提起兩側(cè)游離補(bǔ)片，沿腹膜外潛行至腹壁穿刺孔并拉出。用1-0的微喬線將打開(kāi)的膀胱反折縫合。然后調(diào)整補(bǔ)片長(zhǎng)度，使宮頸最低點(diǎn)位于坐骨棘上方2 cm處，用荷包縫合線在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下，遠(yuǎn)離穿刺口2 cm處全層穿透腹壁，將縫針自同側(cè)Trocar內(nèi)一同帶出腹壁外，使吊帶固定在腹壁，同法處理對(duì)側(cè)，每側(cè)縫合2針。若有婦科良性病變，如子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤可一并切除。會(huì)陰體融合：處女膜裂痕處提起剪去少量瘢痕組織，7號(hào)絲線水平褥式縫合肛提肌2針，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道黏膜，皮膚切緣1號(hào)絲線間斷縫合，使會(huì)陰體抬高?？p合后陰道可容兩指松。

1.6 隨訪情況 對(duì)106例患者隨訪時(shí)間定于術(shù)后1、3、6、12、18、24個(gè)月。全部患者完成至少3個(gè)月的隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括：生活質(zhì)量，盆底功能障礙問(wèn)卷調(diào)查[PFDI-20、PFIQ-7][4]，和性功能問(wèn)卷(盆腔器官脫垂和尿失禁性問(wèn)卷[PISQ-12])[5]。觀測(cè)術(shù)后排尿困難、尿失禁等情況，記錄POP-Q分期情況。

1.7 治愈標(biāo)準(zhǔn) 主觀治愈的標(biāo)準(zhǔn)為以復(fù)查時(shí)無(wú)陰道塊狀物脫出；客觀治愈的標(biāo)準(zhǔn)為以屏氣時(shí)POP-Q最低點(diǎn)來(lái)判斷。手術(shù)成功與否在于術(shù)后POP-Q分度是否達(dá)到0度或Ⅰ度(客觀治愈：以POP-Q各點(diǎn)≤Ⅰ期，C點(diǎn)≤-5，無(wú)需再次手術(shù))[6]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 全部106例患者手術(shù)順利，腹腔鏡下保留子宮的盆腔臟器懸吊術(shù)手術(shù)時(shí)間34～165 min，(94.34±27.95)min;術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值-9～28 g/L,平均(6.99±7.93)g/L；術(shù)后住院天數(shù)2～12 d,平均(4.42±2.29)d;保留導(dǎo)尿時(shí)間3 d。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 全組106例患者未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的輸尿管損傷，無(wú)髂血管及腹壁血管的損傷；無(wú)靜脈血栓形成，死亡等。

2.3 術(shù)后恢復(fù) 術(shù)后患者均訴有不同程度的腹壁懸吊的牽拉痛，但無(wú)需藥物止痛，3 d后尿管順利拔出，自覺(jué)排尿順利，尿色清，未出現(xiàn)輸尿管損傷。有1例患者拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，1周后排尿困難癥狀自行消失。全組106例患者術(shù)后呼吸、血壓脈搏均屬于正常范圍。術(shù)后48 h內(nèi)停用抗生素。

2.4 隨訪結(jié)果 106例患者在隨訪期間主客觀治愈率均為100%，手術(shù)成功率為100%。術(shù)后1例發(fā)生排尿困難，門(mén)診隨訪1周后自覺(jué)排尿困難感覺(jué)消失，其余患者均自訴陰道脫垂腫物消失，術(shù)后無(wú)尿失禁患者。106例患者手術(shù)前后生命質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。

3 討論

治療子宮脫垂的術(shù)式多種多樣，子宮切除是治療子宮脫垂的一種方法，但子宮切除后又會(huì)帶來(lái)一系列的其他問(wèn)題，如陰道穹窿膨出，F(xiàn)lynn等[7]的資料顯示陰道穹窿膨出發(fā)生率2%～45%，多發(fā)生在術(shù)后2～13年；還有一部分年輕人群，從心理上不能接受子宮切除，此術(shù)式對(duì)她們來(lái)說(shuō)造成的心理陰影較大，難以接受。盆腔臟器懸吊術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式包括曼氏手術(shù)、陰道封閉術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)、腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術(shù)。(1)曼氏手術(shù)[8]：操作簡(jiǎn)單、出血少，但需切除部分宮頸，宮骶韌帶及子宮主韌帶復(fù)合體變短，使得第一水平的支持，適合年齡較輕、宮頸延長(zhǎng)的子宮脫垂患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%。(2)陰道封閉術(shù)：要嚴(yán)格掌控患者的年齡、自己及配偶沒(méi)有性生活的要求時(shí)可考慮此種手術(shù)方式，一般適用于老年患者[9]。(3)經(jīng)陰道子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：該術(shù)式首先就要切除子宮，對(duì)有意愿保留生育功能、未絕經(jīng)的年輕患者及部分傳統(tǒng)觀念很強(qiáng)的老年患者來(lái)說(shuō)難以接受；該術(shù)式局限性較強(qiáng)，適用于年齡較大、無(wú)生育要求的患者。然而子宮切除后，盆底結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，使得支持功能受損，出現(xiàn)張力性尿失禁及盆底功能障礙性疾病，影響患者的身心健康[10]。(4)腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術(shù)：對(duì)術(shù)者操作能力要求較高，因?yàn)樵诜蛛x暴露骶骨韌帶的過(guò)程中易損傷骶前靜脈叢、輸尿管其損傷率達(dá)4.6%[11]、直腸，骶前靜脈叢一旦撕裂出血，止血十分困難，該手術(shù)的成功與否與術(shù)中是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)[12]。

盆底缺陷的修復(fù)、功能的恢復(fù)、支持結(jié)構(gòu)的重建是目前治療盆底臟器脫垂的新觀念[13]。本術(shù)式中使用的網(wǎng)片將子宮懸吊于前腹壁，使脫垂的子宮得到支持，由如增加了一對(duì)“人造”韌帶；同時(shí)為解決前路懸吊后，因陰道后壁壓力增大，而發(fā)生膨出的問(wèn)題，本組采用了會(huì)陰融合術(shù)一方面解決了脫垂患者陰道裂口過(guò)大，另一方面增加了肛提肌的拉力，相當(dāng)于在第三水平加固了盆腔。本術(shù)式的設(shè)計(jì)符合盆腔器官脫垂修復(fù)手術(shù)的整體理論達(dá)到了解剖和功能的雙重復(fù)位。本術(shù)式相對(duì)于prolift術(shù)式來(lái)說(shuō)不僅可保持陰道長(zhǎng)度與彈性， 恢復(fù)盆底支持力， 改善患者尿道、 膀胱、 直腸與陰道功能，還可以避免組織切除不適宜[14]；降低prolift術(shù)后網(wǎng)片侵蝕發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)成功的關(guān)鍵4步：(1)在腹腔鏡下準(zhǔn)確找到子宮膀胱反折,單極凝切并打開(kāi)子宮膀胱間隙，此間隙能否準(zhǔn)確找到關(guān)系到術(shù)中出血量的多少，若能準(zhǔn)確找到間隙，在分離的過(guò)程中幾乎不會(huì)出血。(2)下推膀胱后暴露子宮頸峽部的前方，將補(bǔ)片的正中間平鋪于此，用不可吸收線固定，勿穿透宮頸管，此步對(duì)腹腔鏡下縫合技術(shù)及打結(jié)技術(shù)要求較高，必須選用不可吸收線，打5～6個(gè)結(jié)防止滑脫，因?yàn)樵撎帪閼业跣g(shù)的最為重要的一個(gè)支點(diǎn)。(3)固定于腹壁兩側(cè)的補(bǔ)片須從腹壁內(nèi)側(cè)通過(guò)，固定于前腹壁肌肉筋膜層，勿露出皮膚。使得補(bǔ)片不會(huì)暴露于腹腔從而避免與任何器官出現(xiàn)摩擦導(dǎo)致內(nèi)出血、腹痛不適及出現(xiàn)補(bǔ)片腐蝕的現(xiàn)象。(4)在腹腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)腹膜外將網(wǎng)袋牽引至腹壁易損傷血管及膀胱，此步驟關(guān)鍵在于腹壁上打隧道固定補(bǔ)片時(shí)避免傷及腹壁動(dòng)靜脈造成血腫。腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，適用于任何年齡，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)明顯并發(fā)癥的特點(diǎn)。手術(shù)初期并發(fā)癥就是雙側(cè)腹壁懸吊部位的牽拉痛，不過(guò)此項(xiàng)并發(fā)癥多可自行緩解消失。遠(yuǎn)期可能會(huì)發(fā)生一個(gè)網(wǎng)片的腐蝕及由此而引發(fā)的感染、腹痛等[16-17]。但此種情況在本次研究的106例患者中沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)。106例患者手術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月后生命質(zhì)量評(píng)分，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)有利于提高生命質(zhì)量，遠(yuǎn)期恢復(fù)好。

表1 106例患者手術(shù)前后生命質(zhì)量評(píng)分分)

注：t1值、P1值為術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較結(jié)果；t2值、P2值為術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較結(jié)果；t3值、P3值為術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較結(jié)果

綜上所述，腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊治療盆腔臟器脫垂，操作較為簡(jiǎn)便，療效確切、安全微創(chuàng)，能明顯改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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Clinicalanalysisof106patientswithpelvicorganprolapsetreatedbyanterioruterinesuspensionunderthelaparoscope

MeiYating,WuDabao,ShenZhen,ZhouYing，PengCheng

(DepartmentofObstetricsandGynecology，AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

WuDabao，Email：wudabao5907@126.com

ObjectiveTo explore the efficacy of laparoscopic anterior uterine suspension in the treatment of patients with pelvic organ prolapse.MethodsA total of 106 with POP-Q degree Ⅱ-Ⅳ degree pelvic organ prolapse e were treated by anterior pelvic organ prolapse suspension.The POP-Q graduation,age,vaginal deliveries,operative time,volume,postoperative hospitalization time,retention time of catheterization,postoperative complications,postoperative follow-up were recorded.ResultsTwelve cases of Ⅱ(11.32%),85 cases of Ⅲ(80.20%),9 cases (8.50 %) Ⅳ cases in 106 cases,aged from 38 to 82,average 65.4 years old,operation time from 34 to 165 min,average 94.34 minutes,preoperative and postoperative hemoglobin difference from -9 to 28 g/L,average 6.991 g/L,postoperative hospital stay from 2 to 12 days,average 4.421 days,retention time of catheterization was 3days,there were no intraoperative complications,subjective and objective cure rate was 100%.Conclusionlaparoscopic anterior uterine suspension with preservation of the uterus is a safety,effective and minimally invasive method for the treatment of pelvic organ prolapse.

Gynecologic Surgical Procedures；Pelvic Organ Prolapse；Laparoscopy

安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(1501041141)

梅雅婷,碩士在讀，Email:myt921212@163.com

吳大保，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email:wudabao5907@126.com

R711.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.029

2017-05-15)